BAB II Fixx

BAB II
TATALAKSANA MANAJEMEN RISIKO INFEKSI
Langkah 1 : Menetapkan konteks

Adalah menetapkan area atau prosedur apa saja yang akan dilakukan manajemen
risiko. RSUD dr. Sayidiman menetapkan konteks manajemen risiko infeksi meliputi :
1. Pencapaian surveilan infeksi (HAIs)
2. Kepatuhan kebijakan dan prosedur PPI
3. Pemberian cairan dan obat intavena dan penyimpanan obat
4. Hand hygiene
5. Penggunaan APD
6. Pengelolaan sampah infeksius, benda tajam dan darah/komponen darah
7. Pengelolaan peralatan perawatan pasien di CSSD
8. Manajemen linen
9. Pelayanan makanan instalasi gizi
10. Pengelolaan kamar jenazah
11. Pengelolaan isolasi penyakit menular
12. Pengendalian lingkungan ruang perawatan
13. Perlindungan kesehatan karyawan
14. Resistensi antimikroba
15. Penatalaksanaan KLB
Langkah 2 : Identifikasi Risiko

Identifikasi risiko pada setiap konteks diatas, prosedur yang belum/kurang tepat
yang djalankan sehingga berpotensi infeksi dalam pelayanan dirumuskan sebagai
masalah
Langkah 3 : Penilaian risiko

Penilaian risiko merupakan proses menganalisa tingkat resiko, pertimbangan
tingkat bahaya, dan mengevaluasi apakah sumber bahaya dapat dikendalikan atau
tidak, dengan memperhitungkan segala kemungkinan yang terjadi. Indikator
yang bisa dijadikan dasar penilaian antara lain :
1. Adanya penilaian risiko untuk setiap bahaya yang ada.
Untuk mengidetifikasi potensi kerugian gunakan tabel matriks kualitatif.
Menentukan Nilai probabilitas kerugian menggunakan 3 kategori : Critical, Very
Serious and Less Serious.
2. Analisa matrik grading risiko (KKP-RS, 2008)
4
5
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
1) Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
2) Probabilitas/Frekuensi/Likelyhood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut
3) Sistem yang ada
Untuk menentukan skoring juga harus mempertimbangkan kemampuan
sistem yang dimiliki untuk menyelesaikan masalah yang ada.
Tabel 1 : Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
TK DESKRIPSI DAMPAK
RISK
1 Minimal Tidak ada cidera, kerugian keuangan kecil
clinical
2 Moderat Cidera ringan, misal luka lecet, dapat diatasi dengan
clinical P3K, kerugian keuangan sedang
3 Prolonged Cidera sedang, misal luka robek, berkurangnya fungsi
length of motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel).
stay Tidak berhubungan dengan penyakit, setiap kasus
yang memperpanjang perawatan.
4 Temporer Cidera luas/berat, misal cacat/lumpuh, kehilangan
loss of fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
funcion intelektual(irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya, kerugian keuangan
besar.
5 Katatropik Kematian yang tidak ada hubungannya dengan
perjalanan penyakit.
Tabel 2 : Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TK DESKRIPSI KEJADIAN
RISK
1 Very low 0 - 5 % - Extremely unlikely or virtually impossible.
Hampir mungkin tidak terjadi ( terjadi dalam lebih dari 5
tahun)
2 Low 6 - 30 % - Low but not impossible. Jarang ( Frekuensi 1
- 2 x / tahun). Jarang tapi bukan tidak mungkin terjadi
(terjadi dalam 2-5 tahun)
3 Medium 31 - 70 % - Fairly likely to occur. Kadang (Frekuensi 3 -
4 x/tahun). Mungkin terjadi / bisa terjadi (dapat terjadi
tiap 1-2 tahun)
4 Hight 71 - 95 % - More likely to occur than not. Agak
sering( Frekuensi 4 - 6 x/tahun). Sangat mungkin (terjadi
setiap bulan /beberapa kali dalam setahun)
5 Very hight 91 - 100 % - Almost certainly will occur. Sering
(Frekuensi > 6 – 12x/tahun). Hampir pasti akan terjadi
(terjadi dalam minggu/bulan)
Tabel 3 : Penilaian Probabilitas / Frekuensi

6
TK DESKRIPSI KEGIATAN
RISK
1 Solid Peraturan ada,fasilitas ada,dilaksanakan (persiapan
yang sangat bagus)
2 Good Peraturan ada,fasilitas ada,tidak selalu dilaksanakan
(persiapan yang bagus)
3 Fair Peraturan ada,fasilitas ada,tidak dilaksanakan
(persiapan yang cukup)
4 Poor Peraturan ada,fasilitas tidak ada,tidak dilaksanakan
(sedikit persiapan)
5 None Tidak ada peraturan (tidak ada persiapan)
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel

Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands
risiko.
1) SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBALITAS X SISTEM SISTEM

Cara menghitung skor risiko : YG ADA
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :

a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.
2) BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan :
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif
WARNA BAND = HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG
DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBALITAS YANG DIURUT KEKANAN
Tabel 4 : Matrix Grading Risiko

Minimal Moderat Medium Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi (tiap
mgg/bln)
5
Sering terjadi (beberapa
kali/thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2thn/kali)
3
Jarang terjadi (>2 <5 thn/kali)
2
7
Sangat jarang terjadi

(>5xth/kali)
Tabel 5 : Tindakan sesuai Tingkat bands risiko

Level/bands Tindakan
Ekstrem (tinggi) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari

membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji
dengan detail dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manejemen
Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling

(sedang) lama 2 mgg. Manajer/pimpinan klinis sebaiknya menilai
dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling

lama 1 mgg diselesaikan prosedur rutin
Langkah 4 : Analisa risiko

Tahap selanjutnya melakukan analisa secara kualitatif atau kuantitatif terhadap
setiap risiko sesuai prioritas
Langkah 5 : Pengendalian risiko

Pengendalian risiko merupakan dengan menyusun rencana strategi yang mengarah
penurunan risiko ke arah tingkat As Low As Reasonable Practical (ALARP).
Langkah pengendalian risiko yang bisa diterapkan diantaranya :
1) Pencegahan pada sumbernya
2) Proteksi akibat dari bahaya
3) Tanggap darurat
4) Belajar dari kasus sebelumnya
Langkah 6 : Komunikasi risiko

Potensi risiko/masalah dan upaya pengendalian harus dikomunikasikan kepada
seluruh pihak terkait mengacu pada :
1) Pola komunikasi semua risiko kepada pihak terkait.
2) Media untuk menyebarkan hasil ke seluruh pihak terkait dengan kegiatan
Langkah 7 : Dokumentasi manajemen risiko

Pendokumentasian setiap langkah dalam manajemen risiko infeksi sangat penting
Langkah 8 : Implementasi manajemen risiko

8
Implementasikan semua upaya strategi pengendalian risiko yang disusun

A. PENATALAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO HAIs
(INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)
NO ASSESMENT PERUMUSAN MASALAH/POT RISK
1 Angka infeksi daerah operasi RS tahun 2018 adalah 0,6 % Infeksi Daerah Operasi (IDO)
2 Angka infeksi saluran kencing RS tahun 2018 adalah 0 ‰ ISK
3 Angka infeksi aliran darah primer tahun 2018 adalah 0 ‰ IADP
4 Angka infeksi plebitis tahun 2018 adalah 3,4 ‰ Plebitis
5 Angka infeksi VAP tahun 2018 adalah 0 ‰ VAP
6 Angka infeksi HAP tahun 2018 adalah 0 ‰ HAP
MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS
Probalitas (A) Dampak Yang Ditimbulkan (B) Kesiapan Sistem ( C )
9
10
sangat jarang <5th
jarang >2-5 th
sering/beberapa kali /th
sangat sering tiap minggu/bulan
motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang
sedikit persiapan
tidak ada cidera
(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik
persiapan yang bagus

cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K
mungkin 1-2 th
kematian yang tidak berhubungan dengan
persiapan yang cukup
tidak ada persiapan

persiapan yang sangat bagus
No Potensial Resiko/Masalah P
R
perjalanan penyakit (katatropik)

S I
K O
cidera sedang, berkurangnya
lama perawatan (moderat)

O R
R I
T
(minor)
A
S
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Plebitis 4 3 4 48 I
2 ISK 3 3 3 27 III
3 IDO 4 3 3 36 II
4 VAP 1 3 3 9 IV
5 IADP 1 3 3 9 IV
6 HAP 1 3 3 9 IV
1. Angka kepatuhan HH 72%
2. Preparasi kulit tidak maksimal (arah maju mundur & diameter < luas
3. Dressing penutup infus menggunakan hypafix yg jauh dariANALISA steril dan FISHBONE
tdk RISIKO PLEBITIS
diganti setiap hari
Metode : penerapan bundles SDM/petugas
4. Catheter care flushing blm tepat :
 Spoeling post injeksi tdk dilakukan/tdk menggunakan normal salin, obat- 1. Kesadaran menerapkan 5 moment
obat yg tdk compatible risti phlebitis saat pemasangan infus
 Sering dijumpai adanya thrombosis pd cateter risti kolonisasi mikroba 2. Tidak sempatnya melakukan perawatan PVC yg
 Tdk dilakukan flushing stlh insersi, pre-post memskkan obat injeksi, setiap terpasang krn load beban kerja
6-8 j jk catheter tdk digunakan, flushing tdk single dose 3. Kepatuhan menerapkan bundles phlebitis
 Penggunaan multidose injeksi
11
1. Belum tersedianya transparan dress 1. Belum tersosialisasinya daftar PLEBITIS

utk PVC obat dan cairan konsentrasi
2. PVC blm semua produk safety, shg 1. Pembuluh darah bayi sangat 2. Blm ada regulasi tehnik
injeksi intra karet msh tjd rentan pemberian antibiotik dg
3. Keterbatasan spuit injeksi dan 2. Pasien dengan riwayat DM, infeksi drip/maintenance cairan
PVC/pasien shg multidose injeksi dan luka bakar sgt rentan 3. Blm ada regulasi tehnik
dan PVC 1x insersi >2x 3. Factor kimia spt obat dan cairan yg pemakaian obat dan cairan
4. Blm tersedianya cairan ekonomis iritan konsentrasi tinggi
pediatric dan obat maintenance 4. Factor mekanis : bahan & ukuran 4. tinggi
PVC, lokasi dan lama kanulasi
Fasilitas Regulasi
Pasien
PLAN OF ACTION (POA) INSIDEN RATE PLEBITIS
S PRI TUJUAN
N JENIS POT K O TUJUAN TUJUAN STRATEGI EVALUASI PROGRES/
O KELOMPOK RISK/MA O RIT UMUM KHUSUS ANALISA
RISIKO SALAH R AS
1 HAIs PLEBITIS 48 I Menurunkan Meningkatk 1. Lakukan sosialisasi dan workshop 1. Foto, 1. Edukasi langsung
12
angka an internal bundles plebitis pada Undangan, bundle plebitis

kejadian kepatuhan perawat dan bidan Absensi, pada pasien yang
plebitis penerapan 2. Lakukan sosialisasi dan workshop Notulen, terpasang catheter
bundles internal 6 langkah dan 5 moment Materi sudah terlaksana
plebitis HH sosialisasi & saat supervisi
pada 3. Koordinasi dengan komite workshop ruangan
pemasanga keperawatan adakan sosialisasi dan 2. Dokumen 2. Edukasi 5 moment
n IVL workshop tehnik pemasangan infus Rakor & langkah HH
4. Koordinasi dengan instalasi farmasi 3. Supervisi dalam rangkaian
adakan sosialisasi dan workshop harian tindakan
penggunaan dan pengoplosan obat PPI/audit dilaksanakan saat
dan cairan dengan konsentrasi kepatuhan supervisi
tinggi 3. Pemasangan infus
5. Koordinasi dengan bagian telah
penunjang, bidang pelayanan dan menggunakan
komite keperawatan pentingnya transparan dress
penggunaan transparan dress dan 4. Pelatihan internal
produk safety terkait pemakaian tehnik aseptik
terapi cairan pengoplosan obat
6. Rekomendasikan setiap IRNA untuk telah dilaksanakan
sll melakukan edukasi adanya 5. Insiden rate
beberapa risiko yang dimiliki pasien plebitis pada
terkait risiko PVC semester 1 Th
7. Audit penerapan bundles phlebitis 2019 sebesar
0,17‰
B. PENATALAKSANAAN ICRA ASUHAN INVASIF
PERUMUSAN
NO ASSESMENT MASALAH/POT RISK
1 - Tidak ada area khusus pengoplosan obat Teknik aseptik
- Persiapan obat injeksi/pengoplosan dilakukan di nurse station/ruang tindakan dan sebagian ruangan melakukan persiapan dalam pencampuran
injeksi ditempat pasien obat
- Pemuyeran dilakukan manual diarea terbuka di farmasi
13
- Menggunakan handscoon 1 untuk injeksi beberapa pasien

