Pedoman TKRS

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
GAMBARAN UMUM
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat Inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, Rumah Sakit dituntut memiliki
kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif
antara pemilik Rumah Sakit, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di Rumah Sakit dan kepala
unit kerja unit pelayanan? Direktur Rumah Sakit secara kolaboratif mengoperasionalkan
Rumah Sakit bersama dengan para pimpinan, kepala unit kerja dan unit pelayanan untuk
mencapai visi misi yang ditetapkan dan memiliki tanggung jawab dalam pengeloaan
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen kontrak serta
manajemen sumber daya.
Standar pada bab ini dikelompokan dengan menggunakan hierarki kepemimpinan sebagai
berikut:
PEMILIK
Sesuai dengan peraturan dan perundangan, kepemilikan Rumah Sakit diatur sebagai berikut:
1. Rumah Sakit dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau swasta.
Rumah Sakit yang didirikan oleh swasta harus berbentuk badan hukum yang keg-
iatan usahanya hanya bergerak di bidang perumahsakitan.
2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi menjadi Rumah Sakit pub-
lik dan Rumah Sakit privat. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba
3. Rumah Sakit privat dapat dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang
berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero
4. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan Pengawas Rumah Sakit yaitu meru-
pakan suatu unit nonstrukturai yang bersifat independen dan bertanggung jawab
kepada pemilik Rumah Sakit.
5. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit
Pemilikyang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik Rumah Sakit dan badan representasi
yang mewakili pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit
tersebut.
Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

• Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik adalah pengurus
yayasan.
• Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi pemilik adalah pengurus
perkumpulan.
• Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT) representasi pemilik adalah
Direksi PT.
428 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

• Rumah Sakit pemerintah yang sudah menjadi badan layanan umum dapat menun-
juk dewan pengawas sebagai representasi pemilik
• Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan layanan umum, ketentuan
siapa yang dapat menjadi representasi pemilik diserahkan kepada pemilik Rumah
Sakit untuk menetapkannya.
Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan representasi pemilik diatur didalam
standar ini.
DIREKSI RUMAH SAKIT

Untuk melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sehari-hari, pemilik Rumah Sakit
menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala
Rumah Sakit atau direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila Direktur
Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah Sakit, dapat dibantu dengan
direktur dan bila nama jabatan Direktur Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu
dengan wakil direktur, kelompok tersebut, disebut direksi
Rumah Sakit agar menetapkan tanggung jawab dan tugas direktur utama dan para direktur/
wakil direktur secara tertulis
Dalam standar ini iabatan kepala Rumah Sakit untuk selaniutnva disebut Direktur Rumah
Sakit
Direktur Rumah Sakit merupakan pimpinan tertinggi di Rumah Sakit.
Sesuai peraturan perundangan tentang Rumah Sakit, persyaratan sebagai Direktur Rumah
Sakit adalah harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian
di bidang perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap oleh pemilik Rumah Sakit serta
berkewarganegaraan Indonesia
Persyaratan Direktur Rumah Sakit harus sesuai Peraturan Perundangan.

Sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama),
sesuai peraturan perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis, keperawatan, penunjang
medis dan adminitrasi keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk menetapkan
organisasi Rumah Sakit, nama jabatan dan pengangkatan pejabat direksi Rumah Sakit, hal
ini diatur di dalam peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen serupa sesuai
dengan peraturan perundangan
KEPALA BIDANG/DIVISI Dl RUMAH SAKIT

Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling sedikit terdiri atas Direktur
Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi umum
dan keuangan, komite medis dan satuan pengawas internal.
Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit dapat
berupa direktorat, departemen, divisi, instalasi, unit kerja, komite dan/atau satuan sesuai
dengan kebutuhan dan beban kerja Rumah Sakit. Unsur organisasi Rumah Sakit tersebut
dapat digabungkan sesuai kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 429

Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para pimpinan di Rumah Sakit sejumlah
tanggung jawab secara keseluruhan untuk membimbing Rumah Sakit mencapai misinya.
Yang dimaksud dengan para pimpinan tersebut adalah Kepala bidang bidang/divisi di Rumah
Sakit, dalam standar ini digunakan nama jabatan adalah kepala bidang/divisi. Maka dalam
standar ini pimpinan unsur pelayanan medis diberi nama kepala bidang/divisi medis yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan medis Rumah Sakit. Pimpinan unsur keperawatan
disebut kepala bidang/divisi keperawatan yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
keperawatan. Pimpinan unsur umum dan keuangan dapat disebut kepala bidang/divisi umum
dan keuangan. Pimpinan lainnya yaitu semua orang lain yang ditentukan Rumah Sakit, seperti
ketua komite medik, ketua komite keperawatan, komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Rumah Sakit juga perlu menjelaskan tanggung jawab staf klinis, dan pengaturan staf klinis ini
dapat secara formal sesuai regulasi yang berlaku di Indonesia.
Direktur RumahSakitagar menetapkan lingkup pelayanan dan atau unitkerja yangmasukdalam
pimpinan pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis dan administrasi dan keuangan.
KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN

Agar pelayanan klinis dan manajemen Rumah Sakit sehari-hari menjadi efektif dan efisien,
Rumah Sakit umumnya dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti departemen/
instalasi/unit, atau jenis layanan tertentu, yang berada di bawah arahan pimpinan pelayanan
yang dapat disebut Kepala unit/instalasi/departemen, Standar ini menjelaskan ekspektasi dari
kepala departemen atau pelayanan tertentu ini. Biasanya sub grup terdiri dari departemen
klinis seperti medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu atau lebih sub grup
keperawatan; pelayanan atau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium klinis;
pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh Rumah Sakit;
serta pelayanan penunjang yang di antaranya meliputi bagian transportasi, umum, keuangan,
pembelian, manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia. Umumnya Rumah Sakit besar
juga mempunyai manajer/kepala ruang di dalam subgrup ini. Sebagai contoh, perawat dapat
memiliki satu manajer/kepala ruang di kamar operasi dan satu manajer/kepala ruang di unit
rawat jalan, departemen medis dapat mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis
pasien, dan bagian bisnis Rumah Sakit dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis
yang berbeda, di antaranya seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan pembelian.
Akhirnya, terdapat persyaratan di bab TKRS yang bersentuhan dengan semua level di atas.
Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup budaya keselamatan,
etika, serta pendldikan dan penelitian profesional kesehatan, apabila ada.
Dalam standar ini, kepala departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk seianjutnya

disebut sebagai berikut:
Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan penunjang medis disebut
unit pelayanan
Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut unit kerja, seperti mis-
alnya ketatausahaan, kerumahtanggan, pelayanan hukum dan kemitraan, pemasaran, ke-
humasan, pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan pengembangan, sumber
daya manusia, pendldikan dan pelatihan dan lain sebagainya.

Di bawah ini adalah fokus area standar tata kelola rumah sakit.
a. Pemilik.
b. Direksi.
c. Kepala bidang/divisi.
d. Manajemen sumber daya manusia.
e. Manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
f. Manajemen kontrak.
g. Manajemen sumber daya
h. Organisasi dan tanggung jawab staf.
i. Unit pelayanan.
j. Manajemen etis.
k. Budaya keselamatan.
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN
PEMILIK RUMAH SAKIT
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi
yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi dari pemilik diuraikan dalam
regulasi yang ditetapkan pemilik Rumah Sakit. Regulasi meliputi pengorganisasian,
wewenang, tanggung jawab serta penilaian kinerja representasi pemilik oleh pemilik.
Regulasi dari pemilik dan representasi pemilik tersebut dapat berbentuk peraturan internal
Rumah Sakit atau corporat bylaws atau dokumen lainnya yang serupa.
Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik terpisah dengan struktur organisasi
Rumah Sakit sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik dan peraturan perundangan.
Pemilik Rumah Sakit tidak diperbolehkan menjadi Direktur Rumah Sakit, tapi posisinya
berada diatas representasi pemilik, mereka mengembangkan sebuah proses untuk
meiakukan komunikasi dan kerjasama dengan Direktur Rumah Sakit dalam rangka
mencapai misi dan perencanaan Rumah Sakit. .
Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit
memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk memberi persetujuan, dan pengawasan
agar Rumah Sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, dan
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman.
Disamping itu Rumah Sakit harus memiliki struktur organisasi yang ditetapkan sesuai
peraturan perundang-undangan.

Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
1) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strat-
egis Rumah Sakit;
2) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan meiakukan evaluasi tahunan
terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan
kriteria yang sudah baku
3) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang
dan meiakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal se-
tahun sekali.
4) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
5) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber
daya manusia Rumah Sakit.
6) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
7) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan me-
mastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview
secara berkala misi Rumah Sakit
8) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
9) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
10) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana
strategis;
11) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profe-
sional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program
tersebut.;
12) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan ke-
selamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan kesela-
matan yang diterima.
13) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan ken-
dali biaya;
14) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
* • 15) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
16) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah
Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
Pengaturan tanggung jawab dan kewenangan antara pemilik dan representasi pemilik
yang meliputi point 1) sampai dengan 16), diatur didalam peraturan internal atau corporat
bylaws atau dokumen lainnya sesuai peraturan perundangan.
Bila tanggung jawab dan wewenang pemilik maupun representasi pemilik ada yang
didelegasikan maka diatur didalam regulasi yang dikeluarkan pemilik RS. Sebagai contoh:
persetujuan anggaran modal dan operasional Rumah Sakit yang semula ada di pemilik
rumah didelegasikan kepada representasi pemilik atau didelegasikan kepada Tim anggaran
sesuai dengan peraturan perundangan.

Tugas dan wewenang yang diatur di maksud dan tujuan ini merupakan minimal yang harus
diatur, Rumah Sakit dapat menambah regulasi tersebut sesuai dengan yang diperlukan
Rumah Sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat ber-
bentuk corporat bylaws/peraturan Internal Rumah Sakit atau dokumen Iainnya yang serupa
yang mengatur:
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan
hukum pemilik
b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi
point 1) sampai dengan 16) yang ada di atas,
c) Pendeiegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur
Rumah Sakit atau Individu Iainnya sesuai peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e) Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan
g) Struktur Organisasi Rumah Sakit
Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada point g) sesuai dengan peraturan
perundangan paling sedlkit meliputi:
• kepala Rumah Sakit atau direktur Rumah Sakit;
• unsur pelayanan medis;
• unsur keperawatan;
• unsur penunjang medis;
• unsur administrasi umum dan keuangan;
• komite medis; dan
• satuan pemeriksaan internal.
Unsur organisasi Rumah Sakit sebagaimana tersebut dapat digabungkan sesuai kebutuhan,
beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit. Selain itu perlu juga ditetapkan lingkup
pelayanan atau unit kerja yang masuk dalam unsur pelayanan medis, unsur keperawatan,
unsur penunjang medis, unsur administrasi umum dan keuangan.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EOlS11.1 433

Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRSl
1. Pemilik mene- R Regulasi tentang pengaturan kewenangan in Tl
1 L
tapkan regulasi antara pemlllk,representasl pemilik yang

