Anamnesis Kardiorespirasi

selamat pagi ibu/bapak, saya dr. wik wik, dokter yang jaga saat ini, sebelumnya dengan bapak/ siapa ?

baik bpk/ibu ……., nanti selanjutnya saya akan meminta beberapa identitas bpk/ibu untuk rekam medis,
apakah di ijinkan ?

boleh saya tau nama lengkapnya pak …

pak/ibu sekarang usianya brrapa …

pak/ibu sudah bekerja atau belum….

Mas/mba sekarang rumahnya dimana nii….

Ada nomor yang bisa saya hubungi….

Baik mas/mba terimakasih nih sebelumnya, gimana mas ada keluhan apa yang bisa saya bantu mas…

I. IDENTITAS PASIEN
Tanggal :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Status keluarga :

Alamat :

Suku bangsa :

Agama :

Pekerjaan :

Orang yang dapat dihubungi :

No. Catatan Medik :

II. ANAMNESA (Subjective)

1. Keluhan utama :
Keluhan apa yang dirasakan bapak/ibu sehingga sampai berkonsultasi kesini??
Keluhan tambahan :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi : rasa nyerinya di daerah mana ya pa?

Kualitas : Rasanya nyerinya seperti apa ya pa?

Kuantitas / keparahan : nyeri nya itu jika pake skala dari skala 0 sampai 10 itu nyerinya d angka brpa pa?

Waktu :

- Onset : Sudah berapa lama bapa merasakan sakitnya?

- Durasi : sejak kapan mulai terasa nyerinya?
- Frekuensi : seberapa sering terjadinya?
Situasi / kondisi saat terjadi :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :
5. Riwayat Pribadi dan Sosial :
6. Tinjauan Sistem Tubuh :