INSPEKSI K3

METODE INSPEKSI NOSA FIVE STARS

Oleh,
DITA HARTININGSIH (0519140105)
KEIKKO FARIDA K (0519140112)

RPL D4 KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

2020
 ELEMEN 1
1.1 LEADRSHIP AND COMMITMEN

Tida
No Pernyataan Ya Keterangan
k

5.1 Leadership and commitment

Poin (a)

Telah dibuatnya penilaian risiko

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
1. mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
pencegahan cedera terkait pekerjaan?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
2. mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
pencegahan sakit terkait pekerjaan?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
3. mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
menyediakan tempat kerja yang aman?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
4. mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
menyediakan tempat kerja yang sehat?
(risk assesment) secara menyeluruh
dan setiap divisi telah diwajibkan
√
membuat JSA serta terdapat
rekommendasi untuk
pencegahannya.
Telah dibuatnya penilaian risiko
(risk assesment) secara menyeluruh
dan setiap divisi telah diwajibkan
√
membuat JSA serta terdapat
rekommendasi untuk
pencegahannya.
Telah dibuatnya penilaian risiko
(risk assesment) secara menyeluruh
dan setiap divisi telah diwajibkan
√
membuat JSA serta terdapat
rekommendasi untuk
pencegahannya.
√

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

5. mengambil tanggung jawab secara penuh untuk √
menyediakan aktivitas kerja yang aman?

5.1 Leadership and commitment

Poin (b)

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
6. √
memastikan kebijakan K3 telah kompatibel dengan
arah strategis organisasi?
 Tida
No Pernyataan Ya Keterangan
k

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
7. √
memastikan bahwa tujuan K3 telah ditetapkan serta
kompatibel dengan arah stategis organisasi?

5.1 Leadership and commitment

Poin (c)

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
8. √
memastikan integritas persyaratan system
manajemet K3 ke dalam proses bisnis organisasi?

5.1 Leadership and commitment

Poin (d)

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
9. √
memastikan sumberdaya yang dibutuhkan
menetapkan system manajemet K3?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
10 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. memastikan sumberdaya yang dibutuhkan
menerapkan system manajemet K3?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
11 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. memastikan sumberdaya yang dibutuhkan
memelihara system manajemet K3?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
12 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. memastikan sumberdaya yang dibutuhkan
meningkatkan system manajemet K3?

5.1 Leadership and commitment

Poin (e)

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

13 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. mengkomunikasikan pentingnya menejemen K3
secara efektif?
 Tida
No Pernyataan Ya Keterangan
k

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
14
mengkomunikasikan pentingnya menejemen K3 √
.
yang sesuai dengan persyaratan system menejemen
K3?
5.1 Leadership and commitment
Poin (f)
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
15 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. memastikan bahwa system menejemen K3
mencapai hasil yang diinginkan?

5.1 Leadership and commitment

Poin (g)

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

16 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. mengarahakan kontribusi pada efektivitas system
menejemen K3?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
17 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. mendukung kontribusi pada efektivitas system
menejemen K3?
5.1 Leadership and commitment
Poin (h)

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

18
mengambil tanggung jawab secara penuh untuk √
.
memastikan peningkatan berkelanjutan?

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

19
mengambil tanggung jawab secara penuh untuk √
.
mempromosikan peningkatan berkelanjutan?

5.1 Leadership and commitment

Poin (i)
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
20 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. mendukung peran menejemen lain yang relevan
untuk menunjukan kepemimpinan mereka yang
 Tida
No Pernyataan Ya Keterangan
k

berlaku untuk bidang tanggung jawab mereka?