TS
yang mengatur a) tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan 5
sampai dengan internal RS/ dokumen lain serupa U T—r
g) yang ada di \r
dalam maksud
dan tujuan, yang
dapat berbentuk
corporate by-
laws, peraturan
internal atau
I I 1 *
dokumen Iainnya
yang serupa. (R)
2. Ada penetapan R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 TL
1 u
struktur organ- representasi pemilik
isasi pemilik - -
termasuk repre- 0 TT
sentasi pemilik
sesuai dengan
bentuk badan hu-
kum kepemilikan
RS dan sesuai
peraturan perun-
dang undangan.
Nama jabatan di
I I ^ t
dalam strukur or-

ganisasi tersebut
harus secara jelas
I ' 1 ^1 lr\\
disebutkan (R)
3. Ada penetapan R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh 10 TL
struktur organ- pemilik atau representasi pemilik
isasi RS sesuai - -
peraturan perun- 0 TT
dang-undangan
(R)
4. Ada penetapan R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan 10 TL
Direktur RS ses- Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
uai peraturan representasi pemilik
perundang-un- 0 TT
dangan. (R)
434 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT • EOlS11.1

standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan
sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 1.1
1. Ada persetujuan n XI11 DUIxLl
R i i L " H tLCLIo r cacLUo H iIda nl\i /y aCI adl
n aIggdl
o a r a n /dl \ / c >ivcoldal
i n 1/ll < ; t a < ; i r Lidil
ian 10 TL
dan ketersediaan U|JCidaiuiidl
n n p r a < ; i n n a l HUdidlii a l a m RlÂ/RRA/DPA/niPA
r\i\r\/ rvDM/ U T A A / \j\vr\H audi n 1
anegaran/budeet dokumen lain serupa 5 TS

investasl/modal i.)
9\ DUKu l g norcotiiiiian
R i i l ^ t i f loe nr ti ladnl a p e r s e i U J U a l l Rr\l\M/r\DM/L'irM/
IT A / R R A / H I P A /
0 TT
dan oneraslona! DPA oleh pemilik atau representasi pemilik
serta sumber
daya lain yang W • Pemilik atau representasi pemilik
diperlukan un- • Direktur RS
tuk menjalankan • DIrektur/Bagian Keuangan RS
Rumah Sakit
sesuai dengan
misl dan rencana
strategis Rumah
Sakit (lihat juga
TKRS 1.2 EP 1,
PR! 4 EP \). (D,W)
2. Ada dokumen D Bukti tentang hasil penilaian kinerja l U 1L
hasil penilaian representasi pemilik

kinerja dari rep- - -
resentasi pemilik. W Pemilik dan representasi pemilik 0 TT
sekurang-kurang-
nya setahun
sekall. (D,W)
3. Ada dokumen D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL
hasil penilaian
kinerja-darl direk- W • Representasi pemilik
tur Rumah Sakit • Direktur 0 TT
sekurang-kurang-
nya setahun
sekall. (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT • EOlS11.1 435

standar TKRS 1.2
RS memiliki misl, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi
pemilik.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 1.2
1. Ada bukti per- D Bukti tentang Misl RS, persetujuan misi, review 10 TL
setujuan, review misl secara berkala, publlkasl/soslallsasi misl
berkala dan pub- RS dan nilai nllal Rumah Sakit oleh pemilik/ 5 TS
likasl/soslallsasl representasi pemilik 0 T T
1 1
ke masyarakat
tentang misl dan W • Pemilik/representasi pemilik
nllal-nllal Rumah • Direktur RS
Sakit sesuai
dengan regulasi.
{D,W)
2. Ada persetujuan D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetu- 10 TL
rencana strategis. jui oleh pemilik atau representasi pemilik
rencana kerja dan 2) Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS 5 TS
anggaran Rumah yang disetujui oleh pemilik atau representasi 0 T T
1 1
Sakit sehari-harl pemilik
sesuai dengan
regulasi (lihat juga W • Pemlilk/representasI pemilik
TKRS 1.1 EP 2, PR • Direktur RS
1 4 EP 1). (D,W)
3. Ada persetujuan D Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didlk 10 TL
atas strategl dan kllnis:
program pendi- Bukti tentang rencana strategl dan program 5 TS
dikan dan pene- pendidikan dan penelltian staf kllnis serta 0 TT
lltian staf kllnis pengawasan mutu program pendidikan, yang
dan pengawasan sudah disetujui.
mutu program
pendidikan terse- W • Pemlllk/representasI pemilik
but. Eiemen pe- • Direktur RS
nilaian ini hanya • Bidang DIklat/Dlkllt RS
untuk Rumah • Komite koordinator pendidikan (Komkordlk)
Sakit yang mem-
punyai peserta
didlk kllnis. (D,W)

standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerlma laporan pelaksanaan program secara
berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3
Pemilik atau representasi pemilik mempunyai tanggung jawab dalam pengawasan kendali
mutu dan kendali biaya. Dalam rangka pelaksanaan kendali mutu dan biaya rumah sakit maka
rumah sakit membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP). Pemilik
dan atau representasi pemilik mempunyai kewajiban untuk mengkaji program PMKP yang
diusulkan oleh Direktur Rumah Sakit dan menyetujul bila sudah sesuai dengan misl rumah
sakit dan melakukan pengawasan ImplementasI program PMKP secara berkesinambungan
serta berkelanjutan. InvestasI mutu Ini membutuhkan perencanaan sumber daya dan perlu
dievaluasi serta dimonltor melalui sistem yang ditetapkan.
Pemilik atau representasi pemilik memberi persetujuan dan menerlma laporan pelaksanaan
program mutu sebagai berikut:
a) Laporan capaian Indikator mutu dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian
sentinel. Selesal dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa
(RCA)
Pemilik atau representasi pemilik wajib memberikan respons terhadap laporan tersebut,
khususnya blia terjadi Insiden keselamatan pasien dan capaian pemenuhan Indikator
yang masih rendah, termasuk juga untuk perbaikan/memenuhi standar diperlukan dana/
anggaran tambahan maka representasi pemilik diharapkan dapat memperhatikan usulan
tersebut dan membantu mengupayakan dana/anggaran tambahan tersebut.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 1.3
1. Program pen- D Bukti tentang program PMKP yang telah 10 TL
ingkatan mutu disetujui pemilik atau representasi pemilik
dan keselamatan 5 TS
pasien rumah W • Komite PMKP 0 TT
sakit telah disetu- • Kepala bidang/dlvlsl
jui oleh pemilik • Kepala unit
atau representasi
pemilik. (D,W)

2. Pemilik atau rep- D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) sampai 10 TL
resentasi pemilik dengan c);
telah menerlma 2) bukti laporan PMKP sudah diterlma; 5 TS
laporan program 3) bukti laporan tepat waktu 0 TT
peningkatan
mutu dan kesela- W • Pemilik atau representasi pemilik
matan pasien te- • Direktur RS
pat waktu, sesuai • Komite PMKP
dengan a) sampai
dengan c) yang
ada dl maksud
dan tujuan {lihat
juga, TKRS 4.1,
PMKP 5 EP 5).
(D,W)
3. Representasi pe- D Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP 10 TL
milik menlndak antara lain berupa disposlsl, melakukan rapat
lanjuti laporan pembahasan rencana perbaikan, penambahan
dari RS. (D,W) anggaran, tenaga atau fasilitas. 0 TT
W • Pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
• Kepala bidang/dlvlsl
• Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi dl Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit dengan
nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi Ini disebut
Direktur Rumah Saklt.TDalam menjalankan operasional Rumah Sakit, direktur dapat dibantu
oleh wakll direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama) sesuai
kebutuhan, kelompok Ini disebut direksl
Kepemimpinan yang efektif sebuah Rumah Sakit sangat penting agar Rumah Sakit dapat
beroperasi secara efislen dan memenuhi visl dan mislnya.
Kepemimpinan Rumah Sakit bisa dilaksanakan secara bersama-sama (direksl) atau Individual
(direktur).
Pendidikan dan pengaiaman Indlvldu-lndlvldu tersebut memenuhi persyaratan untuk

melaksanakan tugas yang termuat dalam uraian tugas serta sesuai dengan peraturan
dan perundangan. Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan adalah tenaga medis ahll perumahsakltan .

Direktur/Direksi bertanggung jawab untuk menjalankan misl Rumah Sakit yang sudah
ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik dan menyusun regulasi pelayanan dan
manajemen untuk menjalankan Rumah Sakit.
DIrektur/Dlreksl Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
antara lain meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah
Sakit;
b) mejaiankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundan-
gan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit, termasuk regulasi tentang pengaturan regulasi dan
dokumen rumah sakit
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam ImplementasI semua regulasi RS yang
telah ditetapkan dan disepakati bersama;
f) menindakianjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit
ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai peraturan perundangan.
Direktur dalam menyusun regulasi rumah sakit harus menetapkan tata naskah rumah sakit.
Pengaturan regulasi ini meliputi aspek-aspek sebagai berikut:
1) Pendokumentasin regulasi dengan dicetak dan atau digital
2) Penlnjauan dan persetujuan semua regulasi oleh pihak yang berwenang sebelum
diterbitkan
3) Proses penlnjauan regulasi berkelanjutan yang ditetapkan waktunya sesuai per-
aturan perundangan .
4) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya regulasi terbaru dan relevan yang
tersedia
5) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam regulasi
6) Pemeliharaan Identitas dan keterbacaan regulasi jelas, singkat, tidak menimbulkan
pesepsi ganda
7) Proses pengelolaan regulasi yang berasal dari luar rumah sakit
8) Proses retensi regulasi yang sudah tidak terpakal (obsolete) sesuai peraturan dan
perundang-undangan,
9) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar.

Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 2
1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang: 10 TL
tang kualifikasi
Direktur RS dan
1) kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab 5 TS
dan wewenang (UTW) Direktur yang dlu-
uraian tugas, n T1 T1
ralkan dalam struktur organisasi dan tata
tanggung jawab
kelola rumah sakit (SOTK RS)
dan wewenang,
sebagaimana 2) Tata naskah regulasi rumah sakit
tercantum pada
a) sampai dengan
g) serta 1) sam-
pai dengan 9) dl
maksud dan tu-
juan. (R)
2. Kualifikasi Di- D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan 10 TL
rektur RS sudah jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi:
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 5 TS
sesuai dengan
persyaratan dan 2) S2 perumahsakltan dan 0 TT
peraturan perun- 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
dang-undangan.
(D,W) W • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Baglan kepegawaian
3. DIrektur/Dlreksl D 1) Bukti kumpulan regulasi sesuai tata naskah 10 TL
RS patuh ter- rumah sakit, disertai daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan sebagai 5 TS
hadap peraturan
perundang- acuan rumah sakit 0 TT
undangan (lihat 2) Bukti kumpulan data perlzlnan RS yang ma-
juga MFK 1 EP 4). sih
(D,0,W) berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR
dan SIP
0 Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas

terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
w • Direktur RS
• Para Pemlmpin RS

^. uireKtur Kuman u 11
Ij duku Kumpuian noiuien rapai oi r\j yang in Ti
1 L
Sakit telah men- pimpinan rapatnya oleh Direktur RS

Iciimniii^n1ciir^t TS
g d l u r operasional 71 RDUisLI
i i l c H l\UIlipuidl oUldLH i cUlo|JOol^l
ncicici
5
rumah sakit 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS Iainnya 0 T1 T 1
setiap hari, ter-

masuk semua W • Direktur RS
tanggung jawab • Para pemlmpin RS
yang dijelaskan
dalam uraian tu-
gas (D,W)
^ nirol^t'i ir/riircil^ci n i i l c t i 'h
11 RDUISLI ontancT RisciiaLid
LciiLdiig p n c t r a Hudii
a n adiiggdidii
n d d a r a n Rr\o,
^ in Tl
J. L/ll C:I\I.UI/Oil
r\UrTldl1 jdKIL CNol
icldfl o 71 R i i l c H nni"! lion r a n a l " n o n \ / i ici inan R o n c t r a r I a n
1 L
i T i e r i y u s u n cjari a ln radlln 5 TS
uuisu
d I g dg dd alriuiuicii l a p a t p c r i y u s u i i a i i rseiisiid u a i i
mengusulkan ren- •31

Bukti pengusuian Renstra dan anggaran (su- 0 TT
cana strategis dan 3) K A^ 1/A A A A^ l l l l z / K A A K A K A A ^ ' ^ K i A A A^ 11 11/1
dllggcllall
a n o a a r a n Ulaya hia\/a rai Ke pemiiiK/represeniasi pemiiiK/
kepada pemilik W • Direktur RS
atau representasi • Baglan perencanaan RS
pemilik sesuai • Bagian Keuangan
regulasi (lihat juga
TKRS 1, TKRS 1.1
dan TKRS 1.2).
(D,W)
fs rQi r o Icî 1 c/nj Ice i u 11 d u k l i
pengawasan ôapai oerupa d u k u isian 1 n Tl
1L
D. Rumah
oireKiur/uireKsi Sakit telah form ceklis-ceklis)
memastikan 5 TS
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, sep-
kepatuhan staf erti penggunaan APD, cue! tangan, larangan 0 TT
Rumah Sakit ter- merokok, pelaksanaan SOP, dl!
hadap regulasi
Rumah Sakit yang W • Direktur RS
sudah ditetapkan. • Para Pemlmpin RS
(D,W)

