PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan pengukuran dan pemeriksaan faktor PTM di Posbindu PTM

2. Tempat tujuan Posbindu PTM Kenanga Indah (RT 10) Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 17 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang di lokasi lalu melakukan persiapan.
2. Petugas melakukan kegiatan PTM yaitu
a. Menayakan identitas pasien
b. Menanyakan data riwayat PTM keluarga(khusus pada peserta
baru pertama kali datang )
c. Menanyakan Faktor resiko PTM pada diri pasien (khusus pada
peserta baru pertama kali datang )
d. Mengukur faktor faktor resiko PTM
e. Rujukan pasien PTM tidak ada
3. Petugas memberikan KIE pada peserta sesuai dengan hasil temuan
4.
Jumlah peserta yang dipantau 49 orang.

Pangkalan Bun, 17 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : 19820228 200803 2 003
..........................................

Nama : Sri Wahyuni,A.Md.kep. ..........................................

NIP : 19690823 198803 2 003

Nama : Riris ..........................................

NIP : -

Nama : Lisnawati ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan pengukuran dan pemeriksaan faktor PTM di Posbindu PTM

2. Tempat tujuan Posbindu PTM RT 16 Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 18 Januari 2019

4. Kegiatan
1.
Petugas datang di lokasi lalu melakukan persiapan.
2. Petugas melakukan kegiatan PTM yaitu
a. Menayakan identitas pasien
b. Menanyakan data riwayat PTM keluarga (khusus pada peserta
baru pertama kali datang )
c. Menanyakan Faktor resiko PTM pada diri pasien (khusus pada
peserta baru pertama kali datang )
d. Mengukur faktor faktor resiko PTM
e. Rujukan pasien PTM tidak ada
3.
Petugas memberikan KIE pada peserta sesuai dengan hasil temuan
4. Jumlah peserta yang dipantau 25 orang.

Pangkalan Bun, 18 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : 19820228 200803 2 003
..........................................

Nama : Winarto,A.Md.kep. ..........................................

NIP : 19650118 198703 1 012

Nama : Della Diah Cahyanti. ..........................................

NIP :
-

Nama : Ima Apriyani. ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan pengukuran dan pemeriksaan faktor PTM di Posbindu PTM

2. Tempat tujuan Posbindu PTM Durian (RT 24) Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 23 Januari 2019

4. Kegiatan
1. .
Petugas datang di lokasi lalu melakukan persiapan.
2. . Petugas melakukan kegiatan PTM yaitu
a. Menayakan identitas pasien
b. Menanyakan data riwayat PTM keluarga (khusus pada peserta
baru pertama kali datang )
c. Menanyakan Faktor resiko PTM pada diri pasien (khusus pada
peserta baru pertama kali datang )
d. Mengukur faktor faktor resiko PTM
e. Rujukan pasien PTM tidak ada
3.
Petugas memberikan KIE pada peserta sesuai dengan hasil temuan
4. Jumlah peserta yang dipantau 25 orang.

Pangkalan Bun, 23 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Ledisty Apriyani

NIP : -
..........................................

Nama : Syamsiar
NIP : - ..........................................

Nama : Yuyun.
NIP : - ..........................................

Nama : Suyati.
NIP : - ..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan pengukuran dan pemeriksaan faktor PTM di Posbindula

2. Tempat tujuan Posbindula Arif Sejahtera Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 22 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang di lokasi lalu melakukan persiapan.
2. Petugas melakukan kegiatan PTM yaitu
a. Menayakan identitas pasien
b. Menanyakan data riwayat PTM keluarga(khusus pada peserta
baru pertama kali datang )
c. Menanyakan Faktor resiko PTM pada diri pasien (khusus pada
peserta baru pertama kali datang )
d. Mengukur faktor faktor resiko PTM
e. Rujukan pasien PTM tidak ada
3. Petugas memberikan KIE pada peserta sesuai dengan hasil temuan
4.
Jumlah peserta yang dipantau 31 orang.

Pangkalan Bun, 22 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : 19820228 200803 2 003 ..........................................