2 - Pelarutan/pengoplosan obat dilakukan perawat ruangan Kebutuhan cairan
- Pengoplosan obat belum memperhatikan kaidah yang tepat dan dosis
- Kebutuhan dosis obat dan cairan neonatus/pediatrik belum tersedia kemasan single dose
3 - Waktu pemberian obat pada pada pasien baru masih disesuaikan dengan pasien lama Waktu pemberian
- Hampir semua pasien diinjeksi dengan waktu yang bersamaan obat
4 - Kategori obat yang diberikan mll intravena msh belum memperhatikan konsentrasi (osmolaritas tinggi diberikan mll vena IVL) Rute pemberian obat
- Belum ada SPO pengoplosan obat dengan osmalritas tinggi belum
- Belum ada sosialisasi obat kategori osmolaritas tinggi dan tehnik pengoplosan obat yang benar memperhatikan
- Petugas ruangan belum pernah dilatih untuk tehnik pengoplosan obat dengan osmolaritas tinggi komposisi obat
(osmolaritas tinggi)
5 - Persediaan obat pasien sebagian ruangan tersimpan pada lemari/meja ditempat pasien Penyimpanan obat
- Kulkas obat kadang masih bercampur dengan makanan dan minuman petugas
- Sebagian ruangan kulkas tidak ada monitor suhu
- Almari penyimpanan obat/cairan belum rapi dan bercampur dengan alkes lain
6 - Masih sering ditemui petugas recapping saat injeksi Teknik penyuntikan
- Syringe multidose yang aman
- Injeksi atau tindakan yang menggunakan jarum tdk membawa troliset shg jarum bekas tdk lkangsung dibuang ke safetybox
- Injeksi intravena by IVL menggunakan handscoon yang belum perpasien
- Injeksi IVL belum konsisten mll port injeksi, sehingga memungkinkan kebocoran pada infuset
- Penyediaan infuset dan PVC belum konsisten produk safety
7 - Petugas sampling mengenakan handscoon belum perpasien Pengambilan sample
- Tehnik aseptik belum maksimal diterapkan darah vena
- Asepsis area insersi terlalu sempit
- Arah asepsis belum dari dalam keluar
- Vacumtainer sample diletakkan di area umum & terbuka
8 - Tehnik desinfeksi pd pemasangan infus belum konsisten memutar dari dalam keluar dgn diameter sepanjang PVC Pemasangan infus
- Mindset petugas menggunakan handscoon pd pemasangan infus menghambat pencarian area insersi & pemasangan plester intra vena line
- Cairan parenteral khusus pediatric belum tersedia, penggunaan kemasan parenteral 500 ml rata-rata habis 2-3 hr
9 - APD yang dikenakan petugas belum lengkap (google, masker, topi) Pemasangan infus
- Belum menerapkan drape/ duk yang menutupi area sekitar insersi central vena line &
- Tehnik aseptik masih belum maksimal dijalankan vena sectie
14
10 - Petugas belum mengenakan APD lengkap (gogle) Lumbal punksi

- Set peralatan lumbal punksi terbatas sehingga sering dipakai untuk beberapa tindakan
- Asepsis area insersi menggunakan bethadine & alcohol
11 - Pencukuran area pembedahan dilaksanakan diruangan pagi dini hari sebelum operasi (Prosedur operasi
- Pencukuran menggunakan silet
- Mandi sebelum operasi menggunakan sabun biasa
- Pemberian profilaksis pada operasi bersih dg skin test dan pemberian mll drip di unit/OK
- Kondisi ruang OK belum sesuai standar (tekanan ruang, sirkulasi udara, atap berjamur, berdebu, filter udara, alur, tata ruang
bangun, metode pembersihan)
- Desinfeksi menggunakan bethadine dan alkohol belum sampai kering sudah ditutup
- APD petugas kamar operasi belum lengkap digunakan (face shield, google)
- Pemeriksaan lab dasar sebelum operasi belum kesepakatan antar DPJP (terkait risk penularan infekius & penyembuhan
luka)
12 - Petugas belum menggunakan APD yang lengkap (gaun/apron, gogle, topi) Rawat luka mayor
- Set peralatan belum perpasien dan minor
- Tehnik aseptik belum dijalankan dengan maksimal
- Cairan dan antiseptik yang digunakan dalam rawat luka belum perpasien dalam kemasan besar yang tidak habis dalam 10 hr
- Set alkes rawat luka belum tersedia
- Gunting rawat luka dan upheathing kurang tajam
13 - Gunting epis dan tali pusat kurang tajam Pertolongan
- APD petugas belum lengkap (gogle, gaun) persalinan
- Partus set (nalpuder, klem, amniotomi) kurang berfungsi baik

9
8
7
6
5
4
3
2
1
No
obat
vena sectie
Penyimpanan obat
(osmolaritas tinggi)
Pengambilan sample darah

Rute pemberian obat belum
Kebutuhan cairan dan dosis
Teknik menyuntik yang aman

Waktu pemberian cairan/obat
memperhatikan komposisi obat

Potensial Resiko/Masalah
Pemasangan infus intra vena line

Teknik aseptik dalam pencampuran
Pemasangan infus central vena line &

1
sangat jarang <5th
2
jarang >2-5 th
3
3
mungkin 1-2 th
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5

1
tidak ada cidera

2
2
2
2
(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K

3
3
3
3
3
3
3

4

5

1
1
1

2
2
2
2

3
3
3

4
4
4
sedikit persiapan
5
tidak ada persiapan

S
R
K
O
24
15
30
55
24
18
40
12
30
15
I
I
I
T
II
S
P
A
R
R
V
V
IV
IX
IV
VII
VIII
16
10 Lumbal punksi 4 3 3 36 III

11 Prosedur operasi 5 3 2 30 IV
12 Rawat luka mayor dan minor 5 3 2 30 IV
13 Pertolongan persalinan 5 2 2 20 VI
ANALISA FISHBONE MENYUNTIK YANG AMAN
1. Pemahaman petugas thd ttgMAN/SDM/PETUGAS MONEY/COST
tehnik/prosedur menyuntik terkini
2. Perilaku petugas untuk merubah 1. Belum pernah dilakukan penghitungan
kebiasaan lama cost penggunaan BHP injeksi dg
3. Kepatuhan terhadap prosedur meski penerapan one syring one dose one
tanpa pengawasan procedur
4. Perilaku kerja utk membawa membawa
troli set (set peralatan sesuai tindakan,
safetybox, tempat sampah infeksius)
5. Penggunaan APD/sarung tangan 1 utk
semua saat injeksi
TEHNIK
MENYUNTIK YG
1. Keterbatasan syringe utk setiap 1. Hampir 70 – 80% pasien BPJS 1. SPO dan sosialisasi menyuntik yg aman AMAN
pasien dalam sehari terkait emage klas 3 sudah ada
cost 2. Bayi/anak-anak Pembuluh 2. Supervisi dan bimtek diruangan sdh
2. Keterbatasan handscoon injeksi darah rentan mudah plebitis
dilaksanakan
jika diterapkan setiap dg pemberian obat
injeksi/pasien multidose, osmolaritas tinggi 3. Belum tersosialisasinya daftar obat dan
cairan konsentrasi
4. Blm ada regulasi tehnik pemberian
antibiotik dg drip/maintenance cairan
FASILITAS Pasien 5. Blm ada regulasi tehnik pemakaian obat
REGULASI
17
PLAN OF ACTION (POA) MENYUNTIK YANG AMAN

S PRI TUJUAN
RISIKO SALAH R AS
1 Pemberian Menyunti 55 I Patient & Meningkat 1. Koordinasi dengan KaRu IRNA 1. Foto, 1. Koordinasi dg Karu
cairan/obat k yang worker kan untuk berpartisipasi edukasi Undangan, tlh dilaksanakan
iv dan aman safety kepatuhan terhadap petugas ruangan untuk Absensi, 2. Sosialisasi dilakukan
penyimpanan penerapan menerapkan prosedur menyuntik Notulen, Materi saat orientasi
obat tehnik aman sosialisasi & mahasiswa praktek,
menyuntik 2. Lakukan sosialisasi ulang dan workshop karyawan baru dan
aman bimtek di ruangan prosedur 2. Dokumen diklat internal rutin
menyuntik aman Rakor tahunan seluruh
3. Koordinasi dengan komite 3. Supervisi karyawan telah
keperawatan refresh/sosialisasi harian dilakukan
knowledge & sklill injeksi (tindakan PPI/audit 3. Bimtek langsung
invasif terkait penggunaan jarum) kepatuhan dilaksanakan saat
4. Koordinasi dengan instalasi farmasi supervisi ruangan
adakan sosialisasi kategori obat & jika ditemukan
cairan dg osmolaritas/viskositas petugas yg krg tepat
tinggi terkait pengoplosan & rute menerapkan
pemberian yang tepat prosedur
5. Koordinasi dengan tim tarif untuk 4. Audit pemantauan
melakukan penghitungan cost penerapan
efective tindakan injeksi dg tdk menyuntik aman :
meninggalkan prosedur
6. Audit kepatuhan penerapan
prosedur menyuntik aman
18
C. PENATALAKSANAAN ICRA PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN

NO DATA KAJIAN/TEMUAN PERUMUSAN MASALAH
1 - Tim paska pajanan infeksius (tusuk jarum dan cipratan bahan infeksius) blm tersusun secara regulasi Tim pasca pajanan infeksius belum
- Uraian tugas tim juga belum tersusun terbentuk dg baik secara regulasi
- Alur pajanan sudah disosialisasikan disetiap unit
2 - Pemeriksaan berkala terlaksana rutin untuk petugas radiologi, gizi Pemeriksaan kesehatan berkala
- Untuk petugas berisiko lain belum bisa terlaksana terkait anggaran pada petugas berisiko tinggi
terpapar penyakit infeksius
3 - Vaksinasi berkala hanya dilakukan pada petugas terpajan Vaksinasi berkala pada petugas
risiko tinggi
4 - Alur laporan pasca pajanan sudah disosialisasikan dan dipasang disetiap unit Alur & laporan pasca pajanan
- Petugas sering keliru mengisi formulir pajanan
5 - Tempat dan fasilitas penerapan etika batuk dipintu utama/ruang tunggu/TPP/IGD untuk pasien dan Risiko terpajan TB
pengunjung RS belum ada
- Kepedulian untuk menjalankan edukasi etika batukpada pasien dan pengunjung masih kurang
- Ruang tunggu antrian pendaftaran dan pengambilan obat pasien dengan infeksius airborne bercampur
- Kepatuhan pasien airborne disease saat berobat di RS utk sll mengenakan masker dan tdk meludah
disembarang tempat
- Angka penderita TB yang terus meningkat dari tahun ketahun
6 - Ketidak patuhan petugas mengenakan APD saat melakukan tindakan invasive Risiko terpajan HIV
- Ketidakpatuhan petugas dalam penanganan benda tajam
- Cleaning instrumen di CSSD yang tidak maksimal pada instrumen bedah yang berlekuk, bergerigi
- Angka pasien HIV yang terus meningkat dari tahun ketahun
7 - Ketidakpatuhan utk membawa troli set saat tindakan, shg jarum bekas tidak langsung dimasukkan safetybox Pajanan benda tajam (tusuk jarum)
- Ketidakpatuhan mengelola safetybox (melebihi ¾, tidak tersegel)
- Ketidakpatuhan petuhan petugas utk selalu membuang benda tajam kedalam safetybox (msh ditemukan
jarum di linen loundry, dlm sampah infeksius)
- Angka kejadian tusuk jarum semester 1 th 2019 sebanyak 6 orang
8 - Belum adanya budaya lapor pajanan darah/cairan tubuh pada mukosa oleh petugas Pajanan darah/cairan tubuh pada
6
5
4
3
2
1
No
-
-
Tim pasca pajanan
Risiko terpajang TB
Risiko terpajang HIV
Alur & lap pasca pajanan
Vaksinasi berkala petugas
Pemeriksaan berkala area risti
1
sangat jarang >5th
2
2
2
2
jarang 2-5 th
3
3
Tatalaksana pasca pajanan sudah terpasang diunit
mungkin 1-2 th
4
4
Probalitas (A)
5
1
1
tidak ada cidera
2
2

Kurangnya pemahaman akibat risiko pajanan terhadap keselamatan petugas

3
3
3

3
3

Dampak Yang Ditimbulkan (B)

5

1

2
2
2
2

3

4
4
4
mukosa
sedikit persiapan
Kesiapan Sistem ( C )
tidak ada persiapan

S
6
R
K
O
12
30
16
12
24
19
I
I
S
P
A
R
R
V
III
IV
VI
VI
VII
20
7 Pajanan benda tajam (tusuk jarum 4 3 4 48 I

infeksius)
8 Pajanan di darah cairan tubuh 3 3 4 36 II
(cipratan)
ANALISA FISHBONE PAJANAN BENDA TAJAM (TUSUK JARUM)

MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan kewaspadaan standar
(menyuntik yang aman)
2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi larangan recapping : 1. Jika angka kejadian pajanan tusuk
jarum terus meningkat, maka akan
 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik
smakin byk anggaran RS terserap utk
 Jarum harus langsung dibuang dalam safetybox oleh petugas yang
pengobatan kecelakaan kerja
melakukan tindakan
3. Kurangnya pemahaman petugas terhadap alur paska pajanan dan
pertolongan pertama yang dilakukan saat terpajan
4. Kurangnya ketelitian membaca status riwayat pasien
5. KIE antar petugas yang terputus tentang informasi penting terkait pasien
6. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terjdi pajanan
PAJANAN
7. Perbandingan loud beban kerja, jumlah pasien & petugas yg belum sesuai
1. Troli set ( alat tindakan, tempat BENDA TAJAM
1. Jumlah kasus infeksius 1. SPO penanganan limbah tajam sudah (TUSUK JARUM)
sampah infeksius, safetybox,
(HbSAg dan Hepatitis B) disosialisasikan baik dlm diklat rutin tahunan
handrub) sudah tersedia, namun
semakin banyak maupun saat supervisi unit oleh IPCN
blm dimanfaatkan dlm stiap
2. SPO menyuntik yang aman juga sdh
tindakan
disosialisasikan
3. Alur pajanan sudah terpasang diunit
21
FASILITAS PASIEN REGULASI
PLAN OF ACTION (POA) PAJANAN BENDA TAJAM (TUSUK JARUM)

S PRI TUJUAN
RISIKO SALAH R AS
1 Perlindungan Pajanan 48 I Worker Menurunka 1. Koordinasi dengan KaRu IRNA 1. Foto, 1. Koordinasi dg Karu
kesehatan benda safety n angka untuk berpartisipasi edukasi Undangan, tlh dilaksanakan
karyawan tajam kejadian terhadap petugas ruangan untuk : Absensi, 2. Sosialisasi dilakukan
(tusuk pajanan 1) Menerapkan prosedur Notulen, saat orientasi
jarum) benda menyuntik aman Materi mahasiswa praktek,
tajam 2) Prosedur kerja yg safety bentuk sosialisasi & karyawan baru dan
(tusuk rasa peduli thd sejawat workshop diklat internal rutin
jarum) 3) Setiap tindakan yang 2. Dokumen tahunan seluruh
menghasilkan sampah infeksius Rakor karyawan telah
baik tajam maupun tdk wajib 3. Supervisi dilakukan
membawa troli set harian 3. Bimtek langsung
2. Lakukan sosialisasi ulang dan PPI/audit dilaksanakan saat
bimtek di unit prosedur dan alur kepatuhan supervisi ruangan
pasca pajanan infeksius jika ditemukan
3. Koordinasi dengan bidyan, SDM petugas yg krg tepat
dan K3RS membentuk dan menerapkan
mensosialisasikan tim pasca prosedur
pajanan 4. Audit pemantauan
22
4. Mendorong petugas untuk penerapan

senantiasa melakukan pelaporan
pajanan infeksius shg dpt dilakuan
analisa prosedur dan strategi
perbaikan
5. Supervisi kepatuhan penerapan
prosedur menyuntik aman dan
penanganan limbah tajam
D. PENATALAKSANAAN ICRA TERKAIT PELAYANAN MAKANAN
NO DATA KAJIAN PERUMUSAN MASALAH
1 - Petugas sering tidak menutup ventilasi (jendela), dikarenakan sirkulasi diarea pengolahan Sanitasi di gizi
cenderung panas, exhaoust belum berfungsi maksimal
- Saat keluar masuk pintu tdk kembali ditutup rapat sehingga memungkinkan serangga masuk
- Masih ditemukan serangka digizi
- Lantai belum bersih maksimal sehingga risk licin
- Cerobong asap area pengolahan kotor
2 - Kdg Petugas belum patuh sll mengenakan sarung tangan, masker & topi bagi yg tdk berhijab Pemorsian
3 - Air panas yg digunakan dlm pembuatan susu enteral menggunakan termos, shg dimungkinkan Pembuatan susu enteral
suhu tdk stabil 70%
4 - Masih sering dijumpai tempat makan pasien tergeletak dilantai/pintu kamar pasien, sehingga Pengelolaan peralatan makan bekas pakai
memungkinkan binatang pengganggu (kucing) memakan sisa makan yg ada diunit
- Petugas belum konsisten memberikan edukasi setiap pasien, setiap membagikan makanan untuk
tdk meletakkan peralatan makan diluar kamar
- Petugas ruang belum turut berperan aktif edukasi jika melihat peralatan makan tergeletak diluar
kamar pasien
5 - Perawatan berkala dari petugas IPSRS thd freezer, AC, exhoust belum dilaksanakan Perawatan berkala mesin digizi belum
- Suhu ruang gizi cenderung panas maksimak (freezer, AC, exhoust)
- Exhoust tdk berfungsi baik untuk mengeluarkan asap pengolahan makanan
4
3
2
1
No
Pemorsian
Sanitasi di gizi
Pembuatan nutrisi enteral

Pengelolaan peralatan makan bekas

1
sangat jarang >5th
2
jarang 2-5 th
3
3
3
mungkin 1-2 th
4
4
Probalitas (A)
5
1
2 tidak ada cidera

3
3
3
3
3



5

1

2
2

3

4
4
4
sedikit persiapan
tidak ada persiapan

S
R
K
O
36
45
36
24
23
I
I
I
T
II
II
S
P
A
R
R
III
24
pakai diunit
5 Perawatan berkala mesin digizi belum 4 4 2 16 IV
maksimak (freezer, AC, exhoust)
ANALISA FISHBONE PEMBUATAN NUTRISI ENTERAL

MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya pengetahuan petugas dLm pengukuran suhu pembuatan nutrisi
enteral
2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi pembuatan nutrisi 1. Jika susu tidak larut di air secara
efektif, maka nutrisi enteral tidak
enteral:
dapat diserap oleh tubuh
- Air panas 70 derajat C
sehingga lama perawatan
- Pembuatan susu maksimal 30 menit sebelum waktu minum susus yang
semakin meningkat
telah ditentukan untuk pasien
- Susu yang siap dikonsumsi maksimal 15 menit diantar sebelum waktu
susu yang telah ditentukan untuk pasien
PEMBUATAN
NUTRISI
ENTERAL
25
1. SPO pembuatan nutrisi enteral sudah

1. Air panas yang digunakan 1. Tingkat malnutrisi pasien
disosialisasikan
didapatkan dari dalam termos semakin meningkat
2. Alat pengukuran suhu air panas
belum tersedia
PLAN OF ACTION (POA) PEMBUATAN NUTRISI ENTERAL

S PRI TUJUAN
RISIKO SALAH R AS
1 Pembuatan Pembuat 45 I Memaksi 1.Memuda sosialisasi, edukasi & pengawasan Supervisi harian 1. Edukasi langsung
nutrisi enteral an susu malkan hkan terkait penerapan suhu pada PPI/audit terkait
enteral zat dan penyerap pembuatan susu kepatuhan penatalaksanaan
kandung an nutrisi proses pembuatan
an pada susu susu
susu pada 2. memfasilitasi alat
tubuh pengukur suhu air
2.Meminim panas pembuatan
alkan susu
perkemb
angbiaka
n bakteri
26
pada
susu
E. PENATALAKSANAAN ICRA RISIKO KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

1 Belum tersedianya mekanisme penanganan dalam terjadinya KLB Ketidakmampuan menerapkan kebijakan
terkait penatalaksanaan KLB
Probalitas (A) Dampak Yang Ditimbulkan (B) Kesiapan Sistem

