FORM IDENTIFIKASI RISIKO UNIT / KOMITE / TIM….

Sumber Dampak Probabilitas Skor Peringkat

No Pernyataan Resiko Akar Masalah
Identifikasi (1-5) (1-5) (DxP) Risiko
1 2 3 5 6 7 8 9
1 BERHUBUNGAN DENGAN PASIEN Salah identifikasi pasien Komplain Pasien
Waktu pendaftaran lama Rekap waktu
pendaftaran
Salah mendaftar pasien Komplain Pasien,
Komplain Nakes Lain
BERHUBUNGAN DENGAN Terkena tinta spidol / Laporan Insiden
PETUGAS bolpoint
Tertimpa berkas rekam Laporan Insiden
medis
Terpeleset ketika Laporan Insiden
menyiapkan berkas rekam
medis
Sakit punggung ketika Laporan Insiden
mendorong rak
penyimpanan
Terjatuh ketika mengambil Laporan Insiden
berkas di rak paling atas
Terkena sayatan kertas Laporan Insiden
Salah poli / salah nomor Komplain Nakes Lain
rekam medis saat
mengantarkan berkas
rekam medis
BERHUBUNGAN DENGAN Kebakaran, Banjir, Observasi
PROPERTY Gempa bumi Lapangan
Kerusakan alat Laporan
elektronik (komputer, Maintenance alat
printer, telphon)
AC tidak dingin/ bocor/ Laporan
rusak Maintenance alat
Plafon rusak/ Observasi
berlubang Lapangan
Lantai licin Observasi
Lapangan
Kerusakan rak Observasi
penyimpanan rekam Lapangan
medis
RESIKO KEUANGAN Perencanaan yang Rekap Pengajuan 2 3 6
dibuat tidak sesuai dan Penerimaan
dengan kebutuhan bulanan
Stok fisik tidak sesuai Laporan 3 2 6
dengan catatan logistik Penggunaan
 Logistik
RESIKO LAIN Ketidaksesuaian Update 4 2 8
dengan aturan perundang-
perundangan undangan terbaru

Mengetahui,

( NAMA TERANG )
NIK.