Nama : Winarto,A.Md.kep. ..........................................

NIP : 19650118 198703 1 012

Nama : Rusmiyati.
NIP : - ..........................................

Nama : Noormaya. ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan pengukuran dan pemeriksaan faktor PTM di Posbindula

2. Tempat tujuan Posbindula Aisyiyah Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 24 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang di lokasi lalu melakukan persiapan.
2. Petugas melakukan kegiatan PTM yaitu
a. Menayakan identitas pasien
b. Menanyakan data riwayat PTM keluarga (khusus pada peserta
baru pertama kali datang )
c. Menanyakan Faktor resiko PTM pada diri pasien (khusus pada
peserta baru pertama kali datang )
d. Mengukur faktor faktor resiko PTM
e. Rujukan pasien PTM tidak ada
3. Petugas memberikan KIE pada peserta sesuai dengan hasil temuan
4.
Jumlah peserta yang dipantau 15 orang.

Pangkalan Bun, 24 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : 19820228 200803 2 003 ..........................................

Nama : Siti Julaiha,A.Md.Kep ..........................................

NIP : 19791001 201001 2 012

Nama : Rusmiati.
NIP : - ..........................................

Nama : Syamsiah ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
 Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan pengukuran dan pemeriksaan faktor PTM di Posbindula

2. Tempat tujuan Posbindula Perwira Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 26 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang di lokasi lalu melakukan persiapan.
2. Petugas melakukan kegiatan PTM yaitu
a. Menayakan identitas pasien
b. Menanyakan data riwayat PTM keluarga(khusus pada peserta
baru pertama kali datang )
c. Menanyakan Faktor resiko PTM pada diri pasien (khusus pada
peserta baru pertama kali datang )
d. Mengukur faktor faktor resiko PTM
e. Rujukan pasien PTM tidak ada
3. Petugas memberikan KIE pada peserta sesuai dengan hasil temuan
4.
Jumlah peserta yang dipantau 27 orang.

Pangkalan Bun, 26 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : 19820228 200803 2 003
..........................................

Nama : Winarto,A.Md.kep. ..........................................

NIP : 19650118 198703 1 012

Nama : Ardianah.
NIP : - ..........................................

Nama : Masdianah. ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan pengukuran dan pemeriksaan faktor PTM di Posbindula

2. Tempat tujuan Posbindula Manggis Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 19 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang di lokasi lalu melakukan persiapan.
2. Petugas melakukan kegiatan PTM yaitu
a. Menanyakan identitas pasien
b. Menanyakan data riwayat PTM keluarga(khusus pada peserta
baru pertama kali datang )
c. Menanyakan Faktor resiko PTM pada diri pasien (khusus pada
peserta baru pertama kali datang )
d. Mengukur faktor faktor resiko PTM
e. Rujukan pasien PTM tidak ada
3. Petugas memberikan KIE pada peserta sesuai dengan hasil temuan
4.
Jumlah peserta yang dipantau 26 orang.

Pangkalan Bun, 19 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Ledisty Apriyani.

NIP : - ..........................................

Nama : Winarto,A.Md.Kep. ..........................................

NIP : 19650118 198703 1 012

Nama : Hatnawati
NIP : ..........................................

Nama : Siti Maryam. ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan pengukuran dan pemeriksaan faktor PTM di Posbindula

2. Tempat tujuan Posbindula Wreda Sejahtera Kelurahan Mendawai Seberang

3. Tanggal pelaksanaan 21 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang di lokasi lalu melakukan persiapan.
2. Petugas melakukan kegiatan PTM yaitu
a. Menayakan identitas pasien
b. Menanyakan data riwayat PTM keluarga(khusus pada peserta
baru pertama kali datang )
c. Menanyakan Faktor resiko PTM pada diri pasien (khusus pada
peserta baru pertama kali datang )
d. Mengukur faktor faktor resiko PTM
e. Rujukan pasien PTM tidak ada
3. Petugas memberikan KIE pada peserta sesuai dengan hasil temuan
4.
Jumlah peserta yang dipantau 40 orang.