(C)
1
No
Ketidakmampuan menerapkan
kebijakan terkait penatalaksanaan KLB

1
sangat jarang >5th

2
jarang 2-5 th
3
3
mungkin 1-2 th
4

5
minggu/bulansangat sering tiap

1
tidak ada cidera
MAN/SDM/PETUGAS
cidera ringan dan dapat diatasi
2
dengan P3K (minor)

motorik/sensorik/psikologis
3
3
dan memperpanjang lama

perawatan (moderat)
cidera lukaberat, kehilangan

4
fungsi motorik (mayor)
kematian yang tidak

5
berhubungan dengan
1

2
2

3
ANALISA FISHBONE KETIDAKMAMPUAN MENERAPKAN KEBIJAKAN TERKAIT PENATALAKSANAAN KLB

4
sedikit persiapan
5
tidak ada persiapan

S
R
K
O
18
27
I
I
I
S
P
A
R
R
O
28
MONEY/COST
1. Kurangnya pemahaman petugas terhadap pentingnya penatalaksanaan
KLB
2. Kurangnya pengetahuan petugas terkait alur penatalaksanaan KLB 1. Jika penatalaksanaan KLB tidak
dapat ditangani secara
3. Kurangnya sikap petugas dalam menanggapi pentingnya penatalaksanaan
komperhensif maka akan terjadi
KLB
mortalitas
4. Kurangnya koordinasi antar petugas dalam upaya pembuatan kebijakan
terkait penatalaksanaan KLB
5. Kurangnya kesadaran diri petugas terkait kejadian KLB yang bisa datang
kapanpun
KETIDAK
MAMPUAN
1. Penatalaksanaan KLB sesuai dengan PENATALAKSAN
1. Fasilitas kegawatdaruratan 1. Kasus KLB tidak dapat AAN KLB
peraturan menteri kesehatan RI no
tersedia di IGD ditangani secara
949/MENKES/SK/VIII/2004
2. Unit pelaksana bersifat maksimal
fungsional dan struktural belum
tersedia
3. SPO penatalaksanaan KLB’
Belum tersedia PASIEN REGULASI
FASILITAS
PLAN OF ACTION (POA) KETIDAKMAMPUAN MENERAPKAN KEBIJAKAN TERKAIT PENATALAKSANAAN KLB
S PRI TUJUAN
RISIKO SALAH R AS
1 Kejadian Luar Ketidakm 18 I Terciptan 1. Penera sosialisasi, edukasi & pengawasan Supervisi harian 1. Edukasi langsung
Biasa (KLB) ampuan ya pan penerapan kebijakan terkait PPI/audit kebijakan terkait
29
menerap pelayana kebijaka penatalaksanaan KLB kepatuhan penatalaksanaan

kan n yang n terkait KLB
kebijakan teritegrita penatal 2. supervisi harian
terkait s aksana sudah dilaksanakan
penatalak an KLB
sanaan
KLB 2. Mening
katkan
mutu
dan
pelayan
an RS
F. PENATALAKSANAAN ICRA TERKAIT STERILISASI INSTRUMEN

1 - Tidak ada ruang antara dari area kotor, bersih dan steril Kepatuhan alur kerja di CSSD
- Petugas terkesan bebas berpindah antar area
- Pengambilan instrumen steril melalui pintu packing
2 - Sebagian kegiatan packing masih dilantai karena keterbatasan meja Kepatuhan packing instrumen
30
- Packing menggunakan pouches berlaku 3 bulan

- Instrumen yang besar packing menggunakan pouches
3 - Belum tersedianya intrument cleaning secara lengkap sesuai dengan kegunaanya Kualitas cleaning instrumen
4 - Kebersihan dan penataan sarana prasarana loudry kurang rapi Pemelihaan fasilitas dan permesinan CSSD
- Ruang berdebu/kebersihan kurang maximal
- Belum ada jadwal scroben rutin ruang
- Maintenance perawatan/uji fungsi mesin CSSD
5 - Petugas cleaning tidak menggunakan APD lengkap Kepatuhan penggunaan APD petugas CSSD
- Tidak tersedia APD khusus saat memasuki ruang penyimpanan instrumen steril
Tidak ada tempat penyimpanan APD
6 - Tidak adanya jadwal oprasional pengambilan dan pengantaran alat dari dan ke CSSD Ketidakpatuhan jadwal pelayanan CSSD
7 - Tidak adanya pengaturan suhu tertentu terkait penyimpanan istrumen pada CSSD Penyimpanan instrument steril
8 - Tidak adanya pembatas antara ruang penyimpanan alat steril dan belum steril Pengelolaan lingkungan CSSD
9 - Tidak adanya pendataan alat steril atau non steril secara berkala Inventarisasi intrumen secara berkala
10 - Belum adanya laporan kegiatan CSSD Penyusunan laporan kegiatan CSSD
5
4
3
2
1
No
CSSD
CSSD
Kualitas cleaning instrumen
Kepatuhan packing instrumen
Kepatuhan alur kerja di CSSD
Pemelihaan fasilitas dan permesinan
Kepatuhan penggunaan APD petugas

1
sangat jarang >5th
2
jarang 2-5 th
3
mungkin 1-2 th
4
4
4
4
4
4

5

1
tidak ada cidera

2
2
2
2

3
3

3

4

5

1

2
2
2

3
3
3

4
4
sedikit persiapan
5
tidak ada persiapan

S
R
K
O
32 I
31
24 II
24 II
24 II
24 II
I
I
S
P
A
R
R
O
32
6 Ketidakpatuhan jadwal pelayanan 3 2 3 18 III

CSSD
7 Penyimpanan instrument steril 4 2 3 24 II
8 Pengelolaan lingkungan CSSD 3 2 3 18 III
9 Inventarisasi intrumen secara berkala 4 3 2 24 II
10 Penyusunan laporan kegiatan CSSD 3 2 3 18 III

33
ANALISA FISHBONE KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PETUGAS CSSD

MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan penggunaan APD petugas
CSSD
2. Petugas cleaning tidak menggunakan APD lengkap seperti : 1. Jika penggunaan APD tidak
lengkap maka berisiko terkena
- Masker
pajanan sehingga petugas akan
- Sepatu boots
terkena penyakit dan RS harus
- Apron
memberikan perawatan
3. Kurangnya pemahaman pentingnya penggunaan APD
4. Kurangnya pengetahuan petugas terkait penggunaan APD khusus saat
memasuki ruang penyimpanan instrumen steril

5. Kurangnya sikap petugas dalam pentingnya tempat penyimpanan APD
KEPATUHAN
PENGGUNAA
N APD
1. SPO penanganan penggunaan APD sudah
1. APD khusus saat memasuki 1. Jumlah kasus infeksius PETUGAS
disosialisasikan baik dlm diklat rutin tahunan
ruang penyimpanan instrumen tertular dari penggunaan CSSD
maupun saat supervisi unit oleh IPCN
steril belum tersedia alat meningkat
2. Kepala instalasi CSSD sdh mensosialisasikan
2. Tempat penyimpanan APD
kepada semua petugas
belum tersedia
3. APD dasar sudah tersedia
namun blm FASILITAS PASIEN REGULASI
dimanfaatkan
dlm stiap tindakan
34
PLAN OF ACTION (POA) KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PETUGAS CSSD

S PRI TUJUAN
RISIKO SALAH R AS
1 Sterilisasi Kepatuha 32 I Memutus Melindungi Edukasi petugas pemilihan & penggunaan Audit bulanan 1. Edukasi sudah
Instrumen n rantai petugas APD dalam setiap tindakan terlaksana
pengguna penularan dan pasien, Pembuatan petunjuk pemilihan APD 2. Kepatuhan petugas
an APD infeksi efektifitas & dalam tindakan dalam menggunakan
petugas efisiensi APD yang lengkap
CSSD kebutuhan dan sesuai masih 45%
G. PENATALAKSANAAN ICRA TERKAIT MANAGEMENT LINEN LAUNDRY

35

1 - Persediaan linen di ruangan sering tidak mencukupi sehingga penggantian linen tidak bisa Perencanaan kebutuhan linen
dilakukan setiap hari
- Belum dilakukan penghitugan estimasi kebutuhan linen dari tiap ruangan
2 - Mesin cuci pada loundry sudah memenuhi standart Sarana dan prasarana
3 - Area penerimaan linen kotor infeksius dan non infeksius 1 pintu Penerimaan linen kotor
- Belum dilakukan penimbangan saat penerimaan linen kotor
4 - Pada ruangan masih terdapat pencampuran linen infeksius dan non infeksius Pemisahan linen infeksius dan non infeksius
5 - Sering dijumpai warna linen sudah tidak layak pakai Kualitas pencucian linen
- Linen kadang masih berbau tidak enak
6 Pendisitribusi linen untuk kelancaran
- Jadwal pendistribusian linen hanya di lakukan pada pagi hari pelayanan
7 - Body mesin loundry ada beberapa berkarat sehingga tidak bisa dilakukan pemindahan tempat Pemeliharaan peralatan loundry
Mesin loundry sebagian besar belum dilakukan kalibrasi
- Tidak ada jadwal pembersihan/perawatan mesin tiap
8 - Belum disusun laporan kegiatan loundry bulanan Menyusun laporan kegiatan unit loundry
- Laporan harian kegiatan loundry hanya menjelaskan jumlah linen yang dilakukan pencucian
dari masing-masing unit dan penyerahan ulang unit
9 - Monitoring evaluasi pengelolaan loundry secara internal oleh instalasi loundry belum Melakukan inventarisasi linen secara periodik
dilakukan Audit bulanan yang dilakukan PPI
pengelolaan loundry belum standar
10 - Kebersihan lantai loundry belum memenuhi standar Kebersihan lingkungan loundry
8
7
6
5
4
3
2
1
No
loundry
infeksius
pelayanan
Sarana dan prasarana
Penerimaan linen kotor
Kualitas pencucian linen

Perencanaan kebutuhan linen
Menyusun laporan kegiatan unit

Pemeliharaan peralatan loundry
Pemisahan linen infeksius dan non
Pendisitribusi linen untuk kelancaran

1
1
1
sangat jarang >5th
2
2
2
jarang 2-5 th
3
3
mungkin 1-2 th
4
4
4
4
Probalitas (A)

5

1
tidak ada cidera
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3

4


5

1

2
2
2
2

3
3
3
3

4
4
4
sedikit persiapan
tidak ada persiapan

S
8
8
R
K
O
12
12
12
16
24
16
36
I
I
I
T
S
P
A
R
R
V
V
III
III
IV
IV
IV
37
9 Melakukan inventarisasi linen secara 1 3 4 12 IV

periodik
10 Kebersihan lingkungan loundry 3 2 3 18 II
ANALISA FISHBONE PEMISAHAN LINEN INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS

MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan pemisahan linen infeksius
dan non infeksius
2. Kurangnya sikap dalam menanggapi pentingnya pemisahan linen infeksius 1. Jika tidak dilakukan pemisahan
maka linen non infeksius akan
dan non infeksius
terpapar linen infeksius sehingga
3. Kurangnya pemahaman petugas bahayanya pencampuran linen
RS harus membeli linen baru,
4. Kurangnya ketelitian petugas dalam meletakkan linen infeksius dan non
maka akan smakin byk anggaran
infeksius RS
5. Kurangnya kepedulian terhadap org lain jika tertulas infeksi yang
disebabkan pencampuran linen
PEMISAHAN
LINEN
1. SPO pemisahan linen infeksius dan non INFEKSIUS
1. Tempat pemisahan linen 1. Jumlah kasus infeksius
infeksius sudah disosialisasikan saat supervisi DAN NON
infeksius dan non infeksius (HbSAg dan Hepatitis B)
unit oleh IPCN ataupun KARU INFEKSIUS
sudah tersedia, namun blm semakin banyak
2. SPO penanganan/penglolaan linen infeksius
dimanfaatkan secara maksimal
dan non infeksius sdh disosialisasikan

