PM.PU 1.

LAPORAN PENDATAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

UPTD PUSKESMAS : ……………………………………

.
KECAMATAN : ……………………………………
.
BULAN : ……………………………………
.

JUMLAH PEMILIK/
JENIS
NO NAMA TPM ALAMAT PENJAMA PENANGGUNG KETERANGAN
TPM
H JAWAB

JUMLAH

……………………, ……………………20….
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ……………………. Petugas PL,

________________ ______________

PM.PU 1.b

LAPORAN PEMERIKSAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

UPTD PUSKESMAS : SELAJAMBE

KECAMATAN : SELAJAMBE
 BULAN : ……………………………………
.

PEMILIK/
JENIS
NO TANGGAL NAMA TPM ALAMAT NILAI PENANGGUNG KETERANGAN
TPM
JAWAB

JUMLA
H

JUMLAH : DI DAFTAR : ……..

DIPERIKSA : ……..
MEMENUHI SYARAT : ……..

……………………, ……………………20….
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Selajambe Petugas PL,

Elis listiani Meliawati, AMKL

AUDIT SANITASI PENGRAJIN MAKANAN

1. Nama Merk : ……………………………………………..
2. Jenis Pengrajin : ……………………………………………..
3. Nama Pengusaha / Penanggung Jawab : ……………………………………………..
4. Alamat : ……………………………………………..
5. Jumlah Karyawan : ……………………………………………..
6. Jumlah Penjamah : ……………………………………………..
7. Nomor Tanda Terdaftar : ……………………………………………..
8. Tanggal Audit : ……………………………………………..

Cara Pengisian :
a. Kolom 4 diisi dengan 1 (satu) berarti Ya, 0 (nol) berarti Tidak / Tidak ada
b. Skore (kolom 5) adalah hasil perkalian kolom 3 dan kolom 4 (Bobot x Nilai)
c. Batas Laik sanitasi pengrajin makanan = 70 %
VARIABEL BOBOT NILAI SKORE

A LOKASI DAN BANGUNAN

 1. Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2
2. Konstruksi bangunan layak pakai 2
3. Lantai rapat air, terpelihara dan baik 3
4. Dinding dan langit-langit tidak lembab/berjamur dan bersih 3
JUMLAH A 10
B FASILITAS SANITASI
1. Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 3
2. Ventilasi cukup 3
3. Air bersih dan cukup 5
4. Tempat sampah yang dilapisi kantong plastik dan tertutup 3
5. Saluran pembuangan air limbah mengalir 3
6. Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3
7. Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 3
8. Tempat dan proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen 5
dan desinfektan
JUMLAH B 28
C PENJAMAH
1. Sehat dan bersih 5
2. Kuku pendek dan bebas kutek 4
3. Memakai pakaian kerja dan tutup kepala 4
4. Mencuci tangan sebelum bekerja 4
5. Tidak menggunakan perhiasan pada waktu kerja 3
6. Berperilaku sehat 5
7. Memiliki sertifikat kursus hygiene sanitasi makanan 5
JUMLAH C 30
D PERALATAN
1. Aman, bersih dan kering 4
2. Tidak larut dalam makanan 3
3. Penyimpanan di tempat kering dan bebas pencemaran 3
JUMLAH D 10
E BAHAN, BAHAN TAMBAHAN MAKANAN & PENYAJIAN
1. Bahan mentah yang digunakan bermutu baik 5
2. Pewadahan makanan jadi bersih dan aman 3
3. Penggunaan bahan tambahan makanan 5
4. Makanan hasil olahan disimpan ditempat bersih dan aman 4
5. Waktu/batas penyimpanan makanan basah tanpa pengawet disimpan 5
dalam suhu 10° C tidak boleh > 6 jam
JUMLAH E 22
JUMLAH NILAI MAKSIMAL 100

Kesimpulan hasil audit : …………………………………………………..

…………………, ………………20….

Pengusaha/Penanggung Jawab Petugas PL,

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Selajambe
________________ ELIS LISTIANI MELIAWATI,
AMKL

H. NANA SUTRISNA, SKM,S.Kep

NIP.19671226 198803 1 003
AUDIT HYGIENE SANITASI WARUNG MAKAN / NASI
1. Nama Warung Makan / Nasi : ……………………………………………..
2. Nama Pengusaha / Penanggung Jawab : ……………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………..
4. Jumlah Karyawan : ……………………………………………..
5. Jumlah Penjamah : ……………………………………………..
6. Nomor Tanda Terdaftar : ……………………………………………..
7. Tanggal Audit : ……………………………………………..

