Format PE DBD
Format PE DBD
IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : th L/P :
3. Pekerjaan/Sekolah :
4. AlamatPekerjaan/Sekolah :
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/Gejala utama yang muncul :
2. Kapan muli muncul (tgl/jam)
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan :
a. .....................
b. .....................
c. .....................
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah di diagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)
a. Ya b. Tidak
SPESIMEN DIPERIKSA
No. Jenis Sampel diperiksa Hasil Labor Keterangan
1
2
3
4
PEMERIKSA JENITK
Hasil Pemeriksaan
No. Tempat Pemeriksa Jentik Keterangan
Dalam Rumah / Luar Rumah
1
2
3
4
5
6
PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
a. Perawatan yang diberikan :
1. .....................................
2. .....................................
3. .....................................
4. .....................................
Sirukam, .....................................
Petugas PE