38
PLAN OF ACTION (POA) PEMISAHAN LINEN INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS

S PRI TUJUAN
RISIKO SALAH R AS
1 Managemen Pemisah 24 I Tercapai Meningkat 1. Tersedianya sarana penyimpan 1. Terdapatnya 1. Sosialisasi
Linen Loundry an linen nya kan mutu linen infeksius dan non infeksius. label infeksius pemakaian APD
infeksius pemisah pelayanan. 2. Tersedianya APD untuk petugas dan non sesuai SPO
dan non an linen laundry dimasing- 2. Sosialisasi tentang
infeksius infek sius 3. Pemilahan linen infeksius dan masing pemilahan linen
dan non non infeksius diawali di unit tempatnya. infeksius dan non
infeksius penghasil linen kotor. 2. Belum semua infeksius.
petugas 3. memfasilitasi tempat
laundry patuh pemisahan linen
penggunaan
APD sesuai
SPO.
3. Belum semua
linen infeksius
ditempatkan
sesuai SPO
39
H. PENATALAKSANAAN ICRA TERKAIT PROGRAM ICRA PENGELOLAAN SAMPAH PADAT INFEKSIUS, BENDA TAJAM DAN
DARAH / KOMPENEN
1 - Pada ruangan masih terdapat benda tajam (jarum) yang masih bercampur Kepatuhan membuang benda tajam
2 - Petugas sering menempatkan sampah tidak sesuai label yang tertera Pemanfaatan safteybox Kepatuhan membuang sampah sesuai
melebihi 3/4, tidak disegel setelah tidak digunakan, limbah tajam tidak langsung dimasukkan spesifikasi
kesafetybox sesaat setelah pemakaian
- Pendokumentasian limbah darah saat pemusnahan tidak disaksikan oleh betugas berwenang
dikhawatirka tidak sesuai SPO
3 - Limbah padat dibuang setiap pagi dari ruangan ke TPA oleh petugas Pembuangan sampah ke TPA
- Limbah non infeksius dibuang ke TPA yang akan diambil pihak ketiga setiap hari
- Limbah infeksius dibakar dalam incenerator jika sampah terkumpul 80 - 90 kg ± 2 - 3 hr
- Limbah infeksius disimpan pada TPA tertutup jauh dari area pelayanan
4 - Ketidaktepatan penempatan sampah di TPA Ketidaktepatan penempatan sampah di TPA
5 - Sample sisa dibuang kedalam spoelhoek yang mengarah ke IPAL Penanganan limbah laboratorium,jaringan
- Sampah jaringan tubuh dibuang dalam sampah infeksius tubuh,darah dan produknya
6 - Penanganan limbah darah dan komponen darah belum sesuai pada labrorat dan BDRS Penanganan limbah darah dan komponen
darah belum sesuai (labrorat, BDRS)
7 - Pengelolaan sisa darah dan darah kedaluarsa belum sesuai Pengelolaan sisa darah dan darah
kedaluarsa belum sesuai
6
5
4
3
2
1
No
TPA
spesifikasi
produknya
(labrorat, BDRS)
Penanganan limbah
Pembuangan sampah ke TPA
Penanganan limbah darah dan

komponen darah belum sesuai
Kepatuhan membuang benda tajam
laboratorium,jaringan tubuh,darah dan

Kepatuhan membuang sampah sesuai
Ketidaktepatan penempatan sampah di

1
sangat jarang >5th
2
jarang 2-5 th
3
3
3
mungkin 1-2 th
4
4
4
4
4

5

1
tidak ada cidera

2

3
3
3
3
3
3
3

4

5

1

2

3
3
3
3
3

4
4
4
sedikit persiapan
5
tidak ada persiapan

S
R
K
O
27
27
36
36
48
48
40
I
I
I
I
T
S
P
A
R
R
III
III
IV
IV
41
7 Pengelolaan sisa darah dan darah 3 3 3 27 IV

kedaluarsa belum sesuai
ANALISA FISHBONE KEPATUHAN MEMBUANG BENDA TAJAM

MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan kewaspadaan standar
pembuangan benda tajam
2. Kurangnya pengetahuan petugas terkait pentingnya pembuangan benda 1. Jika benda tajam tidak dibuang
pada tempatnya maka beresiko
tajam sesuai tempatnya
terkenan pajanan benda tajam
3. Kurangnya sikap dan perilaku petugas dalam membuang benda tajam
meningkat, maka akan smakin
4. Kurangnya ketelitian petugas dalam membuang benda tajam dan masih
byk anggaran RS terserap utk
mencampurnya pengobatan kecelakaan kerja
5. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terkena benda tajam
KEPATUHAN
MEMBUANG
BENDA
1. SPO pembuangan limbah tajam sudah
1. Jumlah safetybox sudah tersedia 1. Jumlah kasus terkena TAJAM
disosialisasikan baik dlm diklat rutin tahunan
dengan cukup namun blm benda tajam meningkat
dimanfaatkan secara maksimal sehingga penyakit
2. Alur terkenan benda tajam sudah terpasang
infeksius (HbSAg dan
diunit
Hepatitis B) semakin
banyak
42

ANALISA FISHBONE KEPATUHAN MEMBUANG SAMPAH SESUAI SPESIFIKASI
MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
6. Kurangnya kepatuhan petugas dLm membuang sampah sesuai spesifikasi
7. Kurangnya kepatuhan dalam penggantian safetybox saat sudah penuh
melebihi 3/4 2. Jika angka kejadian pajanan
tusuk jarum terus meningkat,
8. Kurangnya sikap dan perilaku petugas dalam penggunaan safetybox
maka akan smakin byk anggaran
9. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terjdi pajanan
RS terserap utk pengobatan
10. Kurangnya rasa tanggungjawab petugas berwenang dalam pemusnahan
kecelakaan kerja
sampah sesuai spesifikasi
KEPATUHAN
MEMBUANG
SAMPAH
3. SPO pembuangan sampah sesuai spesifikasi
2. Tempat sampah sesuai 2. Jumlah kasus infeksius SESUAI
sudah disosialisasikan baik dlm diklat rutin
spesifikasi, label, dan safetybox, (HbSAg dan Hepatitis B) SPESIFIKASI
tahunan maupun saat supervisi unit oleh
sudah tersedia, namun blm semakin banyak
IPCN
dimanfaatkan dlm stiap tindakan 3. Warga sekitar terkena
4. SPO pemusnahan sdh disosialisasikan
dampak pencemaran
limbah RS
43
PLAN OF ACTION (POA) PENGELOLAAN SAMPAH PADAT INFEKSIUS, BENDA TAJAM DAN DARAH / KOMPENEN DARAH
S PRI TUJUAN
RISIKO SALAH R AS
1 Pengelolaan Kepatuha 48 I Memutus Meningkat sosialisasi, edukasi dan pengwasan Monev bulanan 1. Edukasi sudah
sampah padat n rantai kan langsung pengelolaan benda tajam PPI terlaksana saat
infeksius,
benda tajam membua penulara disipilin yang benar supervisi ruangan
dan darah / ng benda n infeksi kerja yang 2. Kepatuhan
kompenen tajam baik penanganan
darah pengelolaan benda
tajam bulan
Kepatuha 48 I Memutus Meningkat sosialisasi, edukasi dan pengwasan Monev bulanan 1. Edukasi sudah
n rantai kan langsung pengelolaan sampah yang PPI terlaksana saat
membua penulara disipilin benar supervisi ruangan
ng n infeksi kerja yang 2. Kepatuhan
sampah baik penanganan
sesuai pengelolaan
spesifikas sampah
i
44
I. PENATALAKSANAAN ICRA KAMAR JENAZAH

1 - Petugas tidak memakai APD lengkap dalam pemulasaraan jenazah sesuai SOP Ketidak patuhan pemakaian APD pada
pemulasaran jenazah
2 - Proses dekontaminasi instrumen kamar jenazah tidak sesuai standar Proses dekontaminasi instrumen kamar
jenazah tidak sesuai standar
3 - Belum adanya akses unit menuju ke kamar jenazah Akses unit menuju kamar jenazah
4 - Tidak adanya jadwal kerja sesuai dengan program kamar jenazah (situasional) Jadwal kerja kamar jenazah
5 - Belum adanya laporan kegiatan kamar jenazah tidak terlaksananya program kerja pelayanan
kamar jenazah
5
4
3
2
1
No
pemulasaran jenazah
pelayanan kamar jenazah

Jadwal kerja kamar jenazah
jenazah tidak sesuai standar
Akses unit menuju kamar jenazah
tidak terlaksananya program kerja

Ketidak patuhan pemakaian APD pada
Proses dekontaminasi instrumen kamar

1
sangat jarang >5th
2
jarang 2-5 th
3
mungkin 1-2 th
4
4
4
4
4

5

1
tidak ada cidera
MAN/SDM/PETUGAS
2

3
3
3
3
3
3

4

5

1
MONEY/COST

ANALISA FISHBONE KETIDAK PATUHAN PEMAKAIAN APD PADA PEMULASARAN JENAZAH
2
2

3
3
3
3

4
4
sedikit persiapan
5
tidak ada persiapan

S
R
K
O
36
36
30
36
48
45
I
I
I
T
II
II
II
S
P
A
R
R
III
46
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm pemakaian APD pada pemulasaran

jenazah
2. Kurangnya pengetahuan petugas terhadap pentingnya pemakaian APD 1. Jika terkena pajanan didapatkan
dari pemulasaran jenazah, maka
pada pemulasaran
akan smakin byk anggaran RS
3. Kurangnya pemahaman petugas dalam pemakaian APD pada
terserap utk pengobatan
pemulasaran jenazah
kecelakaan kerja
4. Kurangnya rasa empati terhadap diri sendiri jika terkena infeksi yang
didapatkan dari pemulasaran jenazah
KETIDAK
PATUHAN
PEMAKAIAN
APD PADA
1. SPO pemakaian APD pemulasaran jenazah PEMULASAR
1. APD pemulasaran jenazah sudah 1. Jumlah kasus infeksius AN JENAZAH
sudah disosialisasikan oleh kepala intalasi
tersedia, namun blm (HbSAg dan Hepatitis B)
dimanfaatkan dlm stiap tindakan semakin banyak
PLAN OF ACTION (POA) KETIDAK PATUHAN PEMAKAIAN APD PADA PEMULASARAN JENAZAH
S PRI TUJUAN
N JENIS POT
FASILITASK O TUJUAN TUJUAN
PASIEN STRATEGI EVALUASI
REGULASI PROGRES/
RISIKO SALAH R AS
1 Kamar Ketidak 48 I Membuat 1. Monitoring area pemulasaran 1. Membuat form 1. Tersediaa SPO
Jenazah patuhan SPO jenazah inventarisasi 2. Tersedia formulir
pemakaia pemakai 2. Memastikan tersedianya alat APD dan pelaporan dan audit
n APD an APD 3. Memastikan tercukupinya manajemen serta pemantauan
pada pemulas kebutuhan APD sesuai jumlah pengelolaan pengelolaan
pemulasa aran petugas penggunaan penggunaan APD.
47
ran jenazah 4. Melakukan audit APD 3. Tersedia dan

jenazah 2. Koordinasi tercukupinya APD
dengan
farmasi dan
pengadaan
dalam
pemenuhan
kebutuhan
APD
J. PENATALAKSANAAN ICRA KEPATUHAN HAND HYGIENE