Cara Pengisian :
a. Kolom 4 diisi dengan 1 (satu) berarti Ya, 0 (nol) berarti Tidak / Tidak ada
b. Skore (kolom 5) adalah hasil perkalian kolom 3 dan kolom 4 (Bobot x Nilai)
c. Batas nilai Laik Hygiene Sanitasi Warung Makan / Nasi = 70 %
.NO VARIABEL BOBOT NILAI SKORE
A LOKASI DAN BANGUNAN
1. Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2
 2. Konstruksi bangunan layak pakai 2
3. Lantai rapat air, terpelihara dan baik 3
4. Dinding dan langit-langit tidak lembab/berjamur dan bersih 3
JUMLAH 10
B FASILITAS SANITASI
1. Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2
2. Ventilasi cukup 2
3. Air bersih dan cukup 5
4. Tempat sampah yang dilapisi kantong plastik dan tertutup 3
5. Saluran pembuangan air limbah mengalir 3
6. Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3
7. Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2
8. Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen & desinfektan 4
9. Gedung/Ruangan/tempat penyimpanan bahan baku memadai 3
JUMLAH B 30
C PENJAMAH
1. Sehat dan bersih 5
2. Kuku pendek dan bebas kutek 4
3. Memakai pakaian kerja, celemek dan tutup kepala 4
4. Mencuci tangan sebelum bekerja 4
5. Tidak menggunakan perhiasan pada waktu kerja 3
6. Berperilaku sehat 4
7. Memiliki sertifikat kursus hygiene sanitasi makanan 5
JUMLAH C 24
D PERALATAN/PEWADAHAN
1. Aman, bersih dan kering 4
2. Tidak larut dalam makanan 3
3. Penyimpanan di tempat kering dan bebas pencemaran 3
JUMLAH D 10
E BAHAN, BAHAN TAMBAHAN MAKANAN & PENYAJIAN
1. Bahan mentah dan olahan yang digunakan bermutu baik 4
2. Bahan mentah langsung dimakan dicuci dengan air bersih yang mengalir 4
3. Makanan jadi hasil olahan kondisi fisik baik 4
4. Penyimpanan makanan jadi dengan cara tertutup 4
5. Suhu penyimpanan makanan hangat tidak kurang dari 60° C 3
6. Cara membawa dan menyajikan makanan menggunakan tutup 3
7. Penyajian makanan tidak boleh lebih dari 6 jam 4
JUMLAH E 26
JUMLAH NILAI MAKSIMAL 100

Kesimpulan hasil audit : …………………………………………………..

…………………, ………………20….

Pengusaha/Penanggung Jawab Petugas PL,

________________ ______________
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas …………………….

________________
FORMULIR RM. 2
PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN/TINGKAT MUTU
KESEHATAN (HYGIENE SANITASI) RUMAH MAKAN DAN RESTORAN

1. Nama Rumah Makan/Restoran : _____________________________________________________________________

2. Alamat : _____________________________________________________________________
3. Nama Pengusaha/Penanggung Jawab : ______________________________________________________________
4. Jumlah Karyawan : _______________________________________________________________Orang
5. Jumlah Penjamah Makanan : _______________________________________________________________ Orang
6. Nomor Izin Usaha : ______________________________________________________________
7. Nama Pemeriksa/NIP : ______________________________________________________________

Cara Penilaian :
Kolom 3, beri tanda lingkaran (O) pada salah satu nilai sesuai dengan petunjuk dan penilaian RM.
VARIABEL BOBOT NILAI SKORE
A. LOKASI DAN BANGUNAN
 1. Lokasi 2 4, 6, 10
2. Bangunan 2 2, 4, 6, 8, 10
3. Pembagian Ruang 1 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
4. Lantai 0.5 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
5. Dinding 0.5 0, 4, 6, 7, 10
6. Ventilasi 1 2, 3, 5, 7, 10
7. Pencahayaan/Penerangan 1 2, 3, 5, 7, 10
8. Atap 0.5 2, 3, 5, 7, 8, 10
9. Langit-langit 0.5 0, 2, 4, 6, 8, 10
10. Pintu 1 0, 3, 4, 6, 7, 10
B. PERSYARATAN FASILITAS SANITASI
11. Air Bersih 3 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
12. Pembuangan Air Limbah 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
13. Toilet 1 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
14. Tempat Sampah 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
15. Tempat Cuci Tangan 2 0, 2, 3, 5, 7, 8, 10
16. Tempat Mencuci Peralatan 1 0, 2, 4, 6, 8, 10
17. Tempat Mencuci Bahan Makanan 1 0, 2, 3, 5, 7, 8, 10
18. Locker Karyawan 1 0, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10
19. Peralatan Pencegah Masuknya Serangga & tikus 2 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
C. DAPUR RUANG MAKAN & GUDANG BAHAN MAKANAN
20. Dapur 7 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
21. Ruang Makan 5 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
22. Gudang Bahan Makanan 3 0, 2, 4, 6, 8, 10
D.BAHAN MAKANAN DAN MAKANAN JADI
23. Bahan Makanan 5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
24. Makanan Jadi 6 3, 4, 6, 7, 10
E. PENGOLAHAN MAKANAN
25. Proses Pengolahan 5 2, 3, 5, 7, 8, 10
F. TEMPAT PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN DAN
MAKANAN JADI
26. Penyimpanan Bahan Makanan 4 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
27. Penyimpanan Makanan Jadi 5 4, 6, 10
G.PENYAJIAN MAKANAN
28. Cara Penyajian 5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
H.PERALATAN
29. Ketentuan Peralatan 15 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
I. TENAGA KERJA
30. Pengetahuan/Sertifikat Penyehatan Makanan 4 0, 2, 4, 6, 8, 10
31. Pakaian Kerja 2 0, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
32. Sertifikat Kesehatan 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
33. Personal Hygiene 7 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
JUMLAH