5.1 Leadership and commitment

Poin (j)

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
21
mengembangkan budaya dalam organisasi untuk √
.
mendukung hasil yang diharapkan dari system
menejemen K3?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
22
memimpin budaya dalam organisasi untuk √
.
mendukung hasil yang diharapkan dari system
menejemen K3?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
23
mempromosikan budaya dalam organisasi untuk √
.
mendukung hasil yang diharapkan dari system
menejemen K3?
5.1 Leadership and commitment
Poin (k)
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
24 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. melindungi pekerja dari pembalasan saat
melaporkan insiden?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
25 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. melindungi pekerja dari pembalasan saat
melaporkan bahaya?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
26 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. melindungi pekerja dari pembalasan saat
melaporkan risiko?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
27 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. melindungi pekerja dari pembalasan saat
melaporkan peluang insiden?
 Tida
No Pernyataan Ya Keterangan
k

5.1 Leadership and commitment

Poin (l)
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
28 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. memastikan organisasi telah menetapkan proses
konsultasi dan partisipasi pekerja?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
29 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. memastikan organisasi telah menerapkan proses
konsultasi dan partisipasi pekerja?
5.1 Leadership and commitment
Poin (m)
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
30 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. mendukung pembentukan komite keselamatan dan
kesehatan?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
31 mengambil tanggung jawab secara penuh untuk
√
. mendukung fungsi komite keselamatan dan
kesehatan?
1.2 OH&S Policy

Tida
No Pernyataan Ya Keterangan
k

5.2 OH&S Policy

Poin (a)

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

komitmen menerapkan kebijakan K3 seperti
1. √
membuat kondisi kerja yang aman dari cedera yang
terkait pekerjaan?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
komitmen menerapkan kebijakan K3 seperti
2. √
membuat kondisi kerja yang sehat dari penyakit
yang terkait pekerjaan?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
komitmen menerapkan kebijakan K3 seperti
3. √
membuat kondisi kerja yang dapat mencegah
cedera terkait pekerjaan dan kesehatan?

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

4. komitmen menerapkan kebijakan K3 sesuai dengan √
tujuan spesifik dari risiko K3 dan peluang K3?

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

komitmen menerapkan kebijakan K3 sesuai dengan
5. √
ukuran dan konsteks organisasi spesifik dari risiko
K3 dan peluang K3?

5.2 OH&S Policy

Poin (b)
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
komitmen menerapkan kebijakan K3 dengan
menyediakan kerangaka kerja untuk menetapkan
6. √
tujuan K3?
5.2 OH&S Policy
Poin (c)
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
komitmen menerapkan kebijakan K3 dengan
7. memenuhi persyaratan hukum serta persyaratan √
lainnya?

5.2 OH&S Policy

Poin (d)
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
komitmen menerapkan kebijakan K3 dengan
8. menghilangkan bahaya? √

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

komitmen menerapkan kebijakan K3 dengan
9. mengurangi risiko bahaya? √

5.2 OH&S Policy

Poin (e)

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

10 komitmen menerapkan kebijakan K3 dengan
melakukan perbaikan terus menerus? √
.

5.2 OH&S Policy

Poin (f)

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

11 komitmen menerapkan K3 dengan melakukan
konsultasi serta partisipasi yang melibatkan pekerja √
.
dan perwakilan pekerja?
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
12 komitmen menerapkan kebijakan K3 dengan
menyediakan informasi yang terdokumentasi? √
.
 Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
13 komitmen menerapkan kebijakan K3 dengan
mengkomunikasikan didalam organisasi? √
.

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

14 komitmen menerapkan kebijakan K3 dengan
menyediakan petugas sebagaimana mestinya? √
.

Apakah manajemen puncak (CEO) sudah

15 komitmen menerapkan kebijakan K3 yang relevan
dan sesuai? √
.

1.3 ORGANIZATIONAL ROLES, RESPONSIBILITIES AND AUTHORITIES

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

5.3 Organizational roles, responsibilities and authorities

Poin (a)
Apakah manajemen puncak (CEO) sudah
1. memastikan bahwa system manajemen K3 telah √
memenuhi persyaratan dokumen?
5.3 Organizational roles, responsibilities and authorities
Poin (b)
Apakah manajemen puncak (CEO) telah menerima
2. √
laporan kinerja dari system manajemen K3?

1.4 CONSULTATION AND PARTICIPATION OF WORKERS

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

5.4 Consultation and participation of workers

Poin (a)
Apakah perusahaan telah telah menyediakan
1. mekanisme untuk konsultasi dan partisipasi bagi √
pekerja?
Apakah perusahaan telah telah menyediakan waktu
2. √
untuk konsultasi dan partisipasi bagi pekerja?
Apakah perusahaan telah telah melakukan
3. √
pelatihan bagi pekerja?
4. Apakah perusahaan telah telah menyediakan √
sumberdaya yang diperlukan untuk konsultasi dan
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

partisipasi bagi pekerja?