7. Direktur/Direksi D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
Rumah Sakit me- pemerintah atau badan eksternal Iainnya.
nindakianjuti 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditin- 5 TS
semua hasil lapo- daklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto- 0 TT
ran pemeriksaan foto, pengeluaran anggaran, dll)
Internal dari
pemerintah atau w • Direktur RS
badan ekternal • Para Pemlmpin dl RS
Iainnya yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
pemeriksaan
rumah sakit.
(aw)
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/dlvlsl Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab
untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk
melaksanakan misi tersebut.
DajajTLorganlsasI Rmi^^^ harus ditetapkan para pimpinan yang secara struktural
berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit, ^yahg^ntetapkan
sesuai peraturan perundangan.
Para pimpinan tersebut minimal terdirl dari unsur:
a. unsur pelayanan medis;
b. unsur keperawatan;
c. unsur penunjang medis;
d. unsur administrasi umum dan keuangan;
Pimpinan pada butir a) sampai dengan d) yang diatas didalam standar tata kelola rumah
sakit (TKRS) Ini selanjutnya disebut kepala bidang/dlvlsl.
Rumah Sakit menetapkan persyaratan kualifikasi jabatan untuk para pimpinan tersebut
serta menunjuk atau mengusulkan pejabatnya yang sesuai dengan persyaratan dan
kualifikasi tersebut
Para kepala bidang /divlsl tersebut dlllbatkan dalam mendeflnisl-operaslonalkan dan
menjalankan misl Rumah Sakit. Berdasarkan misl tersebut, para pimpinan bekerja-sama
mengembangkan berbagal rencana/program dan regulasi yang dibutuhkan untuk mencapai
visl dan misl.
Misl dan regulasi yang ditetapkan oleh pemilik, harus dilaksanakan oleh direktur/dlreksl
bersama sama dengan kepala bidang /divlsl (lihat juga APK.l, EP 2 dan 3).

Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS T
1. Rumah Sakit D Keguiasi tentang persyaratan jaoatan, uraian 10 TL
K
telah menetap- icTPc 1*prxcTCTi
LUgdo,
1*1 Ldl IggUI iPCTigJdWdU
ipxA/plx HUdll WCWCIidligil\LJI T 1
d n XA/PXA/prxprxQ \ A / VV^,
i
TS
kan persyaratan ^ptian Ifpnala hiHanp/Hix/iî Hi rumah sakit spsiial 5
jabatan, uraian kcxrYxnp1*pnci
IsOrTipcLcnSI, peidlUldU
r x p r a t i i r a n pcl irxHano-i i n H a n c j a n
n p r i UllUdllg-UIIUdUgdll
0 TT
tugas, tanggung yang oeriaKu.
jawab dan we-
wenang dari Ke-
paia Diaang/ai-
\ # l f l DllI'VX'Â CAI/I^
visi Human oaKii

coc-3r3 "fochi ilic
cpciisi Icnmnp-
OCÛCII
tpnci ni\Dlil|JC
Lciioi, pciaLUldll
pratiiran
npri inHano-
UliUdllgdil x/ana
iinHanoan ydiig
berlaku. (R)
2. Kualifikasi ke- n ikti kiialitikaci
DulLLl
Ri ixUdlll llvdaikpnala i H a n c j /rlix/ici
NcpdidKUlUdlig /Ulviolcpciiai
ocaUdinpr-
pel 10 TL
pala bidang/ syaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
TS
ffl\/ICI C1 1 A A A
1) keputusan pengangkatan 5
uivisi suuan
sesuai dengan 2) ijazah 0 TT
persydrdidn 3) sertifikasi
jauaian seria
LUgdS poKOKnya. w • Pemilik / representasi pemilik
lr\ \ A / \
• Direktur RS
• Kepala /staf SDM
• Kepala BIdang/Dlvlsl
3. Ada bukti koor- D Bukti rapat koordinasi antar para Kepala 10 TL
dinasi antar BIdang/Dlvlsl sesuai regulasi RS
kepala bidang/ 5 TS
divlsl dalam W Kepala BIdang/Dlvlsl 0 TT
menjalankan
misl Rumah
Sakit. (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1 443

/
4. Ada bukti peran D Bukti rapat tentang penyusunan berbagal 10 TL

serta secara regulasi RS yang dilaksanakan secara
kolaboratif para kolaboratif oleh para kepala bidang/ divlsl. 5 TS
kepala bidang/ meliputi undangan, absensi, materi, notulen 0 TT
divlsl dalam me- (UMAN)
nyusun berbagal
regulasi yang W Kepala Bidang/Divisi
diperlukan un-
tuk menjalankan
misl (D,W)
5. Ada bukti D 1) Bukti hasil pengislan form ceklls 10 TL
pelaksanaan 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
pengawasan staf dalam menjalankan regulasi 5 TS
oleh para kepala 0 T T
11
bidang/dlvlsl W • Kepala bidang/divisi
untuk menja- • SPI / asesor internal
min kepatuhan
staf terhadap
pelaksanaan
regulasi Rumah
Sakit sesuai misl
Rumah Sakit.
(D,W)
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/dlvlsl di Rumah Sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dllayani Rumah Sakit tersebut.
Pelayanan pasien perlu direncanakan dan dirancang untuk merespons kebutuhan pasien.
Jenis pelayanan yang diberikan harus tertulis dan harus konsisten dengan misl Rumah
Sakit. Kepala bidang/dlvlsl menentukan kualifikasi pimpinan dari setiap departemen kllnis
dan unlt/lnstalasi layanan yang ada dl Rumah Sakit, balk layanan diagnostik, terapeutik,
rehabllltatif, dan layanan penting Iainnya untuk kepentingan pasien.
Para kepala bidang/dlvlsl Rumah Sakit juga membuat rencana bersama dengan para
unit pelayanan dan unit kerja pelayanan tentang cakupan dan jenis pelayanan-pelayanan
yang disediakan oleh Rumah Sakit, balk secara langsung maupun tidak langsung. Direktur
Rumah Sakit merencanakan dan menglkut sertakan masyarakat/tokoh masyarakat, fasilitas
pelayanan kesehatan sekltar Rumah Sakit, dan plhak-plhak Iainnya dalam merencanakan
kebutuhan pelayanan kesehatan untuk masyarakat. Bentuk pelayanan yang direncanakan
Ini mencermlnkan arah strategis Rumah Sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh
Rumah Sakit.

Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan
pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan
dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada Individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis Informasi yang disampaikan
meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan
b. Informasi tentang kualltas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 3.1
1. Ada penetapan R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS 10 TL
jenis pelayanan sesuai dengan misl RS
yang diberikan di
RS sesuai dengan 0 TT
misi Rumah Sakit.
(R)
2. Ada penetapan R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala 10 TL
kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen
5 TS
unit pelayanan (koordinator)
termasuk koordi- 0 TT
nator pelayanan Catatan :
balk untuk unit regulasi bisa tertulis dl pedoman
pelayanan diag- pengorganisasian unit pelayanan/departemen
nostik, therapeu- pelayanan
tik maupun reha-
bllltatif. (R)

3. Kepala oidang/ D 1) Bukti rapat kepala bidang/dlvlsl dengan 10 A " !
TL
K4i\/IfI DC kepala unit pelayanan tentang penyusunan _
A A Kf A rv\ A ft A A rôlciirixri cioo ionic n o l o i / x n x n _
UIVISI Kb
uersama uen-
gan Kepala unit 2) caKupan aan jenisjenis
Bukti penetapan peiayanan
dan lingkup pelayanan 0 TT
A A I A % / A A ' ^ A ^ A I A A A ! nÂflAA A ^ A f l A A I I A I ^
peiayanan leian
A ^ AA\/llfllA f"^!/!! 01 masing-masing unii
menyusun
(Jdll
n orx Udll i ocaKU-
/Horx Jcl n ilib
c
vv • rdid Kcpdld UlUdng/aiVISI
npla\/anan ydll^
^Cldydlldll \/an0 • l^pnala unit nplavînpn
disediakan di • stafterkait
masing-masing
unit sesuai ke-
butuhan pasien
yang dilayani di
RS (lihat juga ARK
1, EP 1). (D,W)
4. Rumah sakit U K1 f l IK/lANtl
A^ l l l A A fÂA^ fl A A AA A • n
1lU Tl
memberikan NOiuien rapai
1) Tokoh masyarakat
^ oengan.lain Camat, RT,
u i v i a i x ;(antara 1 L
» informasi ten- D\A/ 1 1 i r x k \

5 TS
tang pelayanan Kw, Luran;
D A A ^ A A A I / I I I ^ A A A A 4 A A A A A lAAÂfA I A I A 1/11 1 A
0 TT
yang disediakan z; remangKU Kepentingan
klub penyakit ântara
diabet, stroke, lain k i u d
dll)
kepada tokoh 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
masyarakat, pe- D 1 I f [ / A f rV^ A f AAfl/AAflll D 1 1A ^ A A A A f f AllA 1/1 1 A 1 1 /
tm'^ncjl^t I l / A A Q A4"^
rusKesmas,
b WdSLd/ posyanau,Kuman Dersaiin,KiiniK
ingdri, TdblKepcMi-
mdngKU MLdb At'Qii rinlciimon HiilcH nomhdridn inTcirmdci
AAi'^%/Â'Â i/Af
MLdU UUILUIIiCli UUIVU |JCIIIUCIIdll illiUlllldbl
Wor-i m o I O O T I O ^ t o o T l o t / r \ m c i i r t o n + o n o
peiayanan Kes-
o n ^ t ' o n rii colcil'dc
oerupa
la\/ananleaTieL-ieaTieL/urosur
IdydlIdll, iam
JdlII Icooiatan
ivcgidldil Icoria ivcijd Han lentdng
Udll nrncdc
L'lObCbiintiilc
uiiLUiv
eridLdri
rumah sakit, ui seKHdr
dan mendapatkan perawatan; dan Informasi
dapat menerlma tentang kualltas layanan, yang disediakan
masukan untuk kepada masyarakat dan sumber rujukan.
peningkatan
pelayanannya (li- W Baglan Tata Usaha /marketing
hat juga MKE 1 EP
2). (D,W)
5 Direktur RS mem- D Lihat bukti data dan Informasi yang sudah dl 10 TL
berlkan data dan publlkaslkan meliputi a) sampai dengan b)
TS
Informasi sesuai (bisa berupa brosur, webslte,dll) 5
dengan a) dan b) 0 TT
pada maksud dan W • Direktur RS
tujuan (lihat juga • Kepala bidang/dlvlsl
MKE 1.1, EP4). • Kepala /staf Baglan marketing
(D,W)

standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif
dl Rumah Sakit
Para kepala bidang/divisi Rumah Sakit bertanggung jawab bahwa dl seiuruh tempat dl
Rumah Sakit terselenggara komunikasi yang efektif, yaitu komunikasi antar kelompok
profesional, antar unit struktural, antara profesional dan manajemen, profesional dengan
organisasi diluar.
Direktur Rumah Sakit memperhatikan akurasi dan ketepatan waktu penyampaian Informasi
keseluruh tempat di Rumah Sakit.
Direktur Rumah Sakit membentuk budaya kerjasama dan komunikasi untuk melakukan
koordinasi dan IntegrasI asuhan pasien.
Metoda secara formal (contoh, pembentukan komite atau tim gabungan) dan informal
(contoh, poster, surat kabar) digunakan untuk meningkatkan peran pentingnya komunikasi
antara berbagal layanan dan anggota staf.
Pengembangan koordinasi layanan kllnik yang baik diperoleh karena ada pengertian dari
setiap unit pelayanan untuk berkolaborasi menyusun regulasi.
Dalam mengembangkan komunikasi dan koordinasi yang balk,rumah sakit perlu mengatur
pertemuan disetiap tingkat rumah sakit, misalnya pertemuan direkslpertemuan para
kepala bidang /divlsl dan pertemua antar unit pelayanan. Selain Itu, perlu juga pertemuan
antar tingkat, misalnya pertemuan direksi dengan kepala bidang divlsl, dengan Kepala Unit
Pelayanan. DIsisI lain, rumah sakit juga perlu mengembangkan pertemuan antar profesi,
misalnya pertemuan dokter, perawat dan PPA Iainnya dalam membahas pengembangan
pelayanan, update llmu pengetahuan dan lain sebagainya.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 3.2
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar 10 TL
mengatur perte- tingkat RS
muan dl setiap
dan antar tingkat 0 TT
dl rumah sakit. (R)
2. Ada regulasi ko- R Regulasi tentang komunikasi efektif dl RS terdirl 10 TL
munikasi efektif dari:
antar professional 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
pemberi asuhan lingkungan 0 TT
(PPA) dan antar 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
unlt/lnstalasi/ de- pasien/keluarga
partemen pelay- 3) Komunikasi efektif antar PPA
anan (lihat juga 4) Komunikasi efektif antar unlt/instalasi/de-
MKE 1 EP 1 dan partemen pelayanan
SKP 2 EP 1). (R)

