SKRINING KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA & PRANIKAH

Lembar skrining ini digunakan untuk menggali permasalahan kesehatan reproduksi pada remaja dan pranikah.
Sasaran Remaja : Remaja usia 15--< 17 tahun
Sasaran Pra Nikah : Remaja usia 17-21 tahun yang belum menikah atau calon pengantin yang
sudah mendaftar menikah
Petunjuk Pengerjaan
1. Pengisian Data Umum: Isikan data umum sasaran skrining sesuai urutan
2. Pengisian Skrining Kesehatan Reproduksi: Berikan tanda centang sesuai hasil pengkajian yang dilakukan
(ya, tidak, atau pernah). Anda dapat menuliskan hasil pengkajian tambahan di kolom keterangan. Ingat
untuk membaca terlebih dahulu pernyataan pada kolom pengkajian sebelum mengkaji kepada sasaran.

DATA UMUM
Nama
Umur …………………………………………. Tahun
Pendidikan (saat ini/ terakhir) 1. Tidak/belum sekolah 4. Tamat SLTP
2. Tidak tamat SD 5. Tamat SLTA
3. Tamat SD 6. Tamat Perguruan Tinggi
Pekerjaan (jika sudah bekerja) 1. Tidak bekerja 4. Wiraswasta
2. PNS/ABRI 5. Buruh/Petani/Nelayan
3. Pegawai Swasta 6. Lainnya
Usia awal mengakses/ terpapar informasi terkait
seksualitas …………………………………………. Tahun
Sumber informasi kesehatan reproduksi dan 1. Mengakses internet
kesehatan pra nikah (pilihan bisa lebih dari satu 2. Tenaga Kesehatan
3. Keluarga /teman
dengan cara melingkari) 4. Tidak pernah

SKRINING KESEHATAN REPRODUKSI

Ya Pernah
No Indikator Pengkajian Tidak Keterangan
(saat ini) (riwayat)
1 Kesehatan TB ≤ 145 cm
Umum Tanda-tanda anemia
Indek Massa Tubuh ≤18 atau >25 Diukur
Tanda Hipertensi Harus
(TD diatas 140/80 mmHg) diperiksa
*untuk remaja minimal 18 tahun
2 Perilaku Pernah berhubungan seksual Umur:
Berisiko Pernah melakukan perilaku seksual
kearah penetrasi seksual (deep kiss,
petting)
Pernah melakukan hubungan
seksual dengan lebih 1 orang
Menggunakan jarum suntik secara
bergantian
Pernah melakukan tindakan aborsi
3 Penyakit Sering mengalami keluhan Kapan
Menular keputihan yang tidak normal, berbau, keputihan
Seksual dan gatal, disertai dengan nyeri perut
dan ISK bagian bawah
Pernah/ sedang mengalami
permasalahan perkemihan (nyeri
saat kencing, kencing tidak tuntas,
tidak bisa menahan kencing)
 Ya Pernah
No Indikator Pengkajian Tidak Keterangan
(saat ini) (riwayat)
4 Kesehatan Merasa Insecure
Mental (Insecure dalam citra tubuh,
gangguan kecemasan sosial)
Mendapatkan bullying (fisik,
psikologis, verbal)
5 Gaya Hidup Kebiasaan merokok
Aktifitas fisik olahraga minimal 1 mgg
3 kali
6 Penyalahgu Pernah berkendara baik sendiri
naan Obat maupun dengan orang lain dalam
kondisi mabuk atau setelah
menggunakan obat-obatan?
Apakah merasa relaks ketika
mengkonsumsi alkohol ataupun obat
penenang yang lain?
Pernah mengkonsumsi alkohol/ obat
penenang?
Adakah teman dekat yang
mengkonsumsi alkohol dan obat-
obatan terlarang?
Adalah dalam keluarga mempunyai
masalah dengan alkohol dan obat-
obatan?
7 Kekerasan Apakah pernah/saat ini sedang
Dalam menjalin hubungan relationship
Pacaran dengan teman (pacaran)
Pernah mendapatkan kekerasan
verbal dengan pasangan (ucapan
yang membuat tidak nyaman)
Pernah mendapatkan kekerasan
fisik dari pasangan (misalnya
ditendang, ditampar)
Skrining dilanjutkan pada nomor 8 dan selanjutnya jika usianya > 17 tahun
8 Riwayat Menderita caries dentis kronis
Kesehatan Sedang menderita TBC yang masih Jelaskan di
dalam pengobatan atau menjalani sini sedang
pengobatan yang tidak rutin atau tidak
rutin
Mengkonsumsi obat anti kejang (anti
konvulsan)
9 Paparan zat Kebiasaan konsumsi makanan
berbahaya sayuran mentah dan konsumsi
daging kurang matang
Paparan kotoran hewan peliharaan
(burung dan kucing)
Paparan asap rokok
Paparan polusi udara, asap pabrik,
atau pestisida
 Ya Pernah
No Indikator Pengkajian Tidak Keterangan
(saat ini) (riwayat)
Konsumsi protein dari ikan laut
dalam yang diduga mengandung
merkuri (makarel, todak, hiu)
Menggunakan bahan kosmetik yang
diduga mengandung merkuri, BHA,
hidroquin, retinoid
Makanan dan minuman
berpengawet/ siap saji/ junkfood,
tinggi gula
10 Riwayat Usia Menarche
Ginekologi
Siklus menstruasi pendek (< 25 hari)
Siklus menstruasi Panjang (> 35
hari)
Hipermenrrohe (perdarahan banyak
dalam masa menstruasi)
Dismenorhe berat
Sering mengalami keputihan
abnormal
Nyeri saat kencing
Gatal-gatal pada organ genetalia
11 Riwayat Riwayat abortus berulang pada
Kesehatan keluarga
Keluarga
Riwayat kelainan bawaan (down
syndrome, labio sciziz, kelainan
jantung bawaan)
Riwayat Hipertensi
Riiwayat Diabetus Melitus
Riwayat Epilepsi
Riwayat autoimun (Lupus)
Thalasemia

Malang, ……………………………
Sasaran Skrining

……………………………………………….
KESIMPULAN
Permasalahan
(mengacu kepada
data diatas yang
terjawab IYA)
Tindak Lanjut
(edukasi/
konseling yang
diberikan)