5.4 Consultation and participation of workers
Poin (b)
Apakah perusahaan telah memberikan akses tepat
5. waktu untuk informasi yang jelas tentang system √
menejemen K3?
Apakah perusahaan telah memberikan akses tepat
6. waktu untuk informasi agar dapat dimengerti √
tentang system menejemen K3?
Apakah perusahaan telah memberikan akses tepat
7. waktu untuk informasi yang relevan mengenai √
system menejemen K3?
5.4 Consultation and participation of workers
Poin (c)
Apakah perusahaan telah menentukan serta
8. menghilangkan hambatan atau hambatan √
partisipasi?
Apakah perusahaan telah menentukan serta
9. meminimalkan hal – hal yang tidak dapat √
dihilangkan?
5.4 Consultation and participation of workers
Poin (d)
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
10. puncak (CEO) telah menentukan kebutuhan dan √
harapan dari K3?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
11. puncak (CEO) telah berkomitmen menerapkan √
kebijakan K3?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
12. puncak (CEO) telah menerapkan peran, tanggung √
jawab, dan wewenang organisasi?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
puncak (CEO) telah menentukan bagaimana
13. √
memenuhi persyaratan hukum serta persyaratan
lainnya?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
14. puncak (CEO) telah menetapkan tujuan K3 serta √
merencanakan untuk mencapainya?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
puncak (CEO) telah menentukan control yang
15. √
berlaku untuk outsourcing, pengadaan serta
kontraktor ?
16. Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen √
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

puncak (CEO) telah menentukan apa saja yang

perlu dipantau dalam K3?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
17. puncak (CEO) telah menentukan apa saja yang √
perlu diukur dalam K3?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
18. puncak (CEO) telah menentukan apa saja yang √
perlu dievaluasi dalam K3?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
19. √
puncak (CEO) telah merencanakan program audit?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
20. √
puncak (CEO) telah menetapkan program audit?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
21. √
puncak (CEO) telah melaksanakan program audit?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
22. puncak (CEO) telah melakukan memelihara untuk √
program audit?
Apakah pekerja mengetahui bahwa, manajemen
23. puncak (CEO) telah memastikan peningkatan √
berkelanjutan pada sistem manejemen K3?
 ELEMENT 2 IDENTIFICATION OF HAZARDS, OPPORTUNITIES AND
ASSESSMENT OF RISK

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

Step 1
Apakah penilaian risiko telah dilakukan dengan
1. mengidentifikasi bahaya yang ada di tempat kerja √
terlebih dahulu?
Walk around dilakukan setiap hari
Apakah telah dilakukan walk around pada area
2. √ pada pagi hari atau siang hari oleh
kerja untuk dapat menentukan penyebab bahaya?
HSE.
Terdapat papan pada semua divisi
Apakah telah dipastikan bahwa semua kegiatan
3. √ yang berisi risiko bahaya serta status
telah ditangani?
kasus tersebut open atau close.
Apakah pekerja yang bertugas atau yang mewakili
Dilakukan breafing setiap pergantian
4. sudah menjelaskan mengenai bahaya pekerjaan √
shif dengan forman.
yang dilakukan?
Dilakukan breafing setiap pergantian
Apakah pekerja yang bertugas atau yang mewakili shif dengan forman. Toolbox
(HSE) sudah menjelaskan mengenai cara meeting setiap hari Jumat. Safety
5. √
pengendalian bahaya dari pekerjaan yang induction bagi pekerja baru, pekerja
dilakukan? yang dipindahkan atau yang setelah
tidak bekerja selama 3 bulan.
Dilakukan breafing setiap pergantian
shif dengan forman. Toolbox
Apakah pekerja yang bertugas atau yang mewakili
meeting setiap hari Jumat. Safety
6. (HSE) sudah menjelaskan mengenai pencegahan √
induction bagi pekerja baru, pekerja
kesehatan dan keselamatan kerja?
yang dipindahkan atau yang setelah
tidak bekerja selama 3 bulan.
Apakah pekerja yang bertugas atau yang mewakili
(HSE) sudah memeriksa petunjuk serta lembar data
7. √
pemesok atau produsen (MSDS) untuk bahan
kimia?
Apakah pekerja yang bertugas atau yang mewakili
(HSE) sudah mempelajari kasus kecelakaan
8. √
sebelumnya (yang sesuai dengan karakteristik
pekerjaan) untuk mengidentifikasi kecelakan?
Apakah pekerja yang bertugas atau yang mewakili
(HSE) sudah mempelajari kasus penyakit yang
9. berhubungan dengan pekerjaan sebelumnya (yang √
sesuai dengan karakteristik pekerjaan) untuk
mengidentifikasi penyakit akibat hubungan kerja?
10. Apakah pekerja yang bertugas atau yang mewakili √ Telah dilakukan penilaian risiko,
(HSE) sudah memikirkan dampak kesehatan membuat rekomendasi, serta
 jangka panjang?
Contohnya :
menentukan skala prioritas untuk
a. Kebisigan yang melebihi NAB
melakukan perbaikan atau
b. Paparan bahan kimia
pengendalian.
c. Dan lain – lain