o, AQd DUKU IciSe- n
u X) DUKU rdpai Ql seudp uniL 1n Tl
1L
Icnggaranya per- 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
temuan di setiap pimpinan 5 TS
dan antar tingkat U TT
di rumah sakit. W • Direksl TT
(D,W) • Kepala bidang/dlvlsl
• Kepala unit
4. Ada bukti ko- D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar 10 TL

munikasi efektif komite profesi
antar PPA dan 2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/ 5 TS
antar unit/insta- departemen 0 TT
lasi/departemen
pelayanan sudah W • PPA
dilaksanakan • Komite medis
(aW) (Lihat juga • Komite keperawatan
MKE 1 EP4) • Para kepala unlt/lnstalasl/departemen
pelayanan
5. Ada bukti pelak- D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian 10 TL
sanaan pembe- informasi (dapat berupa buletin, media soslal.
TS
rian Informasi Intra net, surat edaran, pengumuman, paging 5
yang tepat waktu, system, code system, dan Iainnya) 0 TT
akurat dan rele-
van dl lingkungan W • Para kepala bidang
Rumah Sakit (lihat • Kepala unit /Instalasi /departemen pelay-
juga MKE4EP2 anan
dan PAP 3.2 EP 2). • Staf pelaksana
(D, W)
6. Direktur/dlreksl D Bukti rapat penyampaian Informasi tentang 10 TL
dan para kepala capaian program dan capaian RENSTRA, dapat
bidang/ divlsl. juga melalui buletin dan kegiatan diklat - -
Rumah Sakit su- n T T
1 1
dah menyampal- W • Direktur
kan Informasi ten- • Kepala bidang/dlvlsl
tang capaian pro- • Kepala unit pelayanan
gram sesuai visl.
misl dan rencana
strateglk kepada
staf Rumah Sakit
(lihat juga MKE 4
EP 2). (D,W)

standar TKRS 3.3
Rumah sakit menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan
(recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan
melibatkan kepala bidang /divlsl dan kepala unit pelayanan.
Kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan asuhan pasien berkaitan langsung dengan
kemampuan Rumah Sakit menarik dan mempertahankan staf yang bermutu dan
kompeten. Direktur Rumah Sakit sadar bahwa mempertahankan staf lebih bermanfaat
dalam jangka waktu lama dibandingkan jika menerlma staf yang baru. Mempertahankan
(retensi) staf dapat bermanfaat untuk Direktur Rumah Sakit dalam mendukung proses
pengembangan staf yang berkelanjutan. Direktur Rumah Sakit membuat rencana/program
dan melaksanakan program dan proses yang berkaitan dengan penerimaan, retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan dari setiap kategori staf dengan melibatkan
para kepala bidang /divisi dan unit pelayanan.
Regulasi tentang kesempatan staf untuk mengikuti pendidikan dan latihan harus sesuai
peraturan perundangan yang berlaku (60 % pegawai @ 20 jam pertahun )
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 3.3
1) RS memiliki R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL
regulasi proses pengembangan staf dan kompensasi
perencanaan dan 5 TS
pelaksanaan rek- 2) Program tentang rekrutmen
0 TT
rulmen, pengem-
bangan staf serta 3) Program tentang diklat dan pengembangan
kompensasi yang staf
melibatkan ke- 4) Program tentang kompensasi untuk retensi
pala bidang/dlvlsl staf
dan kepala unit
pelayanan. (R)
2) Ada bukti proses D Bukti rapat tentang perencanaan dan 10 TL
perencanaan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
dan pelaksanaan staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala 5 TS
rekrutmen, telah bidang/dlvlsl dan unit 0 TT
melibatkan ke-
pala bidang/dlvlsl W • Kepala bidang/dlvlsl
dan kepala unit • Kepala unit peiayanan
pelayanan (lihat
juga, KKS 1 dan
KKS 3). (D,W)

i)aX Add
Aria KI Ji Ui lKc lHl Riimaht
rXUIildli n
u i i l c H 1*ont"0nCT
DUIsLi
R LclHdiig lldbll o o i ^ l r c ^ n s ^ n piOgrdm
H s c i l peidKSdriddll mmari^tys ±un
1 Tl
1 L
Sakit telah remunerasi/kompensasi untuk retensi staf

melaksanakan 5 TS
proses kompen- w Direksl RS/Kepala bidang/dlvlsl terkait u TT
1 1
sasi untuk retensi
staf (D,W)
4) Ada bukti D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL

pengembangan pengembangan dan pendidikan staf yang
dirl setiap staf melibatkan kepala bidang/dlvlsl dan unit 5 TS
dan pendidi- 0 TT
kan melibatkan W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan 1 1
kepala bidang/
baglan/diklat dan
kepala unit pelay-
anan Rumah Sakit
sesuai profesi
yang dibutuhkan.
(D,W)

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
StandarTKRS4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1
Bila Rumah Sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta
mengurangi risiko bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal
yang penting. Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari pemilik dan atau representasi
pemilik, Direktur Rumah Sakit, pimpinan klinis dan pimpinan manajerial secara bersama-
sama menyusun dan mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab untuk memulai dan menyediakan dukungan
berkelanjutan dalam hal komitmen Rumah Sakit terhadap mutu. Direktur Rumah Sakit
mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien dan mengajukan persetujuan
program kepada representasi pemilik, dan melalui misi Rumah Sakit serta dukungan pemilik
Rumah Sakit membentuk suatu budaya mutu di Rumah Sakit (lihat juga KKS 1).
Direktur Rumah Sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh Rumah Sakit untuk
mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran mutu
dilakukan menggunakan indikator mutu di tingkat rumah sakit dan ditingkat unit pelayanan
yang merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Di samping itu, Direktur Rumah Sakit juga menetapkan bagaimana program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien diarahkan dan diatur setiap harinya, karena itu Direktur
Rumah Sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola dan melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit dapat membentuk komite/
tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi Iainnya sesuai kondisi
Rumah Sakit dan peraturan perundangan. Pimpinan perlu memastikan bahwa program
tersebut mempunyai sumber daya termasuk tenaga yang cukup agar dapat berjalan efektif.
Berdasarkan hal diatas maka Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan
mutu dan regulasi keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur Iainnya. Rumah sakit dapat menetapkan
regulasi peningkatan mutu dan regulasi keselamatan pasien menjadi satu pedoman
yaitu pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien, tetapi dapat juga menjadi 2
pedoman yang terpisah yaitu pedoman peningkatan mutu dan buku yang satunya pedoman
keselamatan pasien. Yang diutamakan adalah rumah sakit mempunyai pedoman yang
mengatur peningkatan mutu rumah sakit dan yang mengatur tentang keselamatan pasien
rumah sakit. Hal-hal yang perlu diatur dalam pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
antara lain meliputi:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai peran dan tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Pengaturan peran dan tugas :
1.1. Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam :
• merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan kesela-
matan pasien.

• memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk perbaikan.
• memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik (Indikator mutu
prioritas RS) yang meliputi indikator area klinis, area manajemen dan sasa-
ran keselamatan pasien dan keterlibatannya dalam menindakianjuti capa-
ian indikator yang masih rendah.
• mendorong dan menerapkan budaya budaya mutu dan budaya kesela-
matan di RS
1.2. Peran pimpinan unit dalam pemilihan indikator mutu unit dan peningkatan
mutu unit
1.3. Peran komite medis, komite keperawatan dan kelompok staf medis dalam pe-
milihan, edukasi dan penerapan serta monitoring panduan praktis klinis-clini-
cal pathway di tingkat rumah sakit dan juga di setiap kelompok staf medis
c) Pengaturan dasar pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, perbaikan ter-
masuk dasar pemilihan indikator mutu nya dan impelementasinya (lihat maksud tujuan
TKRS 5)
d) Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.
e) Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan
dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi, feedback dan pemberian informasi ke
staff dengan menggunakan teknologi informasi
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai ke-
pada pemilik Rumah Sakit
h) Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisanya
i) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan
analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.
Selain pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit setiap tahun perlu
menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kegiatan antara
lain meliputi:
1) Peningkatan mutu peiayanan klinis prioritas rumah sakit yang meliputi penetapan
peningkatan mutu area klinis prioritas yang dilengkapi dengan indikator-indikator
mutu area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan pasien
2) Peningkatan mutu unit, pemilihan dan penetapan indikator mutu unit
3) Monitoring peningkatan mutu pelayanan yang di kontrakan
4) Pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data indicator mutu nasional,
indicator mutu tingkat rumah sakit dan indikator mutu unit.
5) Pemilihan evaluasi prioritas kepatuhan terhadap standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit dan evaluasi kepatuhan lima standar per tahun terhadap standar pelay-
anan kedokteran di rumah sakit pada masing-masing kelompok staf medis
6) Audit medis dan atau audit klinis
7) Penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis

Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 4
1. Direktur Rumah R
fx 1 ^ PpHnm;in PMKP mplinuti a\ <;/H lU 1 L
Sakit menetapkan
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
regulasi berupa
pedoman pen- pemilik/representasi pemilik meliputi 1) 0 TT
ingkatan mutu sampai 7)
dan keselamatan
pasien yang me-
liputi point a)
sampai dengan
i) di maksud dan
tujuan beserta
programnya serta
penetapan indika-
tornya (lihat juga
PMKP2.EP 1. dan
PMKP 2.1). (R)
2. Ada bukti Direk- n Xj RDUILLI
1\ i i l c H r lcl|JclL
^ n a f r 1LCIILalig
' o n l ' a n C T i L' x^ ^ '^
a =1
r o n ILdMacll
p a n a a n 1,n oL'^l'gCIII noom- 10 IL
tur Rumah Sakit banpan dan neiaksanaan nropram PMKP
TS
dan para kepala vanp dinimnin Direktur RS dan dihadiri 5
bidang /divisi komitp PMKP Han cpluriih kpnala hiHanp
y CI 1 1 K V I i L / i i 1 l u / i i 1 V / i i v > r \ L v i i t \ « / v i o i i vi i i i a v i i i i
0 TT
serta para ketua c^ri*a k r i m i t p n n p H i k H a n k n m i t p k p n p r a x A / a t a n
komite telah ber- 2) ^Bukti pelaksanaan
C l LCi iNvfl 1 II L C 1 1 I C U program I I x U P 1 1 l\,UI PMKP 1 I I ICr l\C|Jd P W P L P 1 1
partisipasi dalam
merencanakan, w • Direktur
mengembangkan. • Para Kepala Bidang
melaksanakan • Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
program pen- • Komite medik
ingkatan mutu • Komite Keperawatan
dan keselamatan • Komite PPI
pasien di Rumah • Komite K-3 RS
Sakit. (D,W)