Pangkalan Bun, 21 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : 19820228 200803 2 003 ..........................................

Nama : Purnawati .........................................

NIP : 19630409 198703 2 007

Nama : Fatmawati.
NIP : - ..........................................

Nama : Rina. ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 1 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 17 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Tidak (masih ada yang merokok di lingkungan sekolah)
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : tidak
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Ya
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : tidak
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 17 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Haniek Try Umayanah.

NIP : ..........................................
-

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 1 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 17 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisioner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen
3. Petugas melakukan sharing tanya jawah informasi tentang bahaya
merokok dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisioner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 17 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia Christiana,SST

NIP : ..........................................
19820719 200501 2 007

Nama : Syamsiar ..........................................

NIP : 19680315 198901 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
 Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 2 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 18 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Tidak (masih ada yang merokok di lingkungan sekolah)
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Tidak
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Ya
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : Tidak
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 18 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Haniek Try Umayanah.

NIP : ..........................................
-

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
 web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 2 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 18 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisuner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisuner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 18 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Naimah Hakipsah, A.Md.keb

NIP : ..........................................
19780512 200501 2 015

Nama : Siti Julaiha, A.Md.Kep ..........................................

NIP : 19791001 201001 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 3 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 19 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Ya
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Tidak (masih ada yang merokok di lingkungan sekolah).
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Ya
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : Tidak
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 19 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Haniek Try Umayanah.

NIP : ..........................................
-

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 3 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 19 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisuner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisuner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 19 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : ..........................................
19820228 200803 2 002

Nama : Yulia Christiana,SST ..........................................

NIP : 19820719 200501 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 4 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 21 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Tidak (masih ada yang merokok di lingkungan sekolah)
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Ya.
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Ya
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : ya
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 21 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Endartiningsih,S.Kep.Ners.
NIP : ..........................................
19840225 200903 2 005

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 4 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 21 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisuner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisuner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 21 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia Christiana,SST

NIP : ..........................................
19820719 200501 2 007

Nama : Naimah Hakipsah, A.Md.Keb ..........................................

NIP : 19780512 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 5 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 22 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Ya
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Ya.
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Ya
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : ya
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 22 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Haniek Try Umayanah.

NIP : ..........................................
-

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 5 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 22 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisuner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisuner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 22 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia Christiana,SST

NIP : ..........................................
19820719 200501 2 007

Nama : Kasful Anwar ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 7 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 23 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Tidak (masih ada yang merokok di lingkungan sekolah)
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Tidak (masih ada yang merokok di lingkungan sekolah).
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Tidak
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : Tidak
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 23 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Haniek Try Umayanah.

NIP : ..........................................
-

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 7 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 23 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisuner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisuner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 23 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : ..........................................
19820228 200803 2 002

Nama : Kasful Anwar ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 8 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 24 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Tidak (masih ada yang merokok di lingkungan sekolah)
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Ya.
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Ya
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : ya
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 24 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Haniek Try Umayanah.

NIP : ..........................................
-

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 8 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 24 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisuner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisuner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 24 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Winarto,A.Md.Kep
NIP : ..........................................
19650118 198703 2 012

Nama : Kasful Anwar ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 6 Mendawai.

3. Tanggal pelaksanaan 28 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Tidak (masih ada yang merokok di lingkungan sekolah)
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : ya
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Ya
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : Tidak
f. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 28 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Haniek Try Umayanah.

NIP : ..........................................
-

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 6 Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 28 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisuner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisuner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 28 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : ..........................................
19820228 200803 2 002

Nama : Renny Erawati, A.Md.Keb ..........................................

NIP : 19890627 201705 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 1 Mendawai Seberang

3. Tanggal pelaksanaan 26 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Tidak (masih ada yang merokok di lingkungan sekolah)
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Ya.
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Ya
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : ya
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 26 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Haniek Try Umayanah.

NIP : ..........................................
-

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SDN – 1 Mendawai Seberang

3. Tanggal pelaksanaan 26 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisuner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisuner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 26 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Hajar Rohmah, A.Md.Keb

NIP : ..........................................
19750727 200312 2 008

Nama : Nafila Zulfa, A.Md.Kep ..........................................