1 - Kepatuhan moment sebelum kontak pasien 48,7%
- Kepatuhan moment sebelum tindakan aseptik 50%
- Kepatuhan moment setelah kontak darah dan cairan tubuh 86 %
Kepatuhan penerapan 5 moment masih
- Kepatuhan moment setelah montak pasien 80% kurang (80%)
- Kepatuhan setelah kontak lingkungan 51,3%
- Kesimpulan kepatuhan petugas terhadap moment Hand H masih rendah terhadap safety
pasien dan hanya cenderung hanya safety untuk petugas
2 - Pegamatan terhadap penerapan 6 langkah pada saat setiap HH tidak diamati dikarenakan Kepatuhan penerapan 6 langkah masih
48
pengamtan dari jauh tidak terlihat, namun pada saat dilakukan tes petugas mampu kurang
melakukan gerakan 6 langkah dengan baik 93%
3 - Pemahaman petugas terhadap 6 langkah 93% bulan Januari 2018
- Pemahaman petugas terhadap moment Hand Higiene 74% bulan Januari 2018
Pemahaman petugas tentang 5 momen dan
- Pemahaman petugas terhadap aplikasi 5 moment masih rendah terbukti pada pengamatan 6 langkah cuci tangan
kepatuhan Hand Higiene
- Diklat Hand Higiene sudah diberikan hampir 100% pada petugas
4 - Pemahaman petugas terhadap 6 langkah 93% bulan Januari 2018
Pemahaman petugas terhadap moment Hand Higiene 74% bulan Januari 2018 Fasilitas hand higiene masih kurang
Pemahaman petugas terhadap aplikasi 5 moment masih rendah terbukti pada pengamatan
kepatuhan Hand Higiene, Diklat HH sudah diberikan hampir 100% pada petugas

4
3
2
1
No
kurang
kurang (80%)
dan 6 langkah cuci tangan

Fasilitas hand higiene masih kurang

Kepatuhan penerapan 6 langkah masih
Kepatuhan penerapan 5 moment masih
Pemahaman petugas tentang 5 momen

1
sangat jarang >5th
2
jarang 2-5 th
3
mungkin 1-2 th
4

5
5
5
5
5

1
1
tidak ada cidera

2

3
3
3
3

4

5

1

2

3
3

4
4
4
sedikit persiapan
5
tidak ada persiapan

S
5
R
K
O
45
60
60
49
I
I
I
I
T
II
S
P
A
R
R
III
50
ANALISA FISHBONE KEPATUHAN PENERAPAN 5 MOMENT MASIH KURANG

MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan 5 moment
2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi 5 moment :
3. Kurangnya sikap dan perilaku petugas terhadap 5 moment 1. Jika pasien terkena infeksi
nosokomial, maka akan smakin
4. Kurangnya rasa tanggungjawab petugas terhadap pasien dalam
byk biaya yang dikeluarkan
melaksanakan 5 moment
pasien karena LOS yang tinggi
5. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terjdi tertularnya penyakit
pasien satu dengan pasien lainnya
KEPATUHAN
PENERAPAN
5 MOMENT
MASIH
1. SPO penerapan 5 moment disosialisasikan KURANG
1. Handrub disetiap tempat sudah 1. Jumlah kasus infeksius
baik dlm diklat rutin tahunan maupun saat
tersedia, namun blm (HbSAg dan Hepatitis B)
supervisi unit oleh IPCN
dimanfaatkan secara maksimal semakin banyak
PASIEN
51
FASILITAS REGULASI
ANALISA FISHBONE KEPATUHAN PENERAPAN 6 LANGKAH MASIH KURANG

MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan 6 langkah masih kurang
2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi 6 langkah cuci tangan
3. Kurangnya pemantauan terhadap petugas dalam melakukan 6 langkah 1. Jika pasien beresiko terkena
infeksi nosokomial yang didapat
cuci tangan
dari petugas, maka akan smakin
4. Kurangnya sikap dan perilaku petugas dalam menerapkan 6 langkah cuci
byk biaya yang dikeluarkan
tangan pada 5 moment
pasien karena LOS yang tinggi
5. Pengetahuan petugas dalam menerapkan 6 langkah cuci tangan pada 5
moment sudah memadai akan tetapi keinginan dalam melakukannya masih
kurang
KEPATUHAN
PENERAPAN
6 LANGKAH
MASIH
1. SPO 6 langkah cuci tangan sudah KURANG
1. Handrub, tempat cuci tangan, 1. Jumlah kasus infeksius
disosialisasikan oleh KARU, diklat rutin
sabun sudah tersedia, namun (HbSAg dan Hepatitis B)
tahunan maupun saat supervisi unit oleh
blm dimanfaatkan dlm stiap semakin banyak
IPCN
tindakan
PASIEN
52
FASILITAS REGULASI
PLAN OF ACTION (POA) KEPATUHAN HAND HYGIENE

S PRI TUJUAN
RISIKO SALAH R AS
1 Kepatuhan Kepatuha 60 I Memutus Memutus sosialisasi dan edukasi serta Monev bulanan 1. Edukasi sudah
Hand Hygiene n rantai rantai pengawasan pelaksanaan 5 moment di HH dilaksanakan baik
penerapa penulara penularan ruangan saat pertemuan
n5 n infeksi infeksi maupun supervisi
moment yang yang ruangan
masih maksima maksimal 2. Kepatuhan petugas
kurang l dalam menjalankan
(80%) 5 moment
September 80%
Kepatuha 60 I Memutus Memutus Sosialisasi/edukasi sesuai SPO Audit bulanan 1. Edukasi sudah
n rantai rantai dilaksanakan setiap
penerapa penulara penularan supervisi ruangan
n6 n infeksi infeksi 2. Hasil test langsung
langkah yang yang 90% petugas
masih maksima maksimal mampu
kurang l melaksanakan 6
langkah
53
K. PENATALAKSANAAN ICRA ISOLASI

1 - Ruang Isolasi airbone belum difungsikan dikarenakan akses belum memadai
Pasien dengan tranmisi airbone dirawat bersama pasien lain dengan pemakaian APD pada Penempatan pasien transmisi (airbone,
pasien Ruang isolasi yang dibangun cerobong udara droplet belum sesuai)
terlalu kecil, fasilitas belum siap
2 - Fasilitas dan sarana prasarana belum sesuai Fasilitas dan sarana prasarana belum sesuai
3 - Managemen pengelolaan isolasi belum sesuai Managemen pengelolaan isolasi belum
sesuai
4 - Sebagian petugas belum memakai APD sesuai pada ruang isolasi Kepatuhan penggunaan APD di ruang Isolasi
5 - Masih ada keluarga dan pengunjung yang keluar masuk area isolasi kurangnya edukasi keluarga dan pengunjung
pasien di ruang isolasi
6 - Penempatan pasien di ruang ranap berdasarkan kasus dan kelas perawatan, belum Ketidakpatuhan terhadap regulasi ruang
menerapkan klasifikasi berdasarkan tranmisi penularan isolasi
7 - Belum adanya sertifikasi petugas sesuai kompetensi pada ruang perawatan isolasi Belum terlatihnya petugas di ruang isolasi
5
4
3
2
1
No
Isolasi
sesuai
sesuai
droplet belum sesuai)
kurangnya edukasi keluarga dan

pengunjung pasien di ruang isolasi
Fasilitas dan sarana prasarana belum
Kepatuhan penggunaan APD di ruang

Managemen pengelolaan isolasi belum
Penempatan pasien transmisi (airbone,
1
sangat jarang >5th
2
jarang 2-5 th
3
mungkin 1-2 th
4
4
4
4
Probalitas (A)

5
5
5
1
tidak ada cidera

2

3
3
3
3
3
3



5

1

2
2
2
2
2

3
3

4
sedikit persiapan
tidak ada persiapan

S
R
K
O
24
24
30
30
36
54
I
I
I
T
II
II
S
P
A
R
R
III
III
55
6 Ketidakpatuhan terhadap regulasi 5 3 2 30 II

ruang isolasi
7 Belum terlatihnya petugas di ruang 4 3 2 24 III
isolasi
ANALISA FISHBONE PENEMPATAN PASIEN TRANSMISI (AIRBONE, DROPLET BELUM SESUAI)

MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Belum terbentuknya koordinasi antar petugas untuk segera memfungsikan
tempat untuk pasien tranmisi
2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap pentingnya penempatan pasien 1. Jika pasien trasmisi ditempatkan
satu ruangan dengan pasien lain,
tranmisi
maka akan beresiko terkena
3. Kurangnya rasa empati petugas terhadap pasien lainnya yang tidak
infeksi nosokomial sehingga
mengalami penyakit trasmisi
biaya perawatan akan
bertambah
PENEMPATAN
PASIEN
TRANSMISI
(AIRBONE,
1. Ruang isolasi yang dibangun
1. Jumlah kasus pasien 1. SPO penempatan pasien tranmisi sudah DROPLET
cerobong udara terlalu kecil,
fasilitas belum siap
trasmisi (TBC) semakin tersedia dan disosialisasikan BELUM
2. Pasien transmisi diberi APD
banyak SESUAI)

56
PLAN OF ACTION (POA) PENEMPATAN PASIEN TRANSMISI (AIRBONE, DROPLET BELUM SESUAI)
S PRI TUJUAN
RISIKO SALAH R AS
1 Penempatan Penempa 60 I Kewaspa Kepatuhan 1. Koordinasi dg Direktur utk Monev PPI 1. Koordinasi sudah
pasien tan daan penerapan pembuatan dan penetapan ruang dilaksanakan
transmisi pasien isolasi isolasi isolasi airbone 2. Ruang isolasi
(airbone,
transmisi dapat pasien 2. membuat design ruang isolasi airbone ditetapkan
droplet belum
sesuai) (airbone, diterapka tranmisi airbone di IRNA 5
droplet n sesuai airbone 3. Edukasi petugas khusus ruang 3. Ruang isolasi
belum standar isolasi airbone sudah jadi
sesuai) 4. monitoring pengelolaan ruang 4. Cerobong exhoust
isolasi fan terlalu kecil
57
L. PENATALAKSANAAN ICRA KEBIJAKAN PROSEDUR PPI

1 - Belum terlaksananya regulasi PPI Belum terlaksananya dengan baik regulasi
PPI
2 - Ketidakmauan petugas untuk memahami regulasi Ketidakmauan petugas untuk memahami

regulasi
2
1
No
regulasi PPI
memahami regulasi
Ketidakmauan petugas untuk
Belum terlaksananya dengan baik

1
sangat jarang >5th
2
3 jarang 2-5 th
3
mungkin 1-2 th
4
4

5

1
tidak ada cidera
MAN/SDM/PETUGAS
2

3
3
3

4

5

ANALISA FISHBONE KETIDAKMAUAN PETUGAS UNTUK MEMAHAMI REGULASI
1
MONEY/COST

2
2
2

3

4
sedikit persiapan
5
tidak ada persiapan

S
R
K
O
24
18
58
I
I
I
T
II
S
P
A
R
R
O
59
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm pemahaman regulasi