3. Ada bukti keterli- D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator 10 TL
batan Direktur RS mutu prioritas tingkat RS dan rencana
dan para kepala perbaikan, yang dipimpin Direktur RS dan 5 TS
bidang/divisi dihadiri oleh para kepala bidang, Ketua 0 TT
dalam memilih PMKP dan para kepala unit serta para ketua
indikator mutu komite.
di tingkat RS, 2) Bukti pelaksanaan rencana/program pen-
merencanakan ingkatan mutu pelayanan klinis prioritas
perbaikan dan 3) Bukti sertifikat pelatihan penanggung jawab
mempertahankan data dan staf komite PMKP
perbaikan mutu
dan keselamatan W • Direktur
pasien serta me- • Ketua Komite PMKP
nyediakan staf • Para Kepala Bidang/divisi
terlatih untuk
program pen-
ingkatan mutu
dan keselamatan
pasien (lihat juga
PMKP 1, PMKP
3, PMKP4 EP 1).
(D,W)
4. Direktur Rumah D 1) Bukti daftar inventaris hardware dan soft- 10 TL
Sakit telah ware/ aplikasi sistem manajemen data elek-
menyediakan tronik di RS berupa SISMADAK 5 TS
teknologi infor- 2) Bukti formuiir sensus harian dan rekapitulasi 0 TT
masi (IT) untuk bulanan untuk indikator mutu termasuk data
sistem manaje- surveilans infeksi dan formuiir insiden kesela-
men data indika- matan pasien dalam bentuk paper maupun
tor mutu dan elektronik
sumber daya
yang cukup untuk 0 1) Lihat hardware dan software SISMADAK
pelaksanaan pro- 2) Lihat apakah SISMADAK tersebut sudah di-
gram peningkatan pergunakan untuk input data indikator mutu.
mutu dan kesela- data infeksi dan insiden keselamatan pasien
matan pasien se- 3) Lihat pencatatan formuiir sensus harian dan
tiap harinya (lihat rekapitulasi bulanan untuk indikator mutu
juga PMKP 2.1 EP termasuk data surveilans infeksi dan insiden
2). (D,0,W) keselamatan pasien dalam bentuk paper
maupun elektronik
4) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
W • Komite PMKP
• Penanggung jawab pengumpul data

standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan
melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di Rumah Sakit. Tindakan ini
memastikan adanya koordinasi di seiuruh seiuruh unit pelayanan dalam upaya pengukuran
dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari unit/departemen
mutu atau komite/tim peningkatan mutu, atau struktur iainnya. Koordinasi ini mendukung
pendekatan sistem untuk pemantauan kualltas dan aktivitas perbaikan sehingga
mengurangi duplikasi upaya peningkatan mutu; misalnya terdapat dua departemen yang
secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama [lihat juga KKS.2 dan
PPi.lO, EP 1).
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut:
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan prak-
tik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta anali-
sis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian terse-
but;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons ter-
hadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian ke-
pada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan
melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkala kepada staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan
melalui jalur yang efektif, seperti buletin, poster, pertemuan staf, dan proses sumber daya
manusia.
Informasi yang diberikan antara lain dapat berupa program baru atau program yang baru
saja selesal, perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, hasil analisis
kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan Iainnya, ataupun penelltian terkini maupun
program benchmark.

Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 4.1
1. Direktur RS telah D 1) Bukti pemantauan yang dilakukan kepala 10 TL
melaksanakan unit dan komite PMKP
koordinasi pe- 2) Bukti rapat koordinasi Direktur RS memba- S TS
mantauan pro- has tentang hasil pemantauan pelaksanaaan 0 TT
gram PMKP pada program PMKP
perbaikan struk-
tur dan proses 0 Lihat bukti pengumpulan data di SISMADAK
serta hasil (lihat
* fx A 1 ^ A r~ A •t \
W • Direktur
juga PPI 10 EP 1).
(D, 0, W) • Para Kepala Bidang/Divisi
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite/tim PMKP
2. Direktur RS mel- D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke pemilik/ q TL
aporkan pelak- representasi pemilik tepat waktu, (Hasil
TS
sanaan program program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali.
PMKP kepada Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari) T1 T 1
pemilik atau rep-

resentasi pemilik W • Pemilik/representasi pemilik/Direktur
sebagaimana dia- • Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
tur di 1) sampai
dengan 3) yang
ada dl maksud
dan tujuan (Lihat
juga TKRS 1.3
EP2, PMKP S EP
5). (D,W)
3. Informasi tentang D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil pro- 10 TL
program PMKP gram peningkatan mutu dan keselamatan
TS
pasien secara serta RTL secara reguler sesuai ketetapan 5
berkala dikomu- dalam pedoman 0 TT
nikasikan kepada 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
staf, termasuk buletin/leaflet/majalah dindmg atau pada
perkembangan saat kegiatan diklat
dalam oenca-
paian Sasaran W Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala
Keselamatan bidang dan unit
Pasien (D,W)

standarTKRS5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program
PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seiuruh
rumah sakit ini.
Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di Rumah Sakit
dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab
utama Direktur Rumah Sakit adalah secara kolaboratif menetapkan prioritas pengukuran
dan perbaikan di seiuruh area Rumah Sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan
perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan kegiatan yang terdapat di berbagal
unit pelayanan dalam rangka kendali mutu, dapat juga berdasarkan pengembangan dari
core bisnis RS atau unggulan Rumah Sakit, bisa juga dalam rangka kendali biaya. Untuk
rumah sakit pendidikan maka program pendidikan dan riset klinis merupakan prioritas.
Sebagai contoh : suatu rumah sakit menjadi pusat rujukan regional, maka Direktur Rumah
Sakit akan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit tersebut sehingga mampu menjadi
rujukan di tingkat regional tersebut.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah
sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu
yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan varlasi penerapan dan hasil yang pal-
ing banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter
spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum
terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan Iainnya, dan/atau iden-
tifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan
suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman
tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia,
finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan pro-
gram (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses
yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seiuruh
rumah sakit, misalnya pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang dapat berdam-
pak terhadap perbaikan sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
Rumah Sakit yang mempunyai peserta didik klinis
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan
mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan
klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien (lihat juga PMKP 5).

Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 5
1. Rumah Sakit K 1) Program pengukuran mutu pelayanan klinis 10 TL
A f l A f 14" A C
mempunyai pro-
gram pengukuran prioritas
mutu pelayanan 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan 0 TT
klinis prioritas pendidikan profesi kesehatan (untuk rumah
dengan mem- sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
perhatikan poin
Catatan : kedua program diatas dapat dijadikan
a) sampai den-
satu dengan program PMKP yang ada di PMKP
gan f) yang ada
4, bisa juga menjadi sub program sendiri.
di maksud dan
tujuan (lihat juga
PMKP Std 4 EP
1. (R)
2. Ada bukti peran n Ri ilcfi r^nal"-
DUISLI Idpdl ronal*
idpdL x/ano rlinitnrviri
ydllg UI|Jlf 1 1 nirolcliir
L/llcNLUI rlUllldll
i i m ^ l i 10 TL
Direktur Rumah sakit dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
Sakit dan para rvx Qrvi Rx ki xc 1"QfX+^rxf7* 5 TS
Kepala Bidang/Di- memoanas tentang. pengukuran mutu pelay-
1) penyusunan 0 TT
visi dalam proses anan klinis prioritas, termasuk kajian
penyusunan pro- dasar pemilihan mutu pelayanan klinis
gram pengukuran prioritas
mutu pelayanan 2) monitoring pelaksanaan pengukuran
klinis prioritas, mutu pelayanan klinis prioritas/moni-
mnnitnrinp nelak- toring capaian-capaian indikator priori-
sanaan dan ren- 1-3C
cana perbaikan tas
i-orxc^n^ rxorrtîlcîx ixxiiîi
3i
mutu (lihat PMKP J ) rencdnd peruaiKdn mutu

4). (D,W) VV • UireKtur/Kepala Diudng/uivisi
• KOmite rlVIKr
3. Ada bukti riset n 1\ RiilctH fonfTtna InHilâtnr miitii iinfill/ ricnf 10 TL

klinik dan pro- Xf KliniK
DUINLI I C l l l d l l g I I I U I ^ d L U I I I I U I U UIILUIL 1 l O C L
91 Riikfi fpntand InHikatnr miifii iintiik nrnpram 5 TS

gram pendidikan
Xf D U I L L I t C I I L d l l g I I I U I l N d L w l I I I U L U U I I L U I x ^ I L C g l d l l l
profesi kesehatan peserta didik klinis 0 TT
sebagai salah satu 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
pengukuran mutu
pelayanan klinis W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
prioritas di Rumah (KOMKORDIK)/Panitia Penelltian
Sakit yang mem-
punyai peserta
didik klinis (lihat
juga PMKP SEP 2,
3 dan 4). (D,W)

4. Ada pengukuran D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 10 TL
pelaksanaan indikator SKP r*
TS
Sasaran Kes- 5
elamatan Pasien W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 0 TT
tercantum pada
program pen-
ingkatan mutu
prioritas (lihat
juga PMKP SEP
4). (D,W)
5. Ada bukti kajian D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta 10 TL
dampak perbai- dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
TS
kan di Rumah dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat 5
Sakit secara kes- RS maupun ditingkat departemen (kendali mutu 0 TT
eluruhan dan juga dan kendali biaya)
pada tingkatan
departemen/unit W Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
layanan terhadap Pelayanan
efisiensi dan sum-
ber daya yang
digunakan (lihat
juga PMKP 7.2 EP
4). (D)

MANAJEMEN KONTRAK
StandarTKRS6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial
Sesuai peraturan perundangan, Rumah Sakit wajib menyediakan pelayanan klinis dan
manajemen.. Rumah Sakit bisa mempunyai pilihan memberi pelayanan klinis dan manajemen
ini secara langsung atau bisa melalui kontrak atau perjanjian Iainnya. Kontrak pelayanan klinis
disebut kontrak klinis dan untuk kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. Apabila kontrak
berhubungan dengan staf profesional kesehatan (misalnya, kontrak perawat untuk
perawatan kritis, dokter tamu/dokter paruh waktu, dll), kontrak harus menyebutkan bahwa
staf profesional tersebut memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit.
Pelayanan yang dikontrakan antara lain meliputi layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
hingga pelayanan akuntansi keuangan dan pelayanan yang disediakan untuk housekeeping,
makanan dan linen. Direktur rumah sakit menjabarkan secara tertulis jenis dan ruang
lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.
Kontrak manajemen bisa meliputi pelayanan akuntansi keuangan, kerumah tanggaaan seperti
security, parkir, makanan, linen/laundry, pengolah limbah sesuai kebutuhan Rumah Sakit.
Direktur Rumah Sakit menjabarkan secara tertulis, sifat dan cakupan dari pelayanan yang
disediakan melalui perjanjian kontrak.
Dalam semua hal, Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak atau pengaturan
lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien dan merupakan
bagian dari aktivitas manajemen dan peningkatan mutu Rumah Sakit.
Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan kepala unit/instalasi/departemen terkait
berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab untuk kontrak klinis.
Kepala bidang/divisi manajemen dan kepala unit/instalasi/departemen terkait berpartisipasi
dalam seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen
tersebut. Kepala bidang/divisi dan Kepala unit/instalasi/departemen selain berpartisipasi
dalam meninjau dan memilih semua kontrak klinis atau kontrak manajemen, juga bertanggung
jawab untuk memantau kontrak tersebut (Lihat juga ARK 1 dan MIRM 6).
Berdasarkan hal diatas maka kontrak atau perjanjian Iainnya perlu diatur regulasinya antara
lain meliputi:
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kon-
trak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring mutu kontrak yang meliputi indikator mutu pelayanan yang dikontrakan,
bagaimana pengumpulan dan analisa data serta pelaporan
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak
tidak sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan

Selain kontrak atau perjanjian Iainnya terkait dengan pelayanan yang perlu
disediakan,rumah sakit juga perlu mengatur terkait kontrak atau perjanjian Iainnya yang
terkait sumber daya manusia, khususnya staf medis.
Eiemen Penilaian Telusur Skor
TKRS 6
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
mempunyai regu- manajemen.
lasi tentang kon- 5 TS
trak atau perjan- 0 TT
jian Iainnya yang Catatan:
antara lain me-
liputi a) sampai Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
dengan g) yang antara:
ada di maksud
a RS denean individu staf medis beruna nakta
dan tujuan. (R)
integritas staf medis untuk mematuhi per-
aturan perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama

pelayanan klinis yang disediakan RS dengan
mematuhi peraturan perundang-undangan
dan regulasi rumah sakit
Kontrak manajemen adalah perjanjian

kerjasama antara RS dengan badan hukum
•aiam penyeoiaan aiat Kesenaian aiai;
dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan
tujuan
2. Rumah Sakit R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS 10 TL
mempunyai dengan staf medis untuk mematuhi per-
regulasi tentang aturan perundang-undangan dan regulasi RS 5 TS
perjanjian kerja 0 TT
staf medis yang 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evalu-
antara lain meli- asi kinerja profesi staf medis (Medical Staf
puti kredensial, By Laws)
rekredensial dan
penilaian kinerja.
(R)

3. Rumah Sakit D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk 10 TL
r11
n pICI
mn1 ii|jvii
i n v ^lycii
i H n\J\J
- liciiiiiiyci
a i n n x / a iuiiiuix
i n f i i l ^ ociiicici
c p m i i a |jciciycii
n p l p x / p nipi
^ n1/ixCgici
/l^porip+aLdln 1x /ydii^
nncr
kumen kontrak diselenggarakan berdasarkan kontrak 5 TS

untuk semua n TT
kontrak yang su- W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/
dah dilaksanakan. kepala unit kerja
(D,W)
4. Setiap dokter D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis 10 TL

yang memberi- pegawai RS
kan pelayanan 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis 5 TS
di Rumah Sakit, tamu 0 TT
sudah menan-
datangani perjan- W • Staf medis
J I C I I I OXZ-JVICII 1 C,gVI • Keoala SDM
lasi rumah sakit " IW:i./CIIU * / L / I V I
(Lihat KKS 9 EP 2).

(D,W)
5. Ada bukti Kepala D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10 TL

bidang/divisi 2) Bukti dokumen kontrak klinis
pelayanan klinis 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang meli- 5 TS
dan Kepala unit batkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala 0 TT
pelayanan telah unit pelayanan terkait:
berpartisipasi a) pemilihan vendor
dan bertanggung b) penetapan indikator-indikator mutu
jawab terhadap pelayanan yang diselenggarakan melalui
penlnjauan. kontrak klinis
pemilihan, dan c) hasil capaian-capaian indikator mutu
pemantauan kon- yang ada di nomer 2)
trak pelayanan
klinis termasuk W • Kepala bidang/divisi/unit pelayanan
kontrak peralatan • Komite/tim PMKP
medis dan telah
dilaksanakan. (li-
hat juga APS.l EP
5 dan AP 6.1, EP
5) (D,W)

6. Ada bukti Kepala D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10 TL
bidang/divisi 2) Bukti dokumen kontrak manajemen
manajemen dan 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan 5 TS
Kepala unit kerja kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala 0 TT
berpartisasi dan unit kerja terkait:
bertanggung a) pemilihan vendor
jawab terha- b) penetapan indikator-indikator mutu
dap penlnjauan, pelayanan/ kegiatan yang diselenggara-
pemilihan, dan kan melalui kontrak manajemen
pemantauan kon- c) hasil capaian-capaian indikator mutu
trak manajemen yang ada di nomor 2)
{D,W)
W • Kepala bidang/divisi/unit kerja
• Komite PMKP
7. Ada bukti apabila D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pe- 10 TL
kontrak dinego- mutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga)
siasikan ulang bulan sebelumnya 5 TS
atau dihentikan. 2) Bukti daftar vendor calon pengganti 0 TT
Rumah Sakit 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, peng-
tetap menjaga hentian kontrak dan pemilihan vendor baru
kontinuitas dari (catatan : bila ada kejadian)
pelayanan pasien.
(D,0,W) 0 Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan.
apakah masih berjalan atau sudah berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian Iainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
Rumah sakit perlu melakukan evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien pada semua
pelayanan di rumah sakit, baik yang secara langsung disediakan sendiri oleh rumah sakit
maupun yang disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian Iainnya. Rumah sakit perlu
mendapatkan informasi mutu dari pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak atau
perjanjian Iainnya, lalu menganalisis informati tersebut, kemudian mengambil tindakan
berdasar atas data dan informasi tersebut. Pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak
dan perjanjian Iainnya perlu mencantumkan indikator mutu yang dapat dipergunakan untuk
mengukur mutu pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak tersebut. Data indikator
mutu apa saja yang harus dikumpulkan dan dilaporkan ke Komite/Tim Mutu rumah sakit,
frekuensi pengumpulan data, dan format pengumpulan data.
Kepala unit pelayanan/departemen menerlma laporan mutu dari penyedia kontrak yang
kemudian ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut di-integrasikan
ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit. (lihat juga APK 4.1, EP, dan APK.5, EP 4 dan 6).
Sebagai contoh: makanan pasien di rumah sakit disediakan berdasar atas kerja sama dengan
pihak ketiga. Dengan demikian, pelayanan makanan yang disediakan pihak ketiga tersebut
perlu diukur mutunya menggunakan indikator mutu. Penanggung Jawab Gizi secara berkala
melaporkan hasil capaian indikator mutu kepada Komite/Tim Mutu Rumah Sakit.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 6.1
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang monitoring mutu pelayanan 10 TL
mempunyai yang dikontrakan meliputi antara lain :
TS
regulasi tentang pemilihan indicator mutu, pengumpulan. 5
monitoring mutu analisis dan pelaporan 0 TT
pelayanan yang
disediakan ber-
dasarkan kontrak
atau perjanjian
Iainnya (lihat juga
TKRS 6 EP 1 dan
TKRS 4 EP 1). [R)
2. Ada bukti semua D 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
pelayanan yang pelayanan yang diselenggarakan berdasar-
TS
disediakan ber- kan kontrak 5
dasarkan kontrak 2) Panduan sistem manajemen data yang di- 0 TT
atau perjanjian dalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
lain mempunyai (Lihat PMKP 2.1)
indikator mutu
dan sudah dilaku- W • Kepala bidang/divisi
kan pengumpu- • Kepala unit pelayanan terkait
lan datanya (D, W

3. Komite/Tim D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL
PMKP telah pelayanan yang di kontrakkan
melakukan anali- 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit 5 TS
sis data dan feed- pelayanan/unit kerja 0 TT
back data dan 3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
laporan {D,W) kepada Kepala bidang/divisi
W • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/ D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi 10 TL
kepala divisi klinis mutu oleh kepala bidang/divisi
dan manajemen 5 TS
ikut berpartisipasi W • Kepala bidang/divisi 0 TT
dalam program • Kepala unit pelayanan terkait
peningkatan
mutu dengan me-
nindakianjuti hasil
analisis informasi
mutu pelayanan
yang yang dilak-
sanakan melalui
kontrak/pihak
ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien rumah sakit dan peraturan perundangan
Kepala bidang /divisi pelayanan klinis dapat merekomendasikan kontrak atau mengatur
pelayanan staf profesional pemberi asuhan (PPA )seperti dokter, dokter gigi dan para
praktisi independen Iainnya diluar Rumah Sakit.Dalam beberapa kasus dokter praktik
mandiri tersebut dapat berada diluar rumah sakit atau bahkan dari luar negri.Pelayanan itu
dapat mencakup telemedicine atau te/erod/o/ogy.Apabila dari pelayanan praktisi tersebut
,pasien membutuhkan perawatan atau alur perawatan maka praktisi tersebut harus melalui
proses kredensial dan pengurusan izin praktik di rumah sakit.
Para Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak atau
pengaturan lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien
dan merupakan bagian dari kegiatan manajemen dan peningkatan mutu Rumah Sakit.
Kepala departemen/unit/instalasi pelayanan berpartisipasi dalam meninjau dan memilih
semua kontrak klinis dan non-klinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak
tersebut.

Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 6.2
1. Direktur Rumah R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang 10 TL
Sakit menentukan akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
pelayanan yang luar RS
akan diberikan 0 TT
oleh dokter prak-
tik mandiri dari
luar Rumah Sakit.
(R)
2. Dokter praktik n Rukti kredensial dan nemherian SPK dan RKK 10 Tl
\ J U l \ CI IX1 VZ VI VÎI.JICII V l U l l C/X.lliV/^1 l u l l .^1 IX V l U l l l\l\l\
mandiri dari luar oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri
rumah sakit yang dari/di luar RS 5 TS
memberikan 0 TT
pelayanan diag- W • Sub komite kredensial komite medis
nostik, konsultasi. • Kenala bidane/divisi oelavanan/medis
^ <Hf X4 %J IX W i i l l C X v •XiV>X4\vll^lUi IXX/ IIIICX« i l l V . \ A 1 •/
^ ixv.|/uivi \ j \ C4 VI1 I Q / X ^ 1 V U 1 yj v . i v i y v i i i v i i \ f \ i iv> v i i ^

dan layanan per- • Kepala unit pelayanan terkait
awatan dari luar
Rumah Sakit, sep-
erti kedokteran
jarak jauh [tele-
medicine), radiolo-
gi jarak jauh [teie-
radioiogy), dan
interpretasi untuk
pemeriksaan
diagnostik lain.
seperti elektro-
kardiogram (EKG),
elektroensefalo-
gram (EEG), dan
elektromiogram
(EMG), serta
pemeriksaan lain
yang serupa, telah
dilakukan proses
kredensial dan
pemberian ke-
wenangan klinik
oleh Rumah Sakit
sesuai peraturan
perundang-un-
dangan (lihat juga
KKS 9 EP 3). (D,W)

3. Mutu pelayanan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang 10 TL
yang diberikan diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
TS
oleh dokter 5
praktik mandiri W • Komite/Tim PMKP 0 TT
seperti tersebut • Kepala bidang/divisi
pada EP 2 telah • Kepala unit pelayanan
dipantau sebagai
bagian dari pro-
gram peningkatan
mutu Rumah
Sakit. (D,W)
MANAJEMEN SUMBER DAYA
StandarTKRS7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya
dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Direktur Rumah Sakit dapat membuat keputusan lebih baik jika mempunyai data sebagai
dasar membuat keputusan. Sebagai contoh, jika Rumah Sakit ingin mengganti atau
menambah pompa infus, informasi tidak hanya tentang harga saja, tetapi juga tentang
persyaratan pemeliharaannya, pelatihan orangnya, informasi tentang kegagalaan fungsi
dan insiden keselamatan pasien. Sama juga halnya, jika harus memutuskan tentang
pengurangan atau memperkerjakan kembali seorang staf keperawatan, implikasi dari mutu
dan keselamatan asuhan pasien menjadi pertimbangan (lihat juga KKS 6 EP 7 dan KKS 15
EP 3). Direktur Rumah Sakit menetapkan proses mengumpulkan data dan informasi dalam
pengadaan dalam jumlah besar serta rujukan informasi agar dapat dipastikan faktor mutu
dan keselamatan pasien ada dalam informasi.
Satu komponen dari pengumpulan data yang dipakai membuat keputusan terkait sumber
daya, adalah memahami persyaratan atau yang direkomendasikan pada teknologi medis,
perbekalan farmasi, obat, yang diperlukan untuk memberikan layanan. Rekomendasi dapat
berasal dari pemerintah, organisasi profesi nasional atau internasional, atau dari sumber
lain yang dapat dipercaya .
Yang dimaksud dengan teknologi medis adalah iimu kedokteran yang menggunakan
peralatan serta prosedur tertentu untuk membantu menemukan penyebab penyakit serta
membantu pengobatannya.
Berdasarkan hal diatas, rumah sakit perlu mempunyai regulasi yang mengatur pemilihan
teknologi medis dan obat-obatan sebagai berikut:
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan
teknologi medis dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional mau-
pun internasional atau sumber lain yang akurat