NIP : 19840625 200903 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan MIN – 1 Kobar

3. Tanggal pelaksanaan 29 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Tidak (masih ada yang merokok di lingkungan sekolah)
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Ya.
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Ya
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : ya
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 29 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Naimah Hakipsah, A.Md.Keb.

NIP : ..........................................
19780512 200501 2 015

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan MIN – 1 Kobar

3. Tanggal pelaksanaan 29 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisuner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisuner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 29 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : ..........................................
19820228 200803 2 002

Nama : Yulia Christiana,SST ..........................................

NIP : 19820719 200501 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan MI Sabilur Rosyad

3. Tanggal pelaksanaan 25 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Tidak (masih ada yang merokok di lingkungan sekolah)
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Ya.
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Ya
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : ya
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 25 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Hajar Rohmah, A.Md.Keb

NIP : ..........................................
19750727 200312 2 008

Nama : Nafila Zulfa, A.Md.Kep ..........................................

NIP : 19840625 200903 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan MI Sabilur Rosyad

3. Tanggal pelaksanaan 25 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisuner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisuner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 25 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia Christiana,SST

NIP : ..........................................
19820719 200501 2 007

Nama : Syamsiar ..........................................

NIP : 19680315 198901 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SMP N– 10 Arut Selatan

3. Tanggal pelaksanaan 11 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Ya
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Ya.
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Tidak (Jumlahnya Masih Sama)
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : ya
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 11 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Risna, A.Md.Keb.

NIP : ..........................................
-

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SMPN – 10 Arut Selatan

3. Tanggal pelaksanaan 11 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisioner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen setelah selesai akan memanggil siswa sesuai
kuisioner untuk di lakukan pemeriksaan APE (arus Puncak Aspirasi ) dan
kadar CO (carbon Monoksida) dalam pernafasan Siswa yang di periksa
adalah siswa kelas VII dengan jumlah 7 orang
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisioner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 11 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : ..........................................
19820228 200803 2 002

Nama : Renny Erawati, A.Md.Keb ..........................................

NIP : 19890627 201705 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A
1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SMPN – 4 Arut Selatan

3. Tanggal pelaksanaan 16 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Ya
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Ya.
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Tidak (Jumlahnya Masih Sama)
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : ya
3.
Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 16 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Hajar Rohmah, A.Md.Keb

NIP : ..........................................
19750727 200312 2 008

Nama : Kasful Anwar ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A
1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SMPN – 4 Arut Selatan

3. Tanggal pelaksanaan 16 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisioner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen setelah selesai akan memanggil siswa sesuai
kuisioner untuk di lakukan pemeriksaan APE (arus Puncak Aspirasi ) dan
kadar CO (carbon Monoksida) dalam pernafasan Siswa yang di periksa
adalah siswa kelas VII dengan jumlah 60 orang
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisioner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 16 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Naimah Hakipsah, A.Md.Keb

NIP : ..........................................
19780512 200501 2 015

Nama : Nafila Zulfa, A.Md.Kep ..........................................

NIP : 19840625 200903 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan SMKN – 4 Pangkalan Bun

3. Tanggal pelaksanaan 15 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu.
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Ya
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Ya.
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Tidak
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : ya
3. Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 15 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Hajar Rohmah, A.Md.Keb

NIP : ..........................................
19750727 200312 2 008

Nama : Sukaesih ..........................................

NIP : 19800112 200501 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan SMKN – 4 Pangkalan Bun

3. Tanggal pelaksanaan 15 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisioner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen setelah selesai akan memanggil siswa sesuai
kuisioner untuk di lakukan pemeriksaan APE (arus Puncak Aspirasi ) dan
kadar CO (carbon Monoksida) dalam pernafasan Siswa yang di periksa
adalah siswa kelas X dengan jumlah 30 orang
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisioner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 15 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Naimah Hakipsah, A.Md.Keb

NIP : ..........................................
19780512 200501 2 015

Nama : Nafila Zulfa, A.Md.Kep ..........................................