Kesimpulan hasil audit : …………………………………………………..

…………………, ………………
20….
Pengusaha/Penanggung Jawab
Petugas PL,

________________
______________

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas …………………….

________________

UJI LAIK HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM

I. PROFIL DEPOT AIR MINUM

1. Nama Depot : ……………………………………………………………………
2. Nama Pemilik : ……………………………………………………………………
3. Alamat Depot : ……………………………………………………………………
4. Perizinan : ……………………………………………………………………
5. Penanggung Jawab Proses : ……………………………………………………………………
6. Jumlah Karyawan : ……………………………………………………………………
7. Sumber Air Baku : ……………………………………………………………………
a) Izin : ……………………………………………………………………
b). Lokasi : ……………………………………………………………………
8. Jumlah Unit Produksi : ……………………………………………………………………
9. Kapasitas Produksi : ……………………………………………………………………
10. Spesifikasi Peralatan / Diagram Alir : ……………………………………………………………………
 11. Peta Pemasaran / Distribusi : ……………………………………………………………………

II. KRITERIA PENILAIAN

NO ASPEK PENILAIAN PARAMETER BOBOT NILAI SKORE
Jarak sumber pencemar 5
1. Lokasi Kegiatan 6
Pekarangan 5
2. Bangunan Sesuai dengan standar bangunan 8 10
3. Air baku Sumber 10 10
Bahan 5
4. Tandon air baku 10
Waktu penyimpanan 5
Sertifikat alat produksi 2
5. Alat Produksi Filter 10 2
Tandon air hasil filtrasi 1
Mikro filter 1
Desinfeksi 2
Kran penghubung 1
Pompa dan pipa penyalur 1
Pencucian gallon 4
6. Proses pengemasan Pengisian gallon 10 4
Labeling 2
Tempat penyimpanan 2
Tempat cuci tangan 3
7. Sarana pelengkap 8
Tempat sampah 2
Dispenser 3
Standar Operasional Prosedur 2
Dokumen produksi 1
Dokumen organisasi manajemen 2
8. Manajemen Mutu 10
Pengujian laboratorium air baku 2
Pengujian laboratorium air minum 2
Dokumen pelanggan 1
Frekuensi pengujian air baku 3
9. Pengendalian mutu Frekuensi pengujian air produksi 10 3
Parameter pengujian laboratorium 4
Ruang unit produksi 2
Ruang penyimpanan 2
10. Pengawasan kebersihan Ruang tunggu 8 2
Tandon air baku 2
Pengelolaan sampah dan limbah 2
PHBS 4
11. Karyawan 10
Kesehatan 3
Pengetahuan hygiene sanitasi 3
JUMLAH 100
Keterangan :
 Nilai diberikan apabila sesuai dengan parameter yang memenuhi syarat
 Skore adalah bobot x nilai
 Batas nilai laik hygiene sanitasi DAM minimal 70 % termasuk hasil lab. memenuhi syarat

…………………, ………………
20….
Pengusaha/Penanggung Jawab
Petugas Kesling,
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas …………………….
________________
______________

________________
FORMULIR PEMERIKSAAN HYGIENE SANITASI WARUNG KOPI

PROPINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Kuningan PEMERIKSAAAN :
:
UPTD PUSKESMAS …………………………… KE I / II*

NAMA PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB :

……………………………
JUMLAH KARYAWAN : ……………………Orang
ALAMAT :
 ……………………………

HASIL PEMERIKSAAN
NO OBYEK YANG DIPERIKSA KETERANGAN
KE I KE II
I LETAK
1. Memenuhi persyaratan
II BAGIAN LUAR
1. Halaman/Pekarangan
2. Pembuangan air kotor
3. Pembuangan sampah
III BAGIAN DALAM
1. Pembagian ruangan
2. Lantai
3. Dinding
4. Atap
5. Penerangan/pencahayaan
6. Ventilasi
7. Tempat Penyajian
8. Fasilitas meja/kursi
9. Fasilitas pencucian peralatan
10. Fasilitas tempat abu rokok, sampah, cuci
tangan
11. Bak tempat pengering
IV KARYAWAN
1. Kebersihan badan dan pakaian
2. Kesehatan badan
V LAIN-LAIN
1. Alat Pemadam kebakaran
2. …………………………**
- : ……. (…….%) - : ……. (…….%)
JUMLAH
+ : ……. (…….%) + : ……. (…….%)

