a. Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………..
Pangkat/Jabatan/Golongan : ……………………………..
TMT Sebagai Guru : ……………………………..
Masa Kerja : ……………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………..
Pendidikan terakhir/Spesialisasi : ……………………………..
Progam keahlian yang diampu : ……………………………..
……………………………..
b. Nama Instansi/sekolah : ……………
`
Telp. / Fax : ………………………………
Kelurahan : ……………………………….
Kecamatan : ………………………………..
Kabupaten : ………………………………..
Provinsi : …………………………………….
Painan,
Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
…………………………… …………………………
……………………….
NIP NIP NIP