NIP : 19840625 200903 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pemantauan Penerapan KTR di Sekolah

2. Tempat tujuan MTsN – 1 Kobar

3. Tanggal pelaksanaan 14 Januari 2019
4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu pemantauan penerapan KTR di
Sekolah.
2. Petugas melakukan pemantauan dengan meminta di dampingi
guru/petugas di sekolah dengan hasil yaitu
a. Kebijakan kawasan tanpa rokok di terima dan di laksanakan oleh
kepala sekolah,guru, siswa dan karyawan
Jawab : Ya
b. Di Patuhi dan di manfaatkan fasilitas yang mendukung KTR
Jawab : Ya.
c. Tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah
Jawab : ya
d. Karyawan/guru/siswa yang tidak merokok bertambah banyak
Jawab : Tidak
e. Tidak merokok di kawasan tanpa rokok
Jawab : ya
3.
Petugas membereskan alat dan pamit untuk pulang

Pangkalan Bun, 14 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Haniek Try Umayanah, SKM

NIP : ..........................................
-

Nama : Sofwan Hindami ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Screening Perokok di Lingkungan Anak Sekolah

2. Tempat tujuan MTsN – 1 Kobar

3. Tanggal pelaksanaan 14 Januari 2019
4. Kegiatan
1. Petugas datang ke sekolah menghadap ke kepala sekolah/guru dan
menjelaskan maksud kedatangan yaitu screening Perokok di Lingkungan
anak Sekolah.
2. Petugas membagikan kuisioner ke pada para siswa untuk di isi dan
setelah itu mengisi absen setelah selesai akan memanggil siswa sesuai
kuisioner untuk di lakukan pemeriksaan APE (arus Puncak Aspirasi ) dan
kadar CO (carbon Monoksida) dalam pernafasan Siswa yang di periksa
adalah siswa kelas VII dengan jumlah 30 orang
3. Petugas melakukan sering tanya jawah informasi tentang bahaya merokok
dengan siswa
4. Petugas mengumpulkan kuisioner dan merapikan alat dan pamit untuk
pulang

Pangkalan Bun, 14 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : dr.Puji Rahayu

NIP : ..........................................
19820228 200803 2 002

Nama : Purnawati ..........................................

NIP : 19630409 198703 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52 RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pendampingan penderita PTM

2. Tempat tujuan Rumah Ny.Halimatus Sya’diah RT 6 Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 7 Januari 2019
4. Kegiatan
1. Petugas datang ke rumah pasien, memberi salam dan memberitahukan
tujuan kedatangan kepada pasien dan keluarga pasien
2. Petugas menanyakan keadaan ,keluhan pasien,keluarga pasien
mengatakan Pasien sering Lemas dan pusing, keadaan umum baik TD
150/90 mmhg, Nadi 99 x/m, respirasi 24 x/m,os post operasi Ca Mammei
3. Petugas menanyakan apakah sudah minum obat dan melihat bungkus
obat yang diminum ditemukan.pasien sudah minum obat.pasien di
diagnosa dengan penyakit CA Mamme dan Hypertensi.menyarankam
pasien untuk minum obat secara teratur dan segera kontrol ulang.
4. Petugas kembali mengingatkan agar rutin periksa dan memberikan terapi.
Obat sesuai obat dari Rumah sakit jiwa banjar masin yaitu Amplodipin 1x1
Tablet.

Pangkalan Bun, 7 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia christiana,SST ..........................................

NIP : 19820719 200501 2 007

Nama : Naimah Hakipsah, A.Md,keb ..........................................