Jika pihak ketiga yang membuat keputusan, seperti, Kementerian Kesehatan maka Direktur
Rumah Sakit harus memberikan data dan informasi tersebut kepada pihak ketiga ini.
Jika Rumah Sakit akan menggunakan teknologi medis dan/atau obat yang masih bersifat
"trior baik secara Nasional maupun Internasional pada asuhan pasien, maka Rumah Sakit
harus menetapkan proses untuk mengkaji lalu kemudian menyetujul penggunaannya.
Persetujuan ini harus diberikan sebelum teknologi maupun obat obatan tersebut digunakan
dalam asuhan pasien. Harus diputuskan apakah penggunaan teknologi medis dan atau obat
obatan tersebut membutuhkan persetujuan khusus dari pasien.
Rumah Sakit perlu menyusun regulasi penggunaan teknologi medis dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba (trial jsebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksa-
naan uji coba (trial) tersebut.
2) pelaksanaan uji coba {triai} dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah
keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (triai) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien [in-
formed consent)
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 7
1. Rumah sakit R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik 10 TL
mempunyai regu- dan obat
TS
lasi pemilihan 5
teknologi medis 2) Regulasi tentang penggunaan teknologi 0 TT
dan obat ses- medis dan obat yang masih dalam uji coba
uai dengan a) [thai)
dan b) yang ada
di maksud dan
tujuan serta
regulasi peng-
gunaan teknologi
medik dan obat
baru yang masih
dalam taraf uji
coba [triai) sesuai
dengan 1) sampai
dengan 3) yang
ada di maksud
dan tujuan serta
memiliki tim pe-
napisan teknologi
bidang kesehatan
(lihat juga HPK 6
EP 1). (R)

2. Tim penapisan D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL
teknologi bidang teknologi bidang kesehatan
TS
kesehatan telah 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis 5
menggunakan dan obat yang telah menggunakan data dan 0 TT
data dan infor- informasi point a) dan b)
masi dalam pe-
milihan teknologi W • Tim Penapisan Teknologi
medis serta obat • Komite/Tim Farmasi Terapi
sesuai dengan
regulasi rumah
sakit yang ada di
EP 1. (D,W)
3. Tim penapisan D Bukti rekomendasi/referensidari staf klinis dan 10 TL
teknologi bidang atau pemerintah atau organisasi nasional dan
TS
kesehatan telah international telah digunakan untuk pemilihan 5
menggunakan teknologi medis dan obat 0 T T
1 1
rekomendasi dari
staf klinis dan W Tim Penapisan Teknologi
atau pemerintah
dan organisasi
profesi nasional
atau internasi-
onal dalam pe-
milihan teknologi
medis dan obat
di rumah sakit.
(D,W)
4. Direktur Rumah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL
Sakit telah melak- regulasi
sanakan regulasi 5 TS
terkait dengan W Direktur 0 TT
penggunaan
teknologi medis
dan obat baru
yang masih dalam
taraf uji coba
(trial). (D,W)

5. Kepala bidang/di- D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari 10 TL
visi telah melaku- pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
1 L>
kan evaluasi mutu penggunaan teknologi medis dan obat c
dan keselamatan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien 0 TT
pasien terhadap
hasil dari pen- W • Kepala bidang/divisi
gadaan dan peng- • Kepala unit terkait
gunaan teknologi • Ketua Komite/Tim PMKP
medis serta obat
menggunakan in-
dikator mutu dan
laporan insiden
keselamatan
pasien. (D,W)
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi
obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk
yang berasal dari pasargeiap, palsu, terkontaminasi atau cacat.
Manajemen rantai distribusi obat adalah faktor yang sangat penting dalam menjamin
pengadaan perbekalan Rumah Sakit yang aman dan berkualitas. Rantai distribusi obat ini
meliputi tahapan bagaimana perbekalan dikirim dari pabrik ke distributor dan ahirnya
sampai ke Rumah Sakit.
Rangkaian distribusi ini merupakan komponen sangat penting untuk memastikan

tersedianya perbekalan yang dibutuhkan datang tepat waktu, mencegah obat serta
teknologi medis yang tercemar, palsu, sampai di pasien di Rumah Sakit, Ini merupakan
masalah global yang sudah dikenal dan untuk mengatasinya harus diketaui tentang
reputasi, kredibilitas, kegiatan operasional setiap komponen dari rantai distribusi. Mungkin
informasi yang ada tidak dapat lengkap dan sukar untuk mengkaitkan satu sama lain, tetapi
Rumah Sakit paling sedikit dapat memutuskan dimana letak risiko yang signifikan berada
dan kemudian melakukan pemilihan berdasar informasi.
Penelusuran produk melalui bar-coding dan cara lain dapat membantu manajemen dan
staf mengerti bagaimana gambaran dari rantai suplai dan dapat mencegah penggelapan.
Meskipun tidak ada standar tunggal secara global mengatur rantai distribusi ini, bahkan
bila tidak ada standar nasional, Direktur Rumah Sakit tetap bertanggung jawab untuk
mengetahui isu ini dan melaksanakan strategl melindungi rantai disribusinya. Jika perbekalan
Rumah Sakit dibeli, disimpan, dan di distribusi oleh instansi pemerintah, Rumah Sakit ikut
melaksanakan program untuk deteksl dan melaporkan perbekalan yang diduga tercemar,
palsu dan mengambil tindakan mencegah kerugian potensial pada pasien. Jika sebuah
Rumah Sakit pemerintah tidak mengetahui informasi tentang integritas setiap pemasok
(supplier) di rantai distribusi, Rumah Sakit dapat minta informasi untuk mengetahui
bagaimaan perbekalan di bell dan di kelola oleh pemerintah atau badan non pemerintah.

Khusus untuk pembelian alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi
1) Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SlUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 7.1
1. RS mempunyai R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi 10 TL
regulasi tentang (supply chain management) untuk pembelian/
pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis 5 TS
pengadaan alat pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin 0 TT
kesehatan, bahan
medis habis pakai
dan obat yang
berisiko termasuk
vaksin dengan
memperhati-
kan alur rantai
distribusi sesuai
peraturan perun-
dang-undangan
(lihat juga PKPO
2). (R)

2. RS telah melaku- D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL
kan identifikasi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan.
risiko penting dari pengiriman obat dan perbekalan farmasi 5 TS
rantai distribusi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya 0 TT
alat kesehatan. sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah
bahan medis obat palsu, terkontaminasi dan rusak
habis pakai 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
dan obat yang diantaranya didalam kontrak pembelian
berisiko terma- menyebutkan RS berhak untuk melakukan
suk vaksin dan penlnjauan sewaktu-waktu ke seiuruh area
melaksanakan rantai distribusi
tindak lanjut un- 3) Bukti vendor melampirkan 1) sampai dengan
tuk menghindari 8) dalam maksud dan tujuan
risiko. (D,W)
W • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan
3. RS telah melaku- D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pe- 10 TL
kan evaluasi masok
tentang integritas 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas se- 5 TS
setiap pemasok di tiap pemasok di rantai distribusi 0 TT
rantai distribusi.
(D,W) W • Direktur/kepala bidang terkait
• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi 10 TL
menelusuri ran- pengadaan aiat kesehatan , bahan medis habis r- T C
tai distribusi pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin D
pengadaan alat dari aspek 1) sampai dengan 8) dalam maksud 0 TT

kesehatan, bahan dan tujuan
medis habis pakai
dan obat yang W • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
berisiko terma- • Kepala Instalasi Farmasi
suk vaksin untuk • Panitia Pengadaan
mencegah peng-
gelapan dan pe-
malsuan. (D,W)

ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan
pelayanan klinis Iainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Tata kelola klinis harus berjalan dengan baik di rumah sakit, karena itu selain terdapat pimpinan
klinis, rumah sakit juga perlu membentuk Komite Medik dan Komite Keperawatan dengan
tujuan dapat menjaga mutu, kompetensi, etik, dan disiplin para staf profesional tersebut.
Rumah sakit agar menetapkan lingkup pelayanan yang dikoordinasikan oleh pimpinan pelayanan
medis, lingkup pelayanan yang dikoordinasikan oleh pimpinan pelayanan keperawatan dan
lingkup pelayanan yang dikoordinasikan oleh pimpinan penunjang medik. Kepala unit pelayanan
dengan staf klinisnya mempunyai tanggung jawab khusus terhadap pasien di Rumah Sakit. Staf
klinis yang ditempatkan di unit-unit pelayanan, secara fungsi dikoordinasi oleh para pimpinan
pelayanan (kepala bidang/divisi).
Dalam melakukan koordinasi tersebut pimpinan pelayanan medis juga melakukan koordinasi
dengan komite medis dan untuk pimpinan keperawatan melakukan koordinasi dengan komite
keperawatan, sehingga unit pelayanan dibawah koordinasi para pimpinan klinis (kepala bidang/
divisi pelayanan klinis), dapat mempunyai fungsi:
1) Mendorong agar antar staf profesional terjalin komunikasi baik
2) Membuat rencana bersama dan menyusun kebijakan, panduan praktik klinik dan pro-
tokol, pathways, dan ketentuan sebagai panduan memberikan layanan klinik
3) Menetapkan etik dan melaksanakan sesuai profesinya masing masing
4) Mengawasi mutu asuhan pasien [lihat juga TKRS 10)
5) Kepala unit pelayanan menetapkan struktur organisasi unit pelayanan untuk dapat
melaksanakan tanggung jawabnya.
Secara umum struktur organisasi unit pelayanan yang ditetapkan,
a) Terdirl dari staf klinik yang relevan
b) Didasarkan kepada kepemilikan Rumah Sakit, misi dan struktur organisasi Rumah Sakit
c) Sesuai kompleksitas layanan Rumah Sakit dan jumlah staf profesional
d) Efektif melaksanakan 4 (empat) fungsi tersebut di paragraph terdahulu di Maksud dan
tujuan TKRS 8 ini.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 8
1. Ada penetapan R 1) Struktur organisasi dan tata kerja rumah 10 TL
struktur organisa- sakit '
si dan tata kerja
rumah sakit sam- 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
0 TT
pai dengan unit tata kerja dengan unit Iainnya
pelayanan. (R)

2. Ada penetapan R 1) Struktur organisasi komite medis dengan 10 TL
struktur organ- uraian tugas dan tata hubungan kerja den-
isasi komite me- gan para pimpinan - -
dis dan komite 0 TT
keperawatan dan 2) Struktur organisasi komite keperawatan
tata hubungan dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan kerja
para pimpinan di
rumah sakit. (R)
3. Struktur organisa- R Regulasi tentang penetapan organisasi 10 TL
si dapat mendu- yang bertanggung jawab terhadap upaya
kung proses bu- peningkatan mutu dan keselamatan pasien
daya keselamatan termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 0 TT
di rumah sakit
dan komunikasi
antar profesi. (R)
4. Struktur organ- R Regulasi tentang penetapan kepala bidang / 10 TL
isasi dapat men- divisi yang bertanggung jawab pada proses
dukung proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
perencanaan pelayanan klinis 0 TT
peiayanan klinik
dan penyusunan
regulasi pelay-
anan. (R)
5. Struktur organ- R Regulasi tentang penetapan komite etik 10 TL
isasi dapat men- atau komite etik dan hukum RS yang
dukung proses mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
pengawasan atas profesi medis dan keperawatan dibawah komite 0 TT
berbagal isu etika masing-masing.
profesi. (R)
6. Struktur organ- R Komite/Tim PMKP atau organisasi Iainnya yang 10 TL •
isasi dapat men- dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
dukung proses mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pengawasan atas pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata 0 TT
mutu pelayanan hubungan kerja
klinis. (R)