Step 2
Apakah setelah identifikasi bahaya sudah Setiap kasus akan diberi status open
11. √
dilakukan pengendalian? atau close.
Apakah sudah dilakukan identifikasi bahaya bagi Perusahaan tidak terdapat pekerja
12. √
pekerja yang memiliki kebutuhan khusus? dengan kebutuhan khusus.
13. Apakah sudah dilakukan identifikasi bahaya bagi
pekerja yang mungkin tidak berada di tempat kerja
sepanjang waktu?
Seperti :
√
a. Pengunjung
b. Kontraktor
c. Pemeliharaan
d. Dan lain – lain
Apakah sudah dilakukan identifikasi bahaya bagi
14. √ Dilakukan pengujian serta
masyarakat sekitar?
Step 3
Apakah tindakan pencegahan sudah diterapkan
15. √
untuk mencegah potensi bahaya di tempat kerja?
16. Apakah perusahaan telah melakukan pengendalian
sesuai dengan hirerki pengendalian?
Hirerki pengendalian:
1. Eliminasi
√
2. Subsitusi
3. Rekayasa teknik
4. Administrative
5. APD
Apakah perusahaan telah melakukan pengendalian
17. √
agar tidak menimbulkan bahaya baru?
Apakah perusahaan telah melakukan pengendalian
18. √
untuk mengurangi paparan bahaya?
Apakah perusahaan telah menyediakan fasilitas
kesejahteraan bagi pekerja?
Seperti :
19. √
a. Pertolongan pertama
b. Tempat membersihkan dari kontaminan
c. Dan lain – lain
20. Apakah perusahaan telah menyediakan alat √
pelindung diri (APD) bagi pekerja?(tanpa biaya)
 Apakah telah dilakukan pencatatan untuk
21. √
mengurangi kemungkinan terjadinya bahaya?
Apakah telah dilakukan pencatatan untuk
22. √
mengurangi kemungkinan terjadinya bahaya berat?
Apakah telah dilakukan evaluasi dari rekomendasi
23. √
yang ada?
Step 4
24. Apakah orang yanng melakukan penilaian sebagai
tim terdiri dari:
A. Pekerja
√
B. Pengusaha (kepala unit)
C. Ahli K3/ orang yang berkompeten (dibuktikan
dengan sertifikat)
Apakah telah ditentukan tidakan pengendelian
25. √
berdasarkan skala prioritas?
Apakah telah memperhitungankan pencegahan
26. jangka panjang, yang memungkinkan terjadinya √
kecelakan atau kesehatan yang buruk bagi pekerja?
Apakah telah memperhitungankan pencegahan
jangka panjang, untuk risiko – risiko yang ada
27. √
dengan potensi konsekuensi yang buruk bagi
pekerja?
Apakah telah dilakukan pelatihan bagi pekerja
28. √
untuk menangani bahaya dengan risiko utama?
Apakah telah dilakukan pelatihan bagi pekerja
29. √
untuk mengendalikan bahaya dengan risiko utama?
Inspeksi terencara (harian, mingguan
Apakah telah dilakukan inspeksi rutin untuk
30. √ dan bulanan), inspeksi tidak
memastikan tindakan yang dilakukan telah tepat?
terencana.
Step 5
Apakah penilai sudah membuat rencana tindakan
untuk tindakan pengendalian dari hal-hal yang
31. √
terpenting dahulu?

Setiap temuan akan direkam (catat,

32. Apakah temuan telah terrekam? √ serta dokumentasi) untuk dilakukan
perbaikan
Apakah temuan telah diidentifikasi untuk
33. √
dilakukan untuk ditindak lanjuti?
Apakah telah dilakukan inspeksi tempat kerja
34. √
untuk mengetahui keeffektifan pengendalian?
35. Apakah dilakukan inspeksi sebagai salah satu √
bentuk pengendalian?
a. Inspeksi harian
b. Inspeksi mingguan
 c. Inspeksi bulanan
Apakah telah dilakukan penilaian risiko untuk
36. √
peralatan baru?
Apakah telah dilakukan penilaian risiko untuk
37. √
bahan produksi baru?
Apakah dilakukan revisi terhadap penilaian risiko
38. √
setiap tahun atau lebih?
Apakah dilakukan revisi jika terdapat perubahan
39. √
yang signifikan pada area kerja?

ELEMEN 3 PERFORMANCE MONITORING AND MEASUREMENT

(Guidance: ASEAN Guidelines for Occupational Safety and Health)

Tida
No Pernyataan Ya Keterangan
k
Apakah perusahaan telah memiliki kebijakan K3
1 √ Lampiran 1
tertulis yang telah ditanda tangani?
Kebijakan K3 dikomunikasikan
Apakah kebijakan K3 telah dikomunikasikan kepada pekerja saat pekerja pertama
2 √
kepada seluruh pekerja? kali masuk sebagai pekerja baru di
perusahaan melalui safety induction
Apakah perusahaan membentuk tim P2K3 untuk
membantu pimpinan perusahaan dalam penerapan
3 √ Lampiran 2
keselamatan kerja, higienis perusahaan dan
Kesehatan Kerja?
Apakah terdapat monitoring lingkungan kerja
4 untuk memastikan lingkungan kerja aman untuk √ Lampiran 14
para pekerja melakukan pekerjaan?
Apakah terdapat program yang dapat
5 √ Lampiran 18
meningkatkan keselamatan kerja di tempat kerja?
Apakah pengendalian risiko telah diterapkan
6
secara efektif?
Apakah komunikasi K3 (safety talk, toolbox
7 meeting, atau safety induction) telah dilakukan √ Lampiran 11, 12, 15, 16
kepada seluruh pekerja?
Apakah terdapat perosedur langkah-langkah K3
8 untuk melindungi pengunjung dari bahaya di √ Lampiran 17
perusahaan?
Apakah langkah-langkah K3 yang tepat telah
9 diterapkan untuk melindungi pengunjung dari √
bahaya?
Apakah terdapat prosedur langkah kerja yang
10 √
sesuai dengan standar K3 di perusahaan?
 Apakah prosedur langkah kerja sesuai dengan
11 standar K3 telah disampaikan kepada seluruh √
pekerja?
Apakah semua pekerja telah menerima pelatihan
12 √ Lampiran 19
tentang identifikasi bahaya?
Apakah semua pekerja telah menerima pelatihan
13 √ Lampiran 19
tentang keselamatan kerja?
Apakah semua pekerja didorong untuk melaporkan
14 √
bahaya?