NIP : 19780512 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52 RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pendampingan penderita PTM

2. Tempat tujuan Rumah Ny.Arbainah RT 6 Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 30 Januari 2019
4. Kegiatan
1. Petugas datang ke rumah pasien, memberi salam dan memberitahukan
tujuan kedatangan kepada pasien dan keluarga pasien
2. Petugas menanyakan keadaan ,keluhan pasien,keluarga pasien
mengatakan Pasien sering sakit kepala, akan tetapi sudah tidak ngamuk
lagi, keadaan umum baikTD 160/100 mmhg, Nadi 80 x/m, respirasi 20
x/m.
3. Petugas menanyakan apakah sudah minum obat dan melihat bungkus
obat yang diminum ditemukan.pasien sudah minum obat.pasien sudah
mulai bisa di ajak komunikasi kadang kadang.
4. Petugas kembali mengingatkan agar rutin periksa dan memberikan terapi.
Obat sesuai obat dari Rumah sakit jiwa banjar masin yaitu Amplodipin
1x1 Tablet,

Pangkalan Bun, 30 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia christiana,SST ..........................................

NIP : 19820719 200501 2 007

Nama : Naimah Hakipsah, A.Md,keb ..........................................

NIP : 19780512 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52 RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pendampingan penderita PTM

2. Tempat tujuan Rumah Ny. Imla RT 6 Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 31 Januari 2019

4. Kegiatan
 1. Petugas datang ke rumah pasien, memberi salam dan memberitahukan
tujuan kedatangan kepada pasien dan keluarga pasien
2. Petugas menanyakan keadaan ,keluhan pasien,keluarga pasien
mengatakan Pasien sering sakit kepala, akan tetapi sudah tidak ngamuk
lagi, keadaan umum baikTD 150/100 mmhg, Nadi 82 x/m, respirasi 20
x/m..
3. Petugas menanyakan apakah sudah minum obat dan melihat bungkus
obat yang diminum ditemukan.pasien sudah minum obat.pasien sudah
mulai bisa di ajak komunikasi kadang kadang.
4. Petugas kembali mengingatkan agar rutin periksa dan memberikan terapi.
Obat sesuai obat dari Rumah sakit jiwa banjar masin yaitu Captopril 3
x12,5 mg,

Pangkalan Bun, 31 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia christiana,SST ..........................................

NIP : 19820719 200501 2 007

Nama : Naimah Hakipsah, A.Md,keb ..........................................

NIP : 19780512 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52 RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pendampingan penderita PTM

2. Tempat tujuan Rumah Ny.Ny.Rusmini RT 11B Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 5 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke rumah pasien, memberi salam dan memberitahukan
 tujuan kedatangan kepada pasien dan keluarga pasien
2. Petugas menanyakan keadaan ,keluhan pasien,keluarga pasien
mengatakan Pasien sering sakit kepala, akan tetapi sudah tidak ngamuk
lagi, keadaan umum baikTD 170/100 mmhg, Nadi 80 x/m, respirasi 20
x/m.
3. Petugas menanyakan apakah sudah minum obat dan melihat bungkus
obat yang diminum ditemukan.pasien sudah minum obat.pasien sudah
mulai bisa di ajak komunikasi kadang kadang.
4. Petugas kembali mengingatkan agar rutin periksa dan memberikan terapi.
Obat sesuai obat dari Rumah sakit jiwa banjar masin Captopril 3 x12,5
mg,

Pangkalan Bun, 5 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia christiana,SST ..........................................

NIP : 19820719 200501 2 007

Nama : Naimah Hakipsah, A.Md,keb ..........................................

NIP : 19780512 200501 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52 RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pendampingan penderita PTM

2. Tempat tujuan Rumah TN.Asnawi RT 15 Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 14 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke rumah pasien, memberi salam dan memberitahukan
tujuan kedatangan kepada pasien dan keluarga pasien
2. Petugas menanyakan keadaan ,keluhan pasien,keluarga pasien
mengatakan Pasien sering sakit kepala, akan tetapi sudah tidak ngamuk
 lagi, keadaan umum baikTD 170/100 mmhg, Nadi 80 x/m, respirasi 20
x/m.
3. Petugas menanyakan apakah sudah minum obat dan melihat bungkus
obat yang diminum dan menyarankan untuk ketat dalam melakukan diet
dan pengurusan berat badan pasien di diagnosa hypertensi dan obesitas.
4. Petugas kembali mengingatkan agar rutin periksa dan memberikan terapi.
Obat sesuai obat dari Rumah sakit banjar masin yaitu Amplodipin 1x1
Tablet,

Pangkalan Bun, 14 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia christiana,SST ..........................................