Penjelasan :
1. Hasil pemeriksaan diisi dengan tanda – (negatif) atau + (positif)
2. – (negatif) berarti memenuhi syarat/tidak ada masalah, baik kebersihannya maupun persyaratan sanitasi/hygiene lainnya (code)
3. + (positif) tidak berarti memenuhi syarat/ada masalah, baik kebersihannya maupun persyaratan sanitasi/hygiene lainnya (code)
4. Tanda * coret salah satu sehingga menunjukan pemeriksaan kesekiankalinya
5. Tanda ** diisi dengan item-item/objek khusus sesuai dengan jenisnya.

…………………, ………………
20….
Pengusaha/Penanggung Jawab
Petugas PL,

________________
Mengetahui : ______________
Kepala UPTD Puskesmas …………………….

________________

FORMULIR PEMERIKSAAN HYGIENE DAN SANITASI

PEDAGANG MAKANAN - MINUMAN KAKI LIMA

PROPINSI : Jawa Barat

KABUPATEN : Kuningan
:
UPTD PUSKESMAS ……………………………
 NAMA PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB :
……………………………
JENIS USAHA :
……………………………
IZIN PENDAFTARAN :
……………………………
JUMLAH KARYAWAN : ……………………Orang
ALAMAT :
……………………………

HASIL PEMERIKSAAN
NO OBYEK YANG DIPERIKSA KETERANGAN
KE I KE II
1. Letak
2. Tempat pengolahan, penjualan, penyajian
3. Penyediaan air
4. Penyajian makanan
5. Tempat sampah
6. Buangan air bekas
7. Wadah dan alat-alat
8. Kebersihan peralatan
9. Kesehatan/kebersihan penjual
JUMLAH - : ……. (…….%) - : ……. (…….%)
+ : ……. (…….%) + : ……. (…….%)

Penjelasan :
1. Hasil pemeriksaan diisi dengan tanda – (negatif) atau + (positif)
2. – (negatif) berarti memenuhi syarat/tidak ada masalah, baik kebersihannya maupun persyaratan sanitasi/hygiene lainnya (code)
3. + (positif) tidak berarti memenuhi syarat/ada masalah, baik kebersihannya maupun persyaratan sanitasi/hygiene lainnya (code)

…………………, ………………
20….
Pengusaha/Penanggung Jawab
Petugas PL,

________________
______________

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas …………………….

________________

FORMULIR PEMERIKSAAN HYGIENE DAN SANITASI

PEDAGANG KELILIMG

PROPINSI : Jawa Barat Pemeriksaan Ke : I / II *)

KABUPATEN : Kuningan
:
UPTD PUSKESMAS ……………………………

NAMA PEDAGANG :
……………………………
NOMOR / TANGGAL IZIN :
……………………………
 JUMLAH KARYAWAN : ……………………Orang
ALAMAT : ……………………………………………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN
NO OBYEK YANG DIPERIKSA KETERANGAN
KE I KE II
1. Pencemaran terhadap makanan/minuman yang
dijual
2. Pencemaran terhadap lingkungan
3. Pembuangan sampah
4. Pembuangan air bekas
5. Kebersihan dan kerapihan tempat / ruangan
6. Perlindungan makanan/minuman dari serangga
dan kotoran lainnya
7. Perlengkapan dan perabotan
8. Jenis bahan perabotan dan perlengkapan
9. Cara pencucian dan penyimpanan perabotan
10. Mutu dan jumlah air
11. Kesehatan pembuat dan penjual makanan
12. Kebersihan badan dan pakaian
13. Cara kebiasaan kerja, pengolahan dan penyajian
- : ……. - : …….
(…….%) (…….%)
JUMLAH
+ : ……. + : …….
(…….%) (…….%)

Penjelasan :
1. Hasil pemeriksaan diisi dengan tanda – (negatif) atau + (positif)
2. – (negatif) berarti memenuhi syarat/tidak ada masalah, baik kebersihannya maupun persyaratan sanitasi/hygiene lainnya (code)
3. + (positif) tidak berarti memenuhi syarat/ada masalah, baik kebersihannya maupun persyaratan sanitasi/hygiene lainnya (code)
4. *) coret salah satu sehingga menunjukan pemeriksaan kesekiankalinya

…………………, ………………
20….
Pengusaha/Penanggung Jawab
Petugas PL,

________________
______________

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas …………………….

________________