ELEMEN 4 TOP MANAGEMENT REVIEW PROCESS

(Guidance: Preparing for the Performance Review Process)

Tida
No Pernyataan Ya Keterangan
k
Karyawan baru telah diberi
Apakah karyawan baru telah diberi penjelasan penjelasan terperinci tentang standar
1 terperinci tentang standart kerja dan unit yang √ kerja dan unit pada saat safety
diberikan pada hari pertama kerja? induction dan safety briefing pada
hari pertama kerja
Apakah pekerja yang berpengalaman telah
2 dilakukan peninjauan ulang serta evaluasi untuk √
kinerja pada tahun mendatang?
Apakah pekerja atau karyawan memiliki
3 pengetahuan yang baik mengenai tanggung jawab √
dan kompleksitas pada pekerjaan tersebut?
Apakah dokumentasi telah fokus pada perilaku
4 √
terkait pekerjaan karyawan dan tindakan?
Apakah dokumentasi telah dituliskan secara detail,
5 √
akurat dan tidak ambigu?
Dilakukan perbandingan antara hasil
Apakah dilakukan perbandingan antara hasil aktual
actual pekerjaan dengan tujuan yang
6 pekerjaan yang dicapai dengan standar kerja dan √
ditetapkan diawal pada saat rapat
tujuan yang ditetapkan pada awal periode tinjauan?
P2K3
Apakah dilakukan identifikasi hasil aktual Dilakukan identifikasi antara hasil
pekerjaan yang dicapai dengan standar kerja actual pekerjaan dengan tujuan yang
7 √
terhadap tujuan yang ditetapkan pada awal periode ditetapkan diawal pada saat rapat
tinjauan? P2K3
Apakah dilakukan analisa jika terjadi perbedaan Dilakukan analisa antara hasil actual
antara hasil aktual pekerjaan yang dicapai dengan pekerjaan dengan tujuan yang
8 √
standar kerja dengan tujuan yang ditetapkan pada ditetapkan diawal pada saat rapat
awal periode tinjauan? P2K3
Apakah terdapat keluhan mengenai kesehatan kerja
9 √
di lingkungkan kerja?
 Apakah terdapat keluhan kesehatan pekerja di
10 √
lingkungan kerja?
Apakah perusahaan memberikan feedback untuk
11 √
kinerja terbaik maupun terburuk para pekerja?
LAMPIRAN
Lampiran 1
KEBIJAKAN K3L DAN 5R
Lampiran 2

STRUKTUR P2K3
Lampiran 3
STRUKTUR ORGANISASI UTAMA
Lampiran 4
STRUKTUR ORGANISASI K3
Lampiran 5
KEBIJAKAN ANTI ALKOHOL DAN NARKOBA
Lampiran 6
SERTIFIKAT SMK3
Lampiran 7
TANDA PENERBITAN SERTIFIKAT SMK3
Lampiran 8
SURAT KETERANGAN AUDIT
Lampiran 9
TEBEL JSA

Kegiatan : Administrasi Perkantoran Lokasi / Area : Gresik

Pelaksanaan : Di lingkungan kantor perusahaan PT Silog Diperiksa dan diterima oleh : Biro / Bidang Usaha
Penilaian Risiko
Rekomendasi Tindakan Pengendalian
No Kegiatan Identifikasi Bahaya Akibat Penyelesaian
Akibat Peluang Tingkat Risiko Risiko

-Isolasi sambungan listrik dengan

-Pengguna / Operator
1 Menyalakan perangkat listrik
terkena sengatan listrik
benar dan standart, memasang
-Tersengat listrik 3 C H sekering pengaman, memasang
rambu norma K3, memakai sepatu
kerja.

-Pengoperasian Komputer / laptop

-Pancaran radiasi
-Gangguan pengelihatan 2 C M sesuai standart ,maintenance berkala,
komputer/laptop
Memasang screen layar monitor

-Isolasi sambungan listrik dengan

-Pengguna / Operator
2 Mengoperasikan komputer/laptop
terkena sengatan listrik
-Duduk terlalu lama
-Tersengat listrik
-Gangguan kesehatan /
ergonomi
3 C
2 C
benar dan standart, memasang
H sekering pengaman, memasang
rambu norma K3, memakai sepatu
kerja.
-Mengikuti jam kerja perusahaan
sesuai peraturan, pemanfaatan waktu
M
istirahat, menggunakan tempat duduk
yang sesuai ergonomi

-Mengikuti jam kerja perusahaan

-Gangguan kesehatan /
-Berdiri/duduk terlalu lama
ergonomi
3 Mengoperasikan printer
-Beban listrik berlebih
-Penggunaan Energi Listrik
(unefficiency )
2 C
1 B
sesuai peraturan, pemanfaatan waktu
M
istirahat, menggunakan tempat duduk
yang sesuai ergonomi
-Pengoperasian printer pada jam kerja,
M Mematikan printer apabila tidak
digunakan.

