Lampiran Pengumuman

Nomor : 2445/In.08/R/PP.04/7/2021
Tanggal : 29 Juli 2021

PERMOHONAN PENGURANGAN 15% UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

SEMESTER GANJIL TA. 2021/2022

Yth. Rektor IAIN Syekh Nurjati Cirebon

di
Cirebon

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................
NIM : .........................................................
Jurusan : .........................................................
Fakultas : .........................................................
No WA : ..........................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Dengan ini saya :

1. Menyatakan bahwa saya adalah benar mahasiswa IAIN Syekh Nurjati Cirebon dan aktif pada
semester genap 2020/2021;
2. Mengajukan permohonan keringanan UKT lima belas persen (15%) dengan melampirkan :
a. Kartu Hasil Studi (KHS) semester genap 2020/2021 (PDF);
b. Transkip nilai (PDF);
c. Scan asli Kartu Keluarga (PDF);
d. Scan Asli KTP saya (PDF);
e. Scan Asli KTP orang tua (PDF);
f. Surat Keterangan RT/RW (Scan asli PDF).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum, Wr. Wb.
Cirebon,.....................................
Orang Tua Pemohon, Pemohon,

__________________________ __________________________
NIM.