FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : 24 / 02 / 2021 REG :

- Tingkat : 1 2 Program : Teknik Komputer d
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : Adi Yudiansyah
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. NISN : 0 0 3 8 3 9 6 4 3 1 NIS : 1 1 8 0
e. NOMOR SERI IJAZAH :
e. NOMOR SERI SKHUN :
f. No. Ujian Nasional : 2
g. No.Induk Kependudukan(NIK : 3210191001030101
NPSN Sekolah Asal :
Nama Sekolah Asal :
h. Tempat, Tgl Lahir : Majalengka
i. Agama : Islam
j. Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
g. Alamat Tempat Tinggal : Kondangjaya
- Dusun : Kondangjaya
- Kelurahan / Desa : Palasah
- Kecamatan : Kec. Palasah
- Kabupaten / Kota : Kab. Majalengka
- Propinsi : Prov. Jawa Barat
I. Alat Transportasi ke Sekolah : Jalan kaki
m. Jenis Tinggal : Bersama orang tua
n. No Telepon Rumah : No. Hp : 083150689118
o. Email Pribadi : adiyudiansyah10@gmail.com
p. No. KKS : GWVE4C
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Ya No. KPS PFTOAH
- Usulan dari sekolah Layak P : Ya Alasan LayakPemegang PKH/KPS/KKS
- Penerima KIP : Tidak No. KIP
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir : 8766/2003
- Lintang : -6.225464900000
- Bujur : 106.802057500000
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : Nono Sumarno
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Pendidikan : SMA / sederajat
- Penghasilan Bulanan : Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu : Ijah
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Pendidikan : SD / sederajat
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
t. Nama Wali :
- Pekerjaan : -
- Pendidikan : -
- Penghasilan : -
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : 1 7 0 cm v. Berat Badan 7 0
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2 2) lebih dari 1km,sebutkan :

x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekola : 0 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan :

y. Jumlah Saudara Kandung : 2

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
 F-PD
REG : 1 6 / 0 7 / 2 0 1 8

SI)

6 5 1 5
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
, 1 0 / 0 1 / 2 0 0 3

RT 3 RW 1
Kode Pos 45475

83150689118

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
S *) PIP : Program Indonesia Pintar
*) KIP : Kartu Indonesia Pintar

)
Tahun Lahir 1 9 6 5
 Tahun Lahir 1 9 7 2

Tahun Lahir 0

kg
3 km
enit,sebutkan : 2 0 Menit

Penyelenggaraan

Tahun Mulai Tahun Selesai

………………………., ………………………………………………………………
Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang