KEPERAWATAN JIWA II

“PROSES KEPERAWATAN JIWA ”

OLEH:
KELOMPOK 2 - B13B
1. PUTU DARA YULIANTI 203221137

2. COK ISTRI OKTIA DEWI 203221138

3. NI KADEK PEBRIYANTI 203221139

4. NI MADE RUDIANI 203221140

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
2020
 KATA PENGANTAR
Dengan Mengucap syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa.

dengan rahmat serta petunjuk-nya, penulis berhasil menyelesaikan

makalah yang berjudul “PROSES KEPERAWATAN JIWA PENGKAJIAN

HINGGA EVALUASI”  Untuk memenuhi tugas mata kuliah

Keperawatan Jiwa

Dalam penulisan ini tidak lepas dari pantauan bimbingan saran

dan nasehat dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih kapada yang terhormat dosen

Pmebimbing yang telah memberikan tugas dan kesempatan kepada

kami untuk membuat dan menyusun makalah ini. Serta semua pihak

yang telah membantu dan memberikan masukan serta nasehat 

hingga tersusunnya makalah ini hingga akhir.

Karena keterbatasan ilmu dan pengalaman, penulis sadar masih

banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Oleh karena itu

kritik dan saran yang berkaitan dengan penyusunan makalah ini akan

penulis terima dengan senang hati untuk menyempurnakan

penyusunan makalah tersebut.

Semoga makalah Keprawatan Jiwa yang berjudul “PROSES

KEPERAWATAN JIWA PENGKAJIAN HINGGA EVALUASI” ini dapat

bermanfaat bagi semua pembaca.

Denpasar, 06 Nopember 2020

i
 Penyusun

DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
A. Latar Belakang................................................................................................1
B. Rumusan Masalah...........................................................................................2
C. Tujuan.............................................................................................................3
1.......................................................................................................... Tujuan umum
..........................................................................................................................3
2......................................................................................................... Tujuan khusus
..........................................................................................................................3
D. Manfaat...........................................................................................................3
BAB II......................................................................................................................4
PEMBAHASAN......................................................................................................4
A. Analisa Data....................................................................................................4
B. Diagnosa Keperawatan.................................................................................12
C. Pohon Masalah..............................................................................................16
D. Intervensi.......................................................................................................17
E. Implementasi.................................................................................................20
F. Evaluasi.........................................................................................................21
BAB III..................................................................................................................22
PENUTUP..............................................................................................................22
A. Simpulan.......................................................................................................22
B. Saran..............................................................................................................22

ii
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................23

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses keperawatan adalah metode ilmiah yang digunakan dalam memberi
asuhan keperawatan klien pada semua tatanan pelayanan kesehatan.
Khususnya di Indonesia, proses keperawatan merupakan pendekatan yang
disepakati untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Namun pada
kenyataanya banyak perawat merasakan beban dalam melaksanakan dan
mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan menggunakan proses
keperawatan. Melalui evaluasi dokumentasi keperawatan pada beberapa rumah
sakit umum ditemukan bahwa kemampuan perawat menuliskan asuhan
keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan rata-rata kurang dari 60 %
yang memenuhi kriteria. Sementara profesi lain menganggap penggunaan proses
keperawatan akan menyita banyak waktu dan kertas sehingga sehingga tidak
efektif dan efdesien. Kondisi ini tidak mengurangi semangat para perawat untuk
membuktikan bahwa proses keperawatan dapat meningkatkan mutu asuhan
keperawatan, tanggung jawab perawat, otonomi perawat dan kepuasan perawat.
Proses keperawatan jiwa mengalami masalah yang sama dengan rumah sakit
umum. Hasil evaluasi terhadap dokumentasi keperawatan pada dua rumah sakit
jiwa yang besar, ditemukan kuran dari 40 % yang memenuhi kriteria.
Masalah kesehatan jiwa merupakan pengendalian diri dalam menghadapi
stresor di lingkungan sekitar dengan selalu berpikir positif dalam keselarasan
tanpa adanya tekanan fisik dan psikologis, baik secara internal maupun eksternal
yang mengarah pada kestabilan emosional (Nasir dan Muhith, 2011).
Menurut World Health Organization (WHO), kesehatan jiwa bukan hanya
tidak ada gangguan jiwa, melainkan mengandung berbagai karakteristik positif
yang menggambarkan keselarasan dan keseimbangan kejiwaan yang
mencerminkan kedewasaan kepribadiannya (Yosep, 2010).
WHO (2009) memperkirakan 450 juta orang di seluruh dunia mengalami
gangguan mental, sekitar 10% orang dewasa mengalami gangguan jiwa saat ini
dan 25% penduduk diperkirakan akan mengalami gangguan jiwa pada usia

1
tertentu selama hidupnya. Usia ini biasanya terjadi pada dewasa muda antara usia
18-21 tahun (WHO, 2009).
Menurut National institute of mental health gangguan jiwa mencapai 13%
dari penyakit secara keseluruhan dan diperkirakan akan berkembang menjadi 25%
di tahun 2030. Kejadian tersebut akan memberikan andil meningkatnya prevalensi
gangguan jiwa dari tahun ke tahun di berbagai negara. Berdasarkan 2 hasil sensus
penduduk Amerika Serikat tahun 2004, diperkirakan 26,2 % penduduk yang
berusia 18 – 30 tahun atau lebih mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2007, menunjukkan bahwa
prevalensi gangguan jiwa secara nasional mencapai 5,6% dari jumlah penduduk,
dengan kata lain menunjukkan bahwa pada setiap 1000 orang penduduk terdapat
empat sampai lima orang menderita gangguan jiwa.
Proses keperawatan merupakan suatu metode pemberian asuhan
keperawatan pada pasien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat) yang
logis, sistematis, dinamis dan teratur. Perawat jiwa dituntu memiliki kejelian yang
dalam saat melakukan asuuhan keperawtan . proses keperawatan jiwa dimulai dari
pengkajian (termasuk analisa data dan pembuatan pohon masalah), perumusan
diagnosis, pembuatan kriteria hasil, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
Berdasarkan penjelasan tersebut diatas kelompok tertarik untuk
mengangkat rumusan masalah bagaimana proses asuhan keperawatan jiwa
(pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, pohon masalah, intervensi,
implementasi dan evaluasi) yang harus dilakukan oleh seorang perawat jiwa.

B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dalam makalah ini diantaranya:
1. Bagaimana cara melakukan analisa data?
2. Bagaimana cara merumuskan diagnosa keperawatan?
3. Bagaimana skema pohon masalah?
4. Bagaimana cara menyusun intervensi?
5. Bagaimana cara melakukan implementasi?
6. Bagaimana cara membuat evaluasi?

2
C. Tujuan
1. Tujuan umum
Tujuan umum dalam makalah ini adalah untuk mengetahui proses
keperawatan jiwa yang meliputi analisa data, perumusan diagnosa keperawatan,
membuat pohon masalah, intervensi, implementasi dan evaluasi.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus dari pembuatan makalah ini diantaranya:
a. Untuk mengetahui cara melakukan analisa data
b. Untuk mengetahui cara merumuskan diagnosa keperawatan
c. Untuk mengetahui skema pohon masalah
d. Untuk mengetahui cara menyusun intervensi
e. Untuk mengetahui cara melakukan implementasi
f. Untuk mengetahui cara membuat evaluasi

D. Manfaat
Manfaat penyusunan makalah ini adalah agar dapat menjadi bahan
bacaan bagi pembaca guna menambah wawasan, pengetahuan dan pemahaman
mengenai proses keperawatan jiwa yang meliputi analisa data, perumusan
diagnosa keperawatan, membuat pohon masalah, intervensi, implementasi dan
evaluasi.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan
berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Perawat
mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara sistematis, menyeluruh,
akurat dan berkesinambungan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan
kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep,
teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien.
ASUMSI Pengkajian keperawatan merupakan aspek penting dalam
proses keperawatan yang bertujuan untuk menetapkan
data dasar tentang tingkat kesehatan klien yang
digunakan untuk merumuskan klien dan rencana
tindakan.

KRITERIA Metode pemgumpulan data yang digunakan dapat

STRUKTUR menjamin pengumpulan data yang sistematis dan
lengkap, diperbaharuinya data dalam pencaatan yang ada,
kemudian memperoleh data dan terjaganya kerahasiaan.
Tatanan praktik mempunyai sistem pengumpulan data
keperawatan yang merupakan bagian integral dari sistem
pencatatan pengumpulan data klien. Sistem pencatatan
berdasarkan proses keperawatan: singkat, menyeluruh,
akurat dan berkesinambungan sistem pengumpulan data
keperawatan yang merupakan bagian integral dari sitem
pencatatan kesehatan klien. Praktik mempunyai sistem
pengumpulan data keperawatan yang menjadi bagian dari
sistem pencatatan kesehatan klien. Ditatanan praktik
tersedia sistem penyimpanan data yang dapat
memungkinkan diperoleh kembali bila diperlukan.
Tersedianya sarana dan lingkungan yang mendukung.

KRITERIA Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara,

PROSES observasi, pemeriksaan fisik, dan mempelajari data
penunjang. Sumber data adalah klien, keluarga klien, tim
kesehatan serta catatan lain. Klien berpartisipasi dalam
proses pengumpulan data. Data yang dikumpulkan dan
difokuskan untuk mengidentifikasi : status kesehatan saat
ini, status kesehatan masa lalu, status biologis

4
 (fisiologis), status psikologis (pola koping), status sosial
kultur, status spiritual, respon terhadap terapi, harapan
terhadap tingkat kesehatan yang optimal, respon masalah
potensial.

KRITERIA Data dicatat dan dianalisa sesuai standar dan format yang
HASIL ada. Data yang dihasilkan akurat, terkini, dan relevan
sesuai dengan kebutuhan klien.

Kegiatan dalam mengumpulkan data

Perawat dalam mengumpulkan data pasien harus collect, validat, organize,
record (Kozier, et al.,1998 dalam Ah Yusuf (2015)).
1. Collect
Data yang dikelompokkan menjadi: 1) subjektif data : cover data symptom
merupakan data yang tidak bisa diukur atau diobservasi bisa juga didapatkan
dari orang lain. 2) objektif data : over data/ sign data yang bisa dideteksi oleh
orang lain selain klien, biasanya didapatkan dengan cara melakukan observasi
dan pemeriksaan fisik.
2. Validate
Mengecek kembali data untuk klarifikasi, oleh karena; objektif data dan
subjektif data tidak sinkron, pernyataan klien berbeda pada waktu pengkajian
yang berbeda, data tampak sangat tidak normal, adanya faktor yang sangat
mempengaruhi pada waktu pengukuran.
3. Organize
Data yang didapat perlu diorganisasi berdasarkan kerangka kerja dengan
menggunakan model keperawatan (nursing models), contoh : Gordon’s
Functional Health Patterns Framework, Orem’s Self Care Models, Roy’s
Adaptation Models, Maslow’s Hierarchy Of Needs, Stuart Adaptation
Models. Stuart adaptation model merupakan model penanganan yaitu krisis
akut, pemeliharaan, peningkatan.
4. Record
Data subjektif dituliskan dengan menulis kata-kata klien. Catat cues bukan
inference. Cues adalah apa yang klien ceritakan, apa yang anda lihat, apa

5
 yang anda dengan, rasakan, bau dan ukur. Inference adalah penilaian atau apa
arti dari cues. Hindari menggunakan kata umum (normal, adekuat).
Data tersebut dapat dikelompokkan menjadi data objektif dan data
subjektif. Data objektif adalah data yang didapatkan melalui observasi atau
pemeriksaan secara langsung oleh perawat. Data subjektif adalah data yang
disampaikan secara lisan oleh pasien dan/atau keluarga sebagai hasil wawancara
perawat.
Jenis data yang diperoleh dapat sebagai data primer bila didapat langsung
oleh perawat, sedangkan data sekunder bila data didapat dari hasil pengkajian
perawat yang lain atau catatan tim kesehatan lain. Setelah data terkumpul dan
didokumentasikan dalam format pengkajian kesehatan jiwa, maka seorang
perawat harus mampu melakukan analisis data dan menetapkan suatu kesimpulan
terhadap masalah yang dialami pasien. Kesimpulan itu mungkin adalah sebagai
berikut:
1. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan.
a. Pasien memerlukan pemeliharaan kesehatan dengan follow up secara
periodik, karena tidak ada masalah serta pasien telah memiliki
pengetahuan untuk antisipasi masalah.
b. Pasien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan
promosi sebagai program antisipasi terhadap masalah.
2. Ada masalah dengan kemungkinan.
a. Risiko terjadinya masalah, karena sudah ada faktor yang mungkin dapat
menimbulkan masalah.
b. Aktual terjadi masalah dengan disertai data pendukung.
Hasil kesimpulan tersebut kemudian dirumuskan menjadi masalah
keperawatan. Dalam merumuskan masalah sebaiknya mengacu pada rumusan
pada tabel di bawah ini.s
Tabel rumusan masalah keperawatan:
Pernyataan Tujuan keperawatan Fokus intervensi
diagnostik
Aktual Perubahan dalam perilaku Mengurangi atau
pasien (beralih ke arah menghilangkan masalah.
resolusi diagnosis atau
perbaikan status).

6
 Risiko tinggi Pemeliharaan kondisi yang Mengurangi faktor-faktor
ada risiko untuk mencegah
terjadinya masalah aktual.
Mungkin Tidak ditentukan kecuali Mengumpulkan data
masalah divalidasi. tambahan untuk
menguatkan atau
menetapkan tan dan gejala
atau faktor risiko.
Masalah kolaboratif Tujuan keperawatan. Menentukan awitan atau
status masalah
penatalaksanaan
perubahan status.
Sumber: Carpenito, 1997 dikutip oleh Keliat, 1999

Formulir Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ____________ (L/P) Tanggal Pengkajian : ____________
Umur : ____________ RM No. : ____________
Informan : ____________________________________________________

II. ALASAN MASUK

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan masalah jiwa di masa lalu Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ___________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala RiwayatPengobatan/perawatan
____________________ ___________ __________________________
____________________ ___________ __________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
___________________________________________________________________________________________
_____________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________

7
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: _____ N: _____ S: _____ P: _____
2. Ukur : TB: _____ BB: _____ Turun Naik
3. Keluhan Fisik Ya Tidak
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
2. Konsep diri:
a. Citra tubuh : ________________________________________
b. Identitas : ________________________________________
c. Peran : ________________________________________
d. Ideal diri : ________________________________________
e. Harga diri : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
3. Hubungan Sosial:
a. Orang terdekat : ________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: ________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
4. Alam Perasaan
Sedih Keakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

8
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak Mata Kurang Defensif Curiga
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Pengihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
8. Proses Pikir
Sirkumstasial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Fight of ideas Bloking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol piker
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Strupor
Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________

9
 14. Gaya Tolak Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : __________s/d__________
Tidur malam lama : __________s/d__________
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : __________s/d__________
6. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Mengatur keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyeesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : ___________________________________

10
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
_______________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
_______________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
_______________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
_______________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
_______________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
_______________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
_______________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
_______________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya : _______________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : ______________________________________________
Terapi Medik : ______________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

____________________ ______________________________
____________________ ______________________________

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

_____________________________________________________________________________________________
______________________________

Mahasiswa,

_______________________________
11
E. Diagnosa Keperawatan
Menurut Carpenito (1998) dalam Ah Yusuf (2015), diagnosa keperawatan
adalah penilaian klinis tentang respons aktual atau potensial dari individu,
keluarga, atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/ proses kehidupan.
Rumusan diagnosis yaitu Permasalahan (P) berhubungan dengan Etiologi (E) dan
keduanya ada hubungan sebab akibat secara ilmiah. Perumusan diagnosis
keperawatan jiwa mengacu pada pohon masalah yang sudah dibuat.

ASUMSI Diagnosa keperawatan sebagai dasar pengembangan

rencana keperawatan dalam rangka mencapai
peningkatan pencegahan dan penyembuhan penyakit
serta pemulihan kesehatan klien.
KRITERIA Tatanan praktik memberi kesempatan 1) kepada teman
STRUKTUR sejawat klien untuk melakukan validasi diagnosis
keperawatan, 2) adanya mekanisme pertukaran
informasi tentang hasil penelitian dalam menetapkan
diagnosa keperawatan yang tepat, 3) untuk akses
sumber dan program pengembangan profesional yang
terkait dan 4) adanya pencatatan yang sistematis
tentang diagnosa klien

KRITERIA Proses diagnosis terdiri dari analisa, interprestasi data,

PROSES identifikasi masalah klien dan perumusan diagnosa
keperawatan. Komponen diagnosa keperawatan terdiri
dari masalah (problem), penyebab (etiologi), gejala
(symptom) atau terdiri dari masalah dengan penyebab
(PE), bekerja sama dengan klien, dekat dengan klien,
petugas kesehatan lain memvalidasi diagnosisi

12
 keperawatan. Melakukan kaji ulang dan revisi
diagnosis berdasarkan data baru

KRITERIA Diagnosis keperawatan divalidasi oleh klien bila

HASIL memungkinkan dan diagnosis keperawatan yang
dibuat diterima oleh teman sejawat sebagai diagnosis
yang relevan dan signifikan, diagnosis
didokumentasikan untuk memudahkan perencanaan
implementasi dan evaluasi.

Setelah data terkumpul dan didokumentasikan dalam format pengkajian kesehatan

jiwa, maka seorang perawat harus mampu melakukan analisis data dan
menetapkan suatu kesimpulan terhadap masalah yang dialami pasien. Kesimpulan
itu mungkin sebagai berikut.
1. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan
a. Pasien memerlukan pemeliharaan kesehatan dengan follow up secara
periodic, karena tidak ada masalah serta pasien telah memiliki
pengetahuan untuk antisipasi masalah.
b. Pasien memerlukan peningkatan kesehatan berupaya upaya prevensi dan
promosi sebagai program antisipasi terhadap masalah
2. Ada masalah dengan kemungkinan
a. Risiko terjadinya masalah karena sudah ada factor yang mungkin dapat
menimbulkan masalah.
b. Aktual terjadi masalah dengan disertai pendukung.
Hasil kesimpulan tersebut kemudia dirumuskan menjadi masalah
keperawatan. Dalam merumuskan masalah sebaiknya mengacu pada rumusan dan
cara penulisan diagnosis sebagai berikut
1. Cara penulisan diagnosis aktual
a. Format dasar problem-etiologi (P.E)
Menyatakan dua pernyataan yaitu: problem berhubungan dengan etiologi.
Contoh harga diri berhubungan dengan penolakan.
b. Format problem-etiologi-sign and symptoms (P.E.S)
Format ini direkomendasikan pada saat pertama kali belajar menulis
diagnosis keperawatan. Jika menggunakan metode ini perlu menambahkan
manifestasi setelah etiologi dan diikuti dengan tanda dan gejala dari

13
 pasien. Format problem-etiologi-sign and symptoms (PES) adalah problem
berhubungan dengan etiologi dengan tanda dan gejala. Contoh harga diri
rendah berhubungan dengan penolakan ditandai dengan hipersensitif.
2. Cara penulisan diagnosa risiko
Diagnosa risiko (potensial) didiagnosis dengan melihat adanya faktor
resiko dan bukan batasan karakteristik. Format hanya problem dan etiologi.
Etiologi didapatkan dari faktor risiko. bentuk bisa berupa satu pernyataan, tiga
pernyataan, multiple pernyataan sehingga tidak bisa menggunakan format
PES.
3. Cara penulisan diagnosis keperawatan yang mungkin muncul
Cara penulisan diagnosis keperawatan yang mungkin muncul diangkat
apabila masih perlu mencari data lain. Untuk itu, di diagnosis yang dituliskan
ditambah dengan kemungkinan yang diletakkan sebelum penulisan problem
atau etiologi. Contoh 1) kemungkinan situasi harga diri rendah berhubungan
dengan kehilangan pekerjaan 2) kemungkinan proses berpikir terganggu
berhubungan dengan lingkungan asing.
4. Cara penulisan collaborative problem
Masalah kolaboratif adalah suatu kondisi komplikasi dari penyakit atau
treatment dimana perawat tidak menangani secara mandiri. Pada proses
keperawatan jiwa biasanya masalah kolaborasi dari efek ECT dan efek
pengobatan tranquilizer atau etiologi untuk diagnosa resiko kegagalan. Maka
diperlukan tugas perawat untuk masalah kolaborasi adalah pencegahan dan
observasi. Pasien tidak punya tanda dan gejala (PES). Contoh risiko
kegagalan berhubungan dengan pemberian tranquilizer.

Rumusan diagnosa pada asuhan keperawatan gangguan jiwa pada awalnya

berbentuk problem related to etiology, namun sejak Konas III di Semarang maka
rumusan diagnose keperawatan jiwa dibuat menjadi tunggal sehingga hanya
menyebutkan problem tanpa perlu menuliskan etiologi. Proses keperawatan jiwa
tentu saja mengalami imbasnya, jika tadinya rencananya adalah mengatasi
penyebab maka sekarang benar-benar mengarah ke mengatasi masalah. Rumusan

14
diagnosa tunggal keperawatan jiwa ini mengacu pada North American Diagnosis
Association (NANDA) 2005-2006.
Misalnya dapat dirumuskan diagnosis sebagai berikut:
1. Sebagai diagnosis utama yaitu masasalah utama menjadi etiologi, yaitu risiko
mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi pendengaran
2. Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran berhubungan dengan
menarik diri
3. Isolasi social: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
Pada perumusan diagnosa keperawatan yang menggunakan typology single
diagnosis, maka rumusan diagnosa adalah menggunakan etiologi saja.
Berdasarkan pohon masalah di atas maka rumusan diagnosa sebagai berikut
1. Perubahan sensori persepsi halusinasi
2. Isolasi social: menarik diri
3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah

F. Pohon Masalah
Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat
digambarkan sebagain pohon masalah (Townsend,M.C,1998 dalam Ah Yusuf
(2015) terdiri dari :

Effect Akibat dari masalah

utama

Core Prioritas masalah dari

masalah yang ada pada
Problem

Causa Salah satu dari masalah

yang merupakan

15
 Pasien biasanya memiliki lebih dari satu masalah keperawatan. Sejumlah
masalah pasien akan saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon
masalah. Untuk membuat pohon masalah, minimal harus ada tiga masalah yang
berkedudukan sebagai penyebab (causa), masalah utama (core problem), dan
akibat (effect). Meskipun demikian, sebaiknya pohon masalah merupakan sintesis
dari semua masalah keperawatan yang ditemukan dari pasien. Dengan demikian,
pohon masalah merupakan rangkat urutan peristiwa yang menggambarkan urutan
kejadian masalah pada pasien sehingga dapat mencerminkan psikodimika
terjadinya gangguan jiwa.
1. Masalah utama (core problem) adalah prioritas masalah dari beberapa
masalah yang ada pada pasien. Masalah utama bisa didapatkan dari alasan
masuk atau keluhan utama saat itu (saat pengkajian).
2. Penyebab (causa) adalah sal satu dari beberapa masalah yang merupakan
penyebab masalah utama, masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu
masalah yang lain, demikian seterusnya.
3. Akibat (effect) adalah salah satu dari beberapa akibat dari masalah utama.
Efek ini dapat menyebabkan efek yang lain dan demikian selanjutnya.
Pada rumusan diagnosis keperawatan menggunakan typology single
diagnosis, maka rumusan diagnosis adalah menggunakan etiologi saja. Sebagai
contoh:
a. Perubahan sensori persepsi: halusinasi.
b. Isolasi sosial: menarik diri.
c. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.

G. Intervensi
Menurut Ah Yusuf (2015), rencana tindakan keperawatan terdiri atas
empat komponen yaitu tujuan umum, tujuan khusus, rencana tindakan
keperawatan, dan rasional. Tujuan umum yang berfokus pada penyelesaian
masalah (P), tujuan ini dapat dicapai setelah tujuan khusus tercapai. Sedangkan
tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E), yang merupakan rumusan
kemampuan pasien yang harus dicapai. Umumnya kemampuan yang ingin pasien
capai ini terdiri atas tiga aspek yaitu :

16
1. Kemampuan kognitif diperlukan untuk menyelesaikan etiologi dari diagnosis
keperawatan.
2. Kemampuan psikomotor diperlukan agar etiologi dapat selesai.
3. Kemampuan afektif perlu dimiliki agar pasien percaya bahwa dia mampu
menyelesaikan masalah.
Rencana tindakan keperawatan menjadi suatu rangkaian tindakan yang
dapat dilaksanakan untuk mencapai tujuan khusus. Rasional adalah alasan ilmiah
mengapa tindakan diberikan, yang didapat dari literature, hasil penelitian, dan
pengalaman praktik. Standar asuhan keperawatan menyatakan empat macam
tindakan keperawatan yaitu asuhan mandiri, kolaboratif, pendidikan kesehatan,
dan observasi lanjutan.
Untuk mempermudah pembuatan rencana tindakan pada pasien dengan
gangguan jiwa, sebaiknya membuat Laporan Pendahuluan dan Strategi
Pelaksanaan (LPSP) terlebih dahulu. Hal ini terjadi karena semua pertanyaan yang
akan diajukan sudah dirancang, serta tujuan pertemuan dan program antisipasi
telah dibuat jika tindakan atau wawancara tidak berhasil. LPSP memuat proses
keperawatan dan strategi pelaksanaan tindakan yang direncanakan. Proses
keperawatan yang dimaksud dalam LPSP adalah uraian singkat tentang suatu
masalah yang ditemukan terdiri atas data subjektif, objektif, penilaian
(assessment), dan perencanaan (planning) (SOAP). Satu tindakan yang
direncanakan dibuatkan strategi pelaksanaan (SP), yang terdiri atas fase orientasi,
fase kerja, dan terminasi. Fase orientasi menggambarkan situasi pelaksanaan
tindakan yang akan dilakukan, kontrak waktu dan tujuan pertemuan yang
diharapkan. Fase kerja berisi beberapa pertanyaan yang akan diajukan untuk
pengkajian lanjut, pengkajian tambahan, penemuan masalah bersama, dan/atau
penyelesaian tindakan. Fase terminasi merupakan saat untuk evaluasi tindakan
yang telah dilakukan, menilai keberhasilan atau kegagalan, dan merencanakan
untuk kontrak waktu pertemuan berikutnya.

17
 Contoh bentuk LPSP:
LAPORAN PENDAHULUAN STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN (SP 1)
Kamis, 24 Oktober 2019
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien:
Bapak D mendengar suara-suara yang memaki-maki dirinya, ekspresi wajah tampak
tegang, gelisah, dan mulut komat-kamit.
2. Diagnosis/Masalah Keperawatan: Gangguan sensori persepsi: halusinasi
3. Tujuan
TUM : Klien tidak mencederai, diri, orang lain, dan lingkungan
TUK :
1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya
2 : Klien dapat mengenal halusinasinya
3 : Klien dapat mengontrol halusinasi
4. Tindakan keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya dan diskusikan dengan klien
mengenai isi, waktu, frekuensi halusinasi, situasi yang menimbulkan halusinasi, hal yang
dirasakan jika berhalusinasi, hal yang dilakukan untuk mengatasi, serta dampak yang
dialaminya.
c. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
d. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi.
e. Bantu klien memilih satu cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya.
B. STRATEGI PELAKSANAAN
1. Fase Orientasi:
“Selamat pagi pak, nama saya Rizki, nama Bapak siapa? Senang dipanggil apa?”
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini? Bagaimana dengan tidurnya semalam?”
“ Tidak bisa tidur? Apa yang menyebabkan Bapak tidak bisa tidur?”
“Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang membuat bapak tidak
bisa tidur? Di mana kita duduk? Di ruang tamu? Berapa lama? Bagaimana kalau 20 menit”
2. Fase Kerja:
“Bapak D mendengar suara tanpa ada wujud? Apa yang dikatakan suara itu?”
“ Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering Bapak D
dengar suara? Berapa kali sehari Bapak D alami? Pada keadaan apa suara itu terdengar?”
“Saya mengerti Bapak D mendengar suara itu tapi saya sendiri tidak mendengarnya”.
“Apa yang bapak D rasakan pada saat mendengar suara itu?”
“Apa yang Bapak D lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara-suara itu
hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul?”
“Bapak D, ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan
menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga,
melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang keempat minum obat dengan teratur.”
“Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”.
“Caranya yaitu saat suara-suara itu muncul, langsung Bapak D bilang, ‘Pergi saya tidak mau
dengar, … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu’. Begitu diulang-ulang sampai suara itu
tak terdengar lagi. Coba bapak D peragakan! Nah begitu, … bagus! "Coba lagi!"
"Ya bagus Bapak D sudah bisa”. “Sekarang cara yang sudah Bapak bisa itu kita masukkan ke
dalam jadwal yah Pak?”

19
 “Jam berapa saja Bapak D mau latihan?”
“Selain jam 11 jam berapa lagi?"
"Yah jam 4 sore ya Pak, bagaimana kalau malam hari juga, karena Bapak D dengar suara itu
malam hari, baiklah jam berapa Bapak D mau latihan untuk yang malam hari?”
"Jam 9 malam yah Bapak D? Saya tulis disini Bapak D”.
3. Fase Terminasi
“Bagaimana perasaan Bapak D setelah latihan tadi? Bisa Bapak D ulang lagi cara apa saja yang
bisa Bapak D lakukan untuk mengurangi suara-suara itu?"
"Bagus sekali, Bapak D bisa peragakan kembali satu cara yang sudah kita praktikkan?"
"Bagus ya Bapak D. Kalau Bapak lihat jadwal ini jam berapa saja Bapak D harus latihan?"
"Bagus Bapak D, jadi nanti jangan lupa di jam itu Bapak D harus latihan ya!”
"Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara
dengan cara yang kedua? Jam berapa Bapak D? Bagaimana kalau satu jam lagi? Berapa lama
kita akan bicara? Di mana tempatnya. Sampai ketemu nanti ya Pak, selamat pagi Bapak D?”