2. Kurangnya sikap dan perilaku petugas dalam menyikapi regulasi yang telah
dibuat 1. Jika suatu regulasi tidak
diterapkan, maka akan
3. Kurangnya pemahaman petugas pentingnya suatu regulasi
berdampak pada pelayanan yang
4. Kurangnya pengetahuan petugas dalam memahami regulasi
diberikan untuk pasien.
Pelayanan yg kurang akan
menyebabkan jumlah pasien yg
menurun
KETIDAKMAU
AN PETUGAS
UNTUK
MEMAHAMI
1. SPO PPI juga sudah disosialisasikan REGULASI
1. Fasilitas regulasi terkait PPI 1. Pelayanan pada pasien
sudah tersedia namun tidak menurun
maksimal dalam pelaksanaannya 2. Tingkat komplain
meningkat
PLAN OF ACTION (POA) KETIDAKMAUAN PETUGAS UNTUK MEMAHAMI REGULASI

S PRI TUJUAN
60
RISIKO SALAH R AS
1 Kebijakan Ketidakm 24 I Menerap Terciptany 1. Lakukan sosialisasi dan workshop 1. Foto, 1. Koordinasi dg Karu
Prosedur PPI auan kan a suatu terkait regulasi Undangan, tlh dilaksanakan
petugas peratura pelayanan 2. Lakukan supervisi Absensi, 2. Sosialisasi
3. Koordinasi dengan KARU untuk Notulen, dilakukan saat
untuk n menteri kesehatan
selalu memberikan arahan terkait Materi orientasi
memaha kesehata yang regulasi yang sudah dibuat sosialisasi & mahasiswa
mi n RI berfokus 4. Koordinasi dengan komite workshop praktek, karyawan
regulasi no.27 pada keperawatan adakan sosialisasi dan 2. Dokumen baru dan diklat
tahun terputusny workshop Rakor internal rutin
2017 a rantai 5. Ajak petugas untuk aktif dalam 3. Supervisi tahunan seluruh
infeksi baik mengikuti seminar dan informasi harian karyawan telah
terkait PPI di media cetak maupun PPI/audit dilakukan
pada
elektronik pelaksanaan 3. Bimtek langsung
petugas 6. Tanamkan rasa empati pada setiap regulasi dilaksanakan saat
maupun petugas akan dampak yang terjadi supervisi ruangan
pasien apabila regulasi tidak dilakukan jika ditemukan
secara sungguh-sungguh dan petugas yg krg
bertanggungjawab tepat menerapkan
7. Ciptakan sistem reward dan regulasi
punishmen 4. Audit pemantauan
penerapan
61
M. PENATALAKSANAAN ICRA LINGKUNGAN

1 - Pembersihan ruangan sebagian besar hanya dilakukan pagi hari saja
Kualitas kebersihan lingkungan masih kurang
- Masih banyak kucing berkeliaran di RS
baik
- Puntung rokok masih sering dijumpai Kamar mandi tidak dibersihkan setiap hari
2 - Petugas CS sebagian besar hanya shift pagi
- Petugas CS tidak standby sampai jam kerja berakhir di area kerja masing-masing
Jadwal dan tupoksi cleaning service belum
terlaksana dengan baik
- Ceklist kinerja harian tidak pernah diimplementasi
- Petugas CS pada hari libur/minggu tidak ada disebagian besar ruangan
3 - Pembersihan lantai menggunakan sapu ijuk

Fasilitas kebersihan lingkungan belum sesuai
- Kegiatan lawa - lawa masih menggunakan sapu ijuk tanpa dibungkus kain
4 - Bahan desinfektan untuk pembersihan lantai belum mengandung antiseptik
- Bahan desinfeksi permukaan belum mengandung antiseptik Pemilihan dan pemakaian desinfektan untuk
permukaan/ lingkungan belum sesuai
- Desinfektan untuk desinfeksi peralatan stainless dan besi sebagian besar ruangan belum
tersedia
5 - Petugas pengawas kebersihan ruangan belum maksimal memonitor hasil kerja CS

Monitoring kebersihan lingkungan belum
- Kebersihan ruangan belum maksimal (masih banyak peralatan berdebu, selokan banyak terlaksana dengan baik
sampah tidak lancar)
6 - Manajemen risiko saat renovasi belum dijalankan Kepatuhan melaksanakan managemen risiko
4
3
2
1
No
sesuai
kurang baik
belum terlaksana dengan baik

Jadwal dan tupoksi cleaning service

Kualitas kebersihan lingkungan masih
Pemilihan dan pemakaian desinfektan

Fasilitas kebersihan lingkungan belum
1
sangat jarang >5th
2
jarang 2-5 th
3
mungkin 1-2 th
4
Probalitas (A)

5
5
5
5
5 sangat sering tiap minggu/bulan
1
tidak ada cidera

2

3
3
3
3
3



5

1

2
2

3
3

4
4
4
sedikit persiapan
tidak ada persiapan

S
R
K
O
30
45
60
60
saat kontruksi/renovasi belum terlaksana
62
I
I
I
I
T
II
S
P
A
R
R
III
63
untuk permukaan/ lingkungan belum

sesuai
5 Monitoring kebersihan lingkungan 5 3 4 60 I
belum terlaksana dengan baik
6 Kepatuhan melaksanakan managemen 5 3 4 60 I
risiko saat kontruksi/renovasi belum
terlaksana
ANALISA FISHBONE KUALITAS KEBERSIHAN LINGKUNGAN MASIH KURANG BAIK

MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan kebersihan pada seluruh
tempat
2. Kurangnya kedisiplinan petugas dalam waktu kebersihan 1. Jika lingkungan tidak bersih,
maka kenyamanan di RS
3. Kurangnya pemahaman petugas terhadap tanggungjawab yang sudah
berkurang sehingga kepuasan
diembannya
akan menurun dan berdampak
4. Kurangnya ketelitian petugas dalam membersihkan lingkungan
pada jumlah kunjungan yang
5. Kurangnya pengetahuan petugas akan pentingnya kebersihan lingkungan sedikit
disetiap sudut RS
KUALITAS
KEBERSIHAN
LINGKUNGAN
MASIH
1. Alat kebersihan sudah tersedia, 1. SPO kebersihan lingkungan sdh KURANG
1. Menciptakan
namun blm dimanfaatkan secara disosialisasikan BAIK
ketidaknyamanan
maksimal 2. Supervisi setiap harinya sudah dilakukan
2. Tingkat kepuasan
menurun

64
ANALISA FISHBONE JADWAL TUPOKSI CLEANING SERVICE BELUM TERLAKSANA DENGAN BAIK
MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm menjalanankan pekerjaan kurang
2. Kurangnya kedisiplinan petugas dalam jadwal yang sudah ditentukan
3. Kurangnya sikap dan perilaku petugas menjalankan tupoksi masing-masing 1. Jika lingkungan tidak bersih,
4. Kurangnya kesadaran petugas terkait jam kerja
5. Kurangnya tanggungjawab petugas dalam pengisisan ceklist kinerja harian
tidak pernah diimplementasi
6. Kurangnya kejelasan dalam pembagian jadwal untuk petugas sedikit
JADWAL
TUPOKSI
CLEANING
SERVICE
1. Jadwal sudah tertempel BELUM
1. Alat kebersihan sudah tersedia, 1. Menciptakan TERLAKSANA
2. Supervisi setiap harinya sudah dilakukan
namun blm dimanfaatkan secara ketidaknyamanan
3. Tupoksi sudah disosialisasikan DENGAN
maksimal 2. Tingkat kepuasan
BAIK
2. Jadwal dan tupoksi sudah menurun
dibuat namun belum dilakukan
secara benar
65
ANALISA FISHBONE MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN BELUM TERLAKSANA DENGAN BAIK

MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm pmengawasi kebersihan pada seluruh
tempat
2. Kurangnya kedisiplinan petugas dalam pengawasan kebersihan 1. Jika lingkungan tidak bersih,
3. Kurangnya pemahaman petugas terhadap tanggungjawab yang sudah
diembannya
4. Kurangnya ketelitian petugas dalam melakukan pengawasan
sedikit
MONITORING
KEBERSIHAN
LINGKUNGAN
BELUM
1. Jadwal pengawas sudah tertempel TERLAKSANA
1. Alat kebersihan sudah tersedia, 1. Menciptakan DENGAN
namun blm dimanfaatkan secara ketidaknyamanan BAIK
maksimal 2. Tingkat kepuasan
2. Jadwal pengawasan sudah ada menurun
ANALISA FISHBONE KEPATUHAN MELAKSANAKAN MANAGEMEN RISIKO SAAT KONTRUKSI/RENOVASI BELUM TERLAKSANA
66
MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan melaksanakan managemen
risiko saat kontruksi
2. Kurangnya kedisiplinan petugas dalam melaksanakan managemen risiko 1. Jika managemen risiko saat
kontruksi tidak dilaksanakan,
saat kontruksi
maka akan membahayakan
3. Kurangnya sikap dan perilaku petugas terhadap melaksanakan
petugas sehingga RS perlu
managemen risiko saat kontruksi
menanggung biaya perawatan
4. Kurangnya ketelitian petugas dalam melakukan managemen risiko saat
kontruksi
5. Kurangnya pengetahuan petugas akan pentingnya melaksanakan KEPATUHAN
managemen risiko saat kontruksi MELAKSANAKA
N MANAGEMEN
RISIKO SAAT
KONTRUKSI/RE
1. SPO managemen risiko saat kontruksi sdh NOVASI BELUM
1. Alat untuk pelaksanaan 1. Tingkat keamanan yang TERLAKSANA
disosialisasikan
managemen risiko saat kontruksi rendah
sudah tersedia, namun blm
dimanfaatkan secara maksimal
PLAN OF ACTION (POA) LINGKUNGAN

S PRI TUJUAN
67

RISIKO SALAH R AS
1 Lingkungan Kualitas 60 I Mencipta Memutus Koordinasi vs sanitasi & bag umum Audit tiap bulan Koordinasi sanitasi dan
kebersiha kan rantai untuk memaksimalkan hasil kerja CS bagian umum untuk
n lingkung penularan memaksimalkan hasil
lingkunga an yang infeksi Koordinasi dengan tim Rescue hewan kerja CS dalam
n masih aman setempat menciptakan
kurang dan lingkungan yang aman,
baik nyaman nyaman dan sehat
Jadwal 60 I Meningk Kebersiha Koordinasi vs sanitasi dan bagian Audit tiap bulan 1. Koordinasi sudah
dan atkan n lebih umum untuk meningkatkan kepatuhan terlaksana
tupoksi disiplin maksimal jadwal dan tupoksi kerja 2. CS belum
cleaning kinerja melaksanakan
service jadwal dan tupoksi
belum harian
terlaksan 3. Petugas koordinator
a dengan kebersihan belum
baik melakukan
pemantauan tiap
hari di unit
Monitorin 60 I Terciptan Adanya * Koordinasi dengan sanitasi untuk : Hasil monev * Koordinasi dengan
g ya pengawas 1. Mengaktifkan petugas koordinator koordinator sanitasi sudah
kebersiha lingkung an dan kebersihan untuk melakukan kebersihan setiap terlaksana
n an RS evaluasi pengawasan kinerja CS 2. Evaluasi bulan * Hasil monev petugas
lingkunga yang kontinyu dan tindak lanjut temuan terkait hasil koordinator kebersihan
n belum sehat, hasil kinerja CS belum ada
terlaksan bersih pelaksana
68
a dengan dan rapi an

baik kebersihan
lingkungan
oleh
koordinator
/sanitasi
Kepatuha 60 I Mencega Melindungi Koordinasi vs bag perencanaan, umum setiap saat ada * Rekomendasi untuk
n h& pasien, & IPRS perlunya ICRA pre, saat & post renovasi/konstruk keterlibatan PPI
melaksan meminim klg/pengun renovasi/konstruksi si baru terhadap pembuatan
akan alisasi jung, ICRA bangunan pre
manage dampak karyawan renovasi yang menjadi
men risiko dan salah 1 point
risiko akibat pekerja kesepakatan vendor
saat renovasi dari risiko sudah diajukan, namun
kontruksi/ infeksi belum ada tindak lanjut
renovasi akibat
belum kerja
terlaksan
a
N. PENATALAKSANAAN ICRA RETENSI ANTIBIOTIK