-Mengikuti jam kerja perusahaan

-Gangguan kesehatan / sesuai peraturan, pemanfaatan waktu
-Berdiri/duduk terlalu lama 2 C M
ergonomi istirahat, menggunakan tempat duduk
yang sesuai ergonomi

-Memasang tata cara penggunaan

-Limbah kertas (bekas foto
4 Mengoperasikan mesin fotocopy -Pencemaran lingkungan 1 C L mesin foto copy, maintenance berkala,
copy)
menyediakan tempat sampah,

-Pengoperasian printer pada jam kerja,

-Beban listrik berlebih
-Penggunaan Energi Listrik 1 B M Mematikan printer apabila tidak
(unefficiency )
digunakan.

-Mengikuti jam kerja perusahaan

-Gangguan kesehatan /
-Berdiri/duduk terlalu lama
ergonomi
5 Mengoperasikan scanner
-Beban listrik berlebih
-Penggunaan Energi Listrik
(unefficiency )
2 C
1 B
sesuai peraturan, pemanfaatan waktu
M
istirahat, menggunakan tempat duduk
yang sesuai ergonomi
-Pengoperasian printer pada jam kerja,
M Mematikan printer apabila tidak
digunakan.

-Mengikuti jam kerja perusahaan

-Gangguan kesehatan / sesuai peraturan, pemanfaatan waktu
6 Filing dokumen -Berdiri/duduk terlalu lama 2 C M
ergonomi istirahat, menggunakan tempat duduk
yang sesuai ergonomi
-Mengaplikasikan budaya kerja 5R
(Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, dan
-Tersandung, tertimpa Rajin) dalam setiap aktifitas pekerjaan.
-Luka pada bagian tubuh 3 C H
material Membuat jadwal dan instruksi kerja
tentang kebersihan dan kenyamanan
Housekeeping dan mematikan lingkungan kerja
7
perangkat listrik
-Isolasi sambungan listrik dengan
benar dan standart, memasang
-Pengguna / Operator
-Tersengat listrik 3 C H sekering pengaman, memasang
terkena sengatan listrik
rambu norma K3, memakai sepatu
kerja.

AKIBAT PENJELASAN
PELUANG
1 2 3 4 5 KETERANGAN PELUANG AKIBAT
A H H E E E A = hampir pasti akan terjadi 1 = tidak ada cedera, kerugian materi kecil
B M H H E E E : Extreme Risk B = cenderung untuk terjadi 2 = cedera ringan/P3K, kerugian materi sedang
C L M H E E H : High Risk C = mungkin dapat terjadi 3 = hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E M : Moderate Risk D = kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = cacat, kerugian materi besar
E L L M H H L : Low Risk E = jarang terjadi/rare 5 = kematian, kerugian materi sangat besar
Lampiran 10
TABEL IDENTIFIKASI BAHAYA
Lampiran 11
DAFTAR HADIR TOOLBOX MEETING
Lampiran 12
DAFTAR HADIR SAFETY TALK
Lampiran 13
INSPEKSI MESIN DAN PERALATAN

INSPEKSI
Full Body
Harness

INSPEKSI
Alat Pemadam
Api Ringan
(APAR)
Lampiran 14
PENGUKURAN INGKUNGAN KERJA

TEMPAT PENYIMPANAN
BAHAN KIMIA
Lampiran 15
KEGIATAN TOOLBOX MEETING
Lampiran 16
KEGIATAN SAFETY TALK
Lampiran 17
LANGKAH-LANGKAH KESELAMATAN BAGI PENGUNJUNG
Lampiran 18
RENCANA KEGIATAN K3
Lampiran 19
RENCANA PELATIHAN K3