H. Implementasi
Menurut Ah Yusuf (2015), sebelum tindakan keperawatan
diimplementasikan perawat perlu memvalidasi apakah rencana tindakan yang
ditetapkan masih sesuai dengan kondisi pasien saat ini (here and now). Perawat
juga perlu mengevaluasi diri sendiri apakah mempunyai kemampuan
interpersonal, intelektual, dan teknikal sesuai dengan tindakan yang akan
dilaksanakan. Setelah tidak ada hambatan lagi, maka tindakan keperawatan bisa
diimplementasikan. Saat memulai untuk implementasi tindakan keperawatan,
perawat harus membuat kontrak dengan pasien dengan menjelaskan apa yang
akan dikerjakan dan peran serta pasien yang diharapkan. Kemudian penting untuk
diperhatikan terkait dengan standar tindakan yang telah ditentukan.

I. Evaluasi
Merupakan proses berkelanjutan dan dilakukan terus menerus untuk menilai efek
dari tindakan keperawatan. 

Evaluasi dibagi dua jenis :

1.       Evaluasi telah dilaksanakan.  proses (formatif), dilakukan setiap selesai melaks.
tindakan keperawatan
2.      Evaluasi hasil (Sumatif), dilakukan dengan membandingkan respon klien dengan
tujuan yang telah ditentukan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola
pikir.
S          : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
O         : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan.yang telah
dilaksanakan

20
 A     : Analisa terhadap data subjektif daan objektif untuk menyimpulkan
apakah masalah masih ada atau telah teratasi atau muncul masalah baru
P         : Perencanaan tindak lanjut berdasarkan hasil analisa respon klien
 Rencana tindak lanjut dapat berupa :
a.       Rencana teruskan jika masalah tidak berubah
b.      Rencana dimodifikasi jika masalah tetap ada dan semua rencana tindakan sudah
dilakukan tetapi hasil belum memuaskan
c.       Rencana dan diagnosa keperawatan. dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan
bertolak belakang dengan masalah yang ada
1.

21
 BAB III
PENUTUP
A. Simpulan
Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam
praktik keperawatan. Standar praktik profesional proses keperawatan terdiri dari
lima tahap yang sequensial dan berhubungan yaitu pengkajian, diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Asuhan keperawatan merupakan
tindakan mandiri perawat profesional. Metode ilmiah yang digunakan dalam
memberikan asuhan keperawatan klien pada semua tatanan pelayanan kesehatan.
Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara
sistematis, menyeluruh, akurat dan berkesinambungan. Pada rumusan diagnosis
keperawatan menggunakan typology single diagnosis, maka rumusan diagnosis
adalah menggunakan etiologi saja. Rencana tindakan keperawatan terdiri atas
empat komponen yaitu tujuan umum, tujuan khusus, rencana tindakan
keperawatan, dan rasional. Saat memulai untuk implementasi tindakan
keperawatan, perawat harus membuat kontrak dengan pasien dengan menjelaskan
apa yang akan dikerjakan dan peran serta pasien yang diharapkan. Evaluasi
merupakan proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada pasien.

J. Saran
Meskipun penulis menginginkan kesempurnaan dalam penyusunan
makalah ini akan tetapi masih banyak kekurangan yang perlu penulis perbaiki.
Hal ini dikarenakan masih minimnya pengetahuan yang penulis miliki. Oleh
karena itu, penulis perlu bimbingan dari dosen pembimbing maupun pembaca
untuk kesempurnaan dari makalah ini, kami berharap semoga penyusunan
makalah ini dapat memberikan ilmu dan pengetahuan dalam bidang pendidikan
dan praktik keperawatan. Dan juga dengan makalah ini dapat menjadi acuan untuk
tindakan proses keperawatan jiwa.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Ah Yusuf, Rizky Fitryasari PK, dan Hanik Endang Nihayati. 2015. Buku Ajar
Keperawatan Kesehatan Jiwa. Salemba Medika: Jakarta.

Muhith, Abdul. 2015. Pendidikan Keperawatan Jiwa (Teori dan Aplikasi).

Yogyakarta: CV ANDI OFFSET.
Nasir A dan Muhith A. 2011. Dasar-Dasar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba
World Health Organization (WHO). 2009. The Numbers Count Mental Disorders.
Di akses tanggal 22 Oktober 2019.
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/the-numbers-count-
mentaldisorders/index.shtml

23