1 - Kurangnya kepatuhan pemberian antibiotik profilaxis Kurangnya kepatuhan pemberian antibiotik
profilaxis
2
1
2
No
-
Kejadian ESBL
antibiotik profilaxis
Kurangnya kepatuhan pemberian

Kejadian ESBL pada tahun 2018
1
sangat jarang >5th
2
2
jarang 2-5 th
3
3
mungkin 1-2 th
4
Probalitas (A)

5
1
tidak ada cidera

2

3
3
3



5

Kejadian ESBL

2
2
2

3

4
sedikit persiapan
tidak ada persiapan

S
R
K
O
12
18
69
I
I
I
T
II
S
P
A
R
R
O
70
ANALISA FISHBONE KURANGNYA KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAXIS

MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm pemberian antibiotik profilaxis
2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi pemberian antibiotik
proifilaxis 1. Jika angka ILO terus meningkat
akibat tidak diberikannya
3. Kurangnya kesadaran diri petugas terhadap pentingnya pemberian
antibiotik profilaxis, maka LOS
antibiotik proifilaxis
akan meningkat
4. Kurangnya ketelitian petugas dalam pemberian antibiotik proifilaxis
5. KIE antar petugas yang terputus tentang informasi penting terkait pasien
6. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terjdi dampak dari pemberian KURANGNYA
antibiotik proifilaxis KEPATUHAN
PEMBERIAN
ANTIBIOTIK
PROFILAXIS
1. SPO pemberian antibiotik profilaksis sdh

1. Troli set ( alat tindakan, tempat 1. Jumlah ILO semakin
disosialisasikan
sampah infeksius, safetybox, banyak
2. Resep untuk pemberian antibiotik profilaksis
handrub) sudah tersedia, namun
sudah ada
blm dimanfaatkan dlm stiap
3. Tempat penulisan pemberian antibiotik
tindakan
profilaksis sudah ada

71
PLAN OF ACTION (POA) KURANGNYA KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAXIS

S PRI TUJUAN
RISIKO SALAH R AS
1 Resistensi Kurangny 24 I Melaksa Penurunan 1. Koordinasi antara dokter 1. Foto, 1. Koordinasi dg Karu
Antibiotik a nakan tingkat dengan perawat untuk Undangan, tlh dilaksanakan
kepatuha tindakan kejadian menerapkan pemberian Absensi, 2. Sosialisasi
Notulen, dilakukan saat
n sesuai ILO pada antibiotik profilaksis
Materi orientasi
pemberia standar pasien 2. Koordinasi antara ruang IRNA sosialisasi & mahasiswa
n dengan ruang OK workshop praktek, karyawan
antibiotik 3. Lakukan sosialisasi ulang dan 2. Dokumen baru dan diklat
profilaxis bimtek di ruangan prosedur Rakor internal rutin
pemberian antibiotik profilaksis 3. Supervisi tahunan seluruh
4. Koordinasi dengan instalasi harian karyawan telah
PPI/audit dilakukan
farmasi adakan sosialisasi
kepatuhan 3. Bimtek langsung
pemberian antibiotik profilaksis dilaksanakan saat
5. Audit kepatuhan penerapan supervisi ruangan
pemberian antibiotik profilaksis jika ditemukan
petugas yg krg
tepat menerapkan
prosedur
4. Audit pemantauan
penerapan
pemberian
antibiotik
profilaksis
72
O. PENATALAKSANAAN ICRA RISIKO INFEKSI TERKAIT PENGGUNAAN APD

1 - Beberapa petugas masih menggunakan masker saat : memandikan pasien, vulva hygiene, Kepatuhan petuhas pemakaian APD yang
menolong BAK, oral hygiene, pengambilan darah rawat luka minor, TTV, injeksi, pasang tepat masih kurang
infus, pasang DC, transportasi pasien
- Beberapa petugas masih menggunakan sarung tangan saat : TTV, injeksi, transportasi pasien
- Beberapa petugas tidak menggunakan kacamata saat : pemasangan CVL, cleaning

instrumen
- Petugas tidak mengenakan topi saat pasang CVL
2 - Petunjuk pemilihan APD saat tindakan sudah dipasang tiap ruangan Pemahaman petugas tentang penggunaan
dan pemilihan APD yang tepat
- Petugas sering tidak membaca petunjuk yang diberikan 80% petugas sudah terpapar diklat
kewaspadaan isolasi PPI
3 - Tidak tersedia tempat khusus penyimpanan APD diruangan Fasilitas APD masih kurang
- APD tersedia pada tempat yang berbeda2 dan bercampur dengan beberapa alkes yang lain
- Sebagian besar ruangan tidak memiliki kacamata, topi dan celemek atau gaun
- Penyediaan masker diruangan sangat mencukupi
- Penyediaan sarung tangan diruangan cukup
4 - Tidak pernah dilakukan perhitungan estimasi kebutuhan APD disetiap ruangan Pengelolaan APD belum terlaksana dengan
baik
- Tidak ada dokumentasi penggunaan APD, Tidak ada inventarisasi APD
4
3
2
1
No
unit
tepat
dengan baik
yang tepat masih kurang
Pemahaman petugas tentang
Pengelolaan APD belum terlaksana

Kepatuhan petugas pemakaian APD
penggunaan dan pemilihan APD yang
Fasilitas APD masih kurang lengkap di

1
sangat jarang >5th
2
jarang 2-5 th
3
mungkin 1-2 th
4
Probalitas (A)

5
5
5
5
5
1
1
tidak ada cidera
2
2

3
3
3



5

1

2
2

3
3

4
4
sedikit persiapan
tidak ada persiapan

S
5
R
K
O
20
45
60
73
I
I
I
T
II
S
P
A
R
R
III
IV
74
ANALISA FISHBONE KEPATUHAN PETUGAS PEMAKAIAN APD YANG TEPAT MASIH KURANG
MAN/SDM/PETUGAS
MONEY/COST
1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm pemakaian APD yg tepat
2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi penggunaan APD
3. Kurangnya pemahaman petugas terhadap penggunaan APD yang lengkap 1. Jika APD tidak digunakan secara
tepat, maka akan smakin byk
dan tepat
anggaran RS terserap utk
4. Kurangnya ketelitian membaca status riwayat pasien
pembelian APD
5. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terjdi infeksi nosokomial serta
biaya tambahan yang harus ditanggung
6. Kurangnya sikap dan perilaku petugas dalam menerapkan pemakaian APD KEPATUHAN
yg tepat PETUGAS
PEMAKAIAN
APD YANG
TEPAT MASIH
1. APD sudah tersedia, namun blm
1. Pasien yang 1. SPO pemakaian APD disosialisasikan baik KURANG
dimanfaatkan secara tepat
menggunakan biaya dlm diklat rutin tahunan maupun saat
umum akan menanggung supervisi unit oleh IPCN
biaya yang lebih untuk
penggunaan APD oleh
petugas
75
PLAN OF ACTION (POA) KURANGNYA KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAXIS

S PRI TUJUAN
RISIKO SALAH R AS
1 Risiko Infeksi Kepatuha 60 I Memutus Melindungi Edukasi petugas pemilihan & Audit bulanan 1. Edukasi sudah
Terkait n petuhas rantai petugas penggunaan APD dalam setiap terlaksana
Penggunaan pemakaia penulara dan tindakan 2. Kepatuhan
APD
n APD n infeksi pasien, Pembuatan petunjuk pemilihan APD petugas dalam
yang efektifitas dalam tindakan menggunakan
tepat & efisiensi APD yang
masih kebutuhan lengkap dan
kurang sesuai masih
45%
3. Sering tidak
mengenakan
gaun/apron,
kacamata dan
sarung tangan
RT
76
Fasilitas 45 II memutus Tercukupin 1. Inventarisasi dan manajemen monev PPI 1. Koordinasi sudah
APD rantai ya pengelolaan penggunaan APD di dilaksanakan dg
masih penulara kebutuhan tiap unit sanitasi, farmasi
kurang n infeksi APD 2. Koordinasi dg farmasi dan & bag umum
lengkap sesuai pengadaan dalam pemenuhan untuk
di unit jumlah kebutuhan APD di ruangan menyiapkan
petugas alokasi anggaran
dan dalam
tindakan pemenuhan
efktif dan fasilitas APD
efisien

BAB II Fixx

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II Fixx

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

TATALAKSANA MANAJEMEN RISIKO INFEKSI

Langkah 1 : Menetapkan konteks

Langkah 2 : Identifikasi Risiko

Langkah 3 : Penilaian risiko

Tabel 2 : Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Tabel 3 : Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBALITAS X SISTEM SISTEM

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) :

Tabel 4 : Matrix Grading Risiko

Sangat jarang terjadi

Tabel 5 : Tindakan sesuai Tingkat bands risiko

Ekstrem (tinggi) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari

Moderate Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling

Low (rendah) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling

Langkah 4 : Analisa risiko

Langkah 5 : Pengendalian risiko

Langkah 6 : Komunikasi risiko

Langkah 7 : Dokumentasi manajemen risiko

Langkah 8 : Implementasi manajemen risiko

Implementasikan semua upaya strategi pengendalian risiko yang disusun

Probalitas (A) Dampak Yang Ditimbulkan (B) Kesiapan Sistem ( C )

sangat jarang <5th

sering/beberapa kali /th

sangat sering tiap minggu/bulan

motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang

(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik

persiapan yang bagus

kematian yang tidak berhubungan dengan

persiapan yang cukup

tidak ada persiapan

perjalanan penyakit (katatropik)

cidera sedang, berkurangnya

lama perawatan (moderat)

1. Belum tersedianya transparan dress 1. Belum tersosialisasinya daftar PLEBITIS

angka an internal bundles plebitis pada Undangan, bundle plebitis

- Menggunakan handscoon 1 untuk injeksi beberapa pasien

10 - Petugas belum mengenakan APD lengkap (gogle) Lumbal punksi

Probalitas (A) Dampak Yang Ditimbulkan (B) Kesiapan Sistem ( C )

Pengambilan sample darah

Teknik menyuntik yang aman

memperhatikan komposisi obat

Pemasangan infus intra vena line

Pemasangan infus central vena line &

sangat sering tiap minggu/bulan

tidak ada cidera

(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K

cidera sedang, berkurangnya

motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang

(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik

kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit (katatropik)

persiapan yang sangat bagus

persiapan yang bagus

persiapan yang cukup

tidak ada persiapan

10 Lumbal punksi 4 3 3 36 III

PLAN OF ACTION (POA) MENYUNTIK YANG AMAN

C. PENATALAKSANAAN ICRA PERLINDUNGAN KESEHATAN KARYAWAN

Tim pasca pajanan

sering/beberapa kali /th

(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K