NIP : 19820719 200501 2 007

Nama : Sukaesih ..........................................

NIP : 19800112 200501 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52 RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pendampingan penderita PTM

2. Tempat tujuan Rumah Tn.Alfandi RT 6 Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 8 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke rumah pasien, memberi salam dan memberitahukan
tujuan kedatangan kepada pasien dan keluarga pasien
2. Petugas menanyakan keadaan ,keluhan pasien,keluarga pasien
mengatakan Pasien sering sakit kepala, akan tetapi sudah tidak ngamuk
lagi, keadaan umum baikTD 180/100 mmhg, Nadi 88 x/m, respirasi 20
 x/m.
3. Petugas menanyakan apakah sudah minum obat dan melihat bungkus
obat yang diminum ditemukan.pasien sudah minum obat.pasien sudah
mulai bisa di ajak komunikasi kadang kadang.
4. Petugas kembali mengingatkan agar rutin periksa dan memberikan terapi.
Obat sesuai obat dari Rumah sakit jiwa banjar masin yaitu Amplodipin
1x1 Tablet,

Pangkalan Bun, 8 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia christiana,SST ..........................................

NIP : 19820719 200501 2 007

Nama : Kasful Anwar ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52 RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /MW.A

1. Maksud dan tujuan Pendampingan penderita PTM

2. Tempat tujuan Rumah Tn.M.Untung RT 11 Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 11 Januari 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke rumah pasien, memberi salam dan memberitahukan
tujuan kedatangan kepada pasien dan keluarga pasien
2. Petugas menanyakan keadaan ,keluhan pasien,keluarga pasien
mengatakan Pasien sering sakit kepala, akan tetapi sudah tidak ngamuk
lagi, keadaan umum baikTD 150/100 mmhg, Nadi 80 x/m, respirasi 20
x/m.
3. Petugas menanyakan apakah sudah minum obat dan melihat bungkus
 obat yang diminum dan menyarankan untuk ketat dalam melakukan diet
dan pengurusan berat badan pasien di diagnosa hypertensi dan obesitas.
4. Petugas kembali mengingatkan agar rutin periksa dan memberikan terapi.
Obat sesuai obat dari Rumah sakit banjar masin yaitu candersatan 8 mg
1x1 Tablet,

Pangkalan Bun, 11 Januari 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia christiana,SST ..........................................

NIP : 19820719 200501 2 007

Nama : Kasful Anwar ..........................................

NIP : -

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52 RT.20 Telp. (0532) 21417 PangkalanBun
web : http://www.puskesmas-mendawai.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Maksud dan tujuan Pendampingan penderita PTM

2. Tempat tujuan Rumah Ny.Nafsiah RT 8 Kelurahan Mendawai

3. Tanggal pelaksanaan 10 Juli 2019

4. Kegiatan
1. Petugas datang ke rumah pasien, memberi salam dan memberitahukan
tujuan kedatangan kepada pasien dan keluarga pasien
2. Petugas menanyakan keadaan ,keluhan pasien,keluarga pasien
mengatakan Pasien sering sakit kepala, akan tetapi sudah tidak ngamuk
lagi, keadaan umum baikTD 160/100 mmhg, Nadi 68 x/m, respirasi 20
x/m.
3. Petugas menanyakan apakah sudah minum obat dan melihat bungkus
obat yang diminum ditemukan.pasien sudah minum obat.memberikan kie
 cara perawatan pasien Hypertensi
4. Petugas kembali mengingatkan agar rutin periksa dan memberikan terapi.
Obat sesuai obat dari Rumah sakit jiwa banjar masin yaitu Amplodipin
1x1 Tablet,

Pangkalan Bun, 10 Juli 2019

Pembuat Laporan

Nama : Yulia christiana,SST ..........................................

NIP : 19820719 200501 2 007

Nama : Naimah Hakipsah, A.Md,keb ..........................................

NIP : 19780512 200501 2 015