standarTKRS9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing
unit pelayanan di RS sesuai peraturan perundang-undangan
Pelayanan klinis, hasil asuhan klinis pasien, dan manajemen suatu rumah sakit secara
keseluruhan dihasilkan dari kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen serta unit
pelayanan. Kinerja departemen atau unit peiayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan
yang jelas dari individu yang kompeten. Dalam departemen atau unit layanan yang lebih
besar maka kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam hal semacam itu maka
tanggung jawab masing-masing didefinisikan secara tertulis. Sebagai contoh Departemen
laboratorium, mempunyai kepala Departemen dan mempunyai kepala unit laboratorium
patologi klinis, kepala unit laboratorium anatomi, laboratorium, dan Iainnya. Kepala
Departemen dalam standar ini untuk selanjutnya disebut Koordinator Pelayanan.
Tiap koordinator dan kepala unit pelayanan melakukan identifikasi kebutuhan sumber
daya manusia dan sumber daya Iainnya serta mengusulkan kepada direksi rumah sakit.
Hal ini dilakukan untuk memastikan bahwa staf, ruang, peralatan, dan sumber daya
Iainnya tersedia memadai setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Meskipun para
Koordinator Pelayanan atau Kepala Unit Pelayanan telah membuat rekomendasi atau usulan
mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya Iainnya, kebutuhan tersebut
kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Karena itu, Koordiantor pelayanan/Kepala
unit pelayanan harus memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya
pelayanan di unit pelayanan tetap aman dan efektif terjamin mutunya bagi semua pasien.
Koordinator pelayanan dan unit layanan mempertimbangkan pelayanan yang diberikan

dan direncanakan oleh departemen atau unit layanan tersebut serta pendidikan, keahlian,
pengetahuan, dan pengaiaman yang diperlukan oleh staf profesional dari departemen
tersebut dalam melakukan pelayanan. Koordinator pelayanan dan unit layanan menyusun
kriteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf berdasar atas
kriteria tersebut. Pemlmpin departemen dan unit layanan juga dapat bekerja sama dengan
departemen sumber daya manusia dan departemen Iainnya dalam proses seleksi berdasar
atas rekomendasi mereka.
Pemlmpin departemen dan unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam
departemen atau unit layanan memahami tanggung jawab mereka dan mengadakan
kegiatan orlentasi dan pelatihan bagi karyawan baru. Kegiatan orlentasi mencakup
misi rumah sakit dan departemen/unit layanan, lingkup dari pelayanan yang diberikan,
serta regulasi yang terkait dalam memberikan pelayanan. Sebagai contoh, semua staf
memahami prosedur pencegahan serta pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan dalam
departemen/unit layanan tersebut. Bila ada revisi maupun regulasi yang baru maka para
staf akan diberikan pelatihan yang sesuai (lihat juga ARK 3 EP 1, AP 5.1, AP 6.1, AP 5.11 EP
1, PKPO 1, PMKP 1, dan PPI 1).
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIDNAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 475

Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 9
1. Ada regulasi ten- D
r\
rPcouHv rJul lml da lnl fnJaCnl oI gr u
j ri CgTaal ni ii oc da ac liaal n1 U
H il l m
lla
d dc li lnl go - m
l l al dcoi lnl tl gr ±un
1 Tl
tang persyaratan unit/departemen pelayanan 1 L

jabatan, uraian - -
tugas, tanggung U TT
jawab dan we-
wenang untuk
setiap kepala unit
pelayanan dan
termasuk bila
ada koordinator
pelayanan, yang
tertuang didalam
pedoman peng-
organisasian unit
pelayanan terse-
but (lihat juga AP
5.1 EP 1, AP 6.1
EP 1, PKPO 1 EP 1
dan PKPO 1.1). (R)
2. Setiap Kepala D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan 10 TL
unit pelayanan pada file kepegawaian setiap kepala unit/
dan koordinator kepala departemen pelayanan dan koordinator 5 TS
peiayanan (bila pelayanan/ kepala departemen 0 TT
ada) telah sesuai
dengan per- W Kepala unit pelayanan
syaratan jabatan
yang ditetapkan.
(D,W)

o, DCiia|J iLCâia n 11 Rukti setiao keoala unit oelavanan telah 10 TL
LJ L l l x C I J ^ C I V I fJ IXV>li/VIIVI V l i l l V !<'Xv i v i y u i i v i i i xvriuii
unit nplavanan mempunyai pedoman pelayanan
Jt, 1
TS
tplah mplakukan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempu- 5
identifikasi dan
Cddll i 11 ^ Id l\U i\d 1 1
nyai program kerja/usulan-usulan untuk n
u TT
1 1
1 VI V.I I X I I llNUsJI VI U 1 1
mengusulkan memenuhi standar fisik bangunan dan ke-
kebutuhan ru- tenagaan
angan, teknologi w
medis, peralatan. • Kepala unit pelayanan
ketenagakerjaan • Koordinator pelayanan
sesuai denean
<;tandar kpnada
i j c a 1 • VICI 1 ^ i \ v ^ f i j c i V I a
Direktur Rg Han
leian mempun-
vy ad li n r nU co c
e oc \y/ da ini 0
g
Hi ad L
L n iae tL uH1i LtCoI rda| jni x
k da in1
iintiik m d n a n o -
UIILLIIV I l l C l l d l l g
d a n i I/Oi/i 1 r a n d a r t
gapi
fCatatan* KeKurdiigdii
bila Hi
unit pelayanan
y c c j CO c e l l 1 • c / i i a u 1
ada koordinator
pelayanan maka
usulan kepada
Direktur RS diaju-
kan melalui koor-
dinator pelay-
anan). (D,W)
4 Setiao keoala unit D 11 Bukti setiao unit oelavanan telah memou- 10 TL
nelavanan telah nvai oola ketenaeaao ftercantum di dalam
^ 1 wviixxi ^vxiviii/ v i i i i c iviyviiiviii xv>iviii iiiîiiyjvi
menvusun oola
I d y CI 1 i c j i 1 cîdii
oedoman
yjyjio
iiyai
oeneoreanisasianl i x d c v L i i d g d d i i ^ccî w d i i c c j i 11 d i c j a i a i i i
5 TS
1 1 iXvi i y v i . / v i i 1 |</V/1VI V> VI V/ l i l C I I I V/Val 1 Q X / 1 * •l>/VI«/IVII i f
ketenaeaan vane 21 Bukti rekrutmen tenaea di unit oelavanan 0 T T
dipergunakan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang

Sim 1 V/ VIIXXI I X ^ I X I V I X I I I V . ! ! X ^ l 1VI A—• —" ' VI 1 11 X W ValViyCJi IVII 1 TT
untuk rekruit- ada di oola ketenaeaan
men x/ane akan ViV/Vi V4 1 yj\^9\A tXX^XXgl IVlKXVIVIi 1
ditugaskan di
11 i c i i y d i i g d i L d i i
W • Kepala bidang/divisi
unit pelayanan • HRD
tersebut sesuai
peraturan perun-
dang-undangan
(Lihat juga KKS2
EP 1 dan EP 2).
(D,W)

5. Setiap kepala unit D Bukti pelaksanaan orlentasi staf baru di unit 10 Tl
pelayanan telah pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
menyelenggara- peserta dan laporan pelaksanaan orientasi 5 TS
kan orlentasi bagi 0 TT
semua staf baru W Kepala bidang/divisi
mengenai tugas
dan tanggung
jawab serta we-
wenang mereka
di unit pelayanan
dimana mereka
bekerja (lihat juga
KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3). (D,W)
6. Dalam orlentasi. D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
diberikan materi
tentang Pening- (Catatan : materi PMKP dan PPI spesifik di unit 5 TS
katan Mutu dan tersebut) U X T
1 1
Keselamatan
Pasien serta W • Para Kepala Unit Pelayanan
Pencegahan dan • Pimpinan SDM/dikiat
Pengendalian
Infeksi (Lihat juga
KKS 7 EP 1, EP 2,
EP3dan PPI 11
EP 2). (D,W)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit. serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
kepala dari unit pelayanan klinis rumah sakit bekerja-sama untuk menetapkan format
dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan unit yang spesifik. Secara umum.
dokumen yang disiapkan oleh tiap-tiap unit pelayanan klinis menetapkan tujuan maupun
mengidentifikasi pelayanan saat ini dan yang direncanakan. Regulasi di unit mencerminkan
tujuan dan pelayanan unitnya termasuk persyaratan jabatan staf yang dibutuhkan untuk
melakukan asesmen serta memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.
Peiayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan di

dalam setiap unit pelayanan. Selain itu, setiap unit pelayanan mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan pelayanannya dengan unit pelayanan yang lain. Duplikasi peiayanan
yang tidak perlu dihindari atau dihilangkan agar menghemat sumber daya.
Yang dimaksud dengan unit pelayanan klinis adalah unit pelayanan dimana professional
pemberi asuhan (PPA) memberikan asuhan klinis di unit tersebut. Contoh : unit rawat jalan.
unit rawat inap, unit radiologi, unit farmasi, unit laboratorium, dan Iain-Iain
478 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

Eiemen Penilaian Skor
Telusur
TKRS 10
1. Setiap unit pelay- R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 Tl
1L
anan telah mem- _ _
punyai pedoman 91 Prr>0ram tpntanp rpncana DenpembanBan
pelayanan yang pelayanan disetiap unit pelayanan 0 TT
menguraikan
tentang pelay-
anan saat ini
dan program
kerja yang men-
guraikan tentang
pelayanan yang
direncanakan
dan mengatur
pengetahuan
dan ketrampilan
staf klinis yang
melakukan ases-
men pasien dan
kebutuhan pasien
(lihat juga ARK 1
EP4). (R)
2. Rumah sakit D D a m il-3ci •frarx1"ar»CT r \ o r a r x / - 0 a ^ a o I'orm^ciil/ in Tl
mempunyai regu- r\ Keguiasi Leniang
Dpnpaturan format perciicdnddn
usulan vanBteriTidoUK seraBam
1 L
lasi untuk unit L^diguLUICiii iwi Iliac viûiciii y a i i ^ j c i a ^ a i i i

- -
pelayanan yang A
TT
mengatur for- 0
mat dan isi yang
seragam untuk
dokumen peren-
canaan. (R)
3. Rumah sakit R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan 10 TL
mempunyai regu- di unit pelayanan
lasi yang menga-
tur sistem pen- 0 TT
gaduan pelayanan
di unit pelayanan
(lihat juga HPK
3). (R)

4. Kepala unit pelay- D Bukti usulan dengan format yang seragam 10 TL
anan telah meng- antara lain tentang obat, perbekalan farmasi.
jg
gunakan format peralatan kedokteran dan peralatan lain
dan isi yang 0 TT
seragam untuk 0 Lihat format usulan perencanaan dari unit
dokumen peren- pelayanan
canaan. (D,0,W)
W Kepala unit pelayanan-
5. Pengaduan D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan 10 TL
pelayanan di unit regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
jg
pelayanan telah pengaduan/logbook pengaduan/laporan mJ
sesuai dengan kejadian dan Iain-Iain 0 TT

regulasi. (D,W)
W Kepala unit pelayanan
6. Pengetahuan D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada 10 TL
dan ketrampilan file pegawai
staf klinis di unit 5 TS
pelayanan telah W Kepala unit pelayanan 0 TT
sesuai dengan
regulasi. (D,W)
7. Pelayanan yang D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10 TL
disediakan di unit sakit antara lain berupa brosur/leaflet
pelayanan telah 5 TS
sesuai dengan 0 Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit 0 TT
regulasi. {D,0,W) terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
W • Kepala unit pelayanan

• Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis

8. Ada koordi- D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi 10 TL
nasi dan integrasi di masing-masing individu unit pelayanan
yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan 5 TS
pelayanan di unit
pelayanan dan masing-masing. 0 TT
antar unit pelay- 2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
anan. {D,W) antar unit pelayanan yang dipimpin oleh ke-
pala bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/
staf klinis yang sudah terkoordinasi dan ter-
integrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
W • Kepala unit pelayanan

• PPA
• Staf klinis
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan
monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
Kepala unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh (TKRS 5)
serta melakukan monitoring kegiatan klinis dan nonklinis yang spesifik untuk unit pelayanan
tersebut.
Sebagai contoh, unit layanan dapat berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit
untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat juga memonitor serta mengurangi
variasi dalam suatu proses internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk pasien dengan
kondisi yang sama. Selain itu, unit juga dapat terlibat dalam proyek automasi untuk
memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat memonitor serta memperbaiki akurasi
untuk pembayaran pasien.
Oleh karena itu Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian
secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas yang
ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit
layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis
pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib
menggunakan indikator tersebut.

b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko
tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai con-
toh: di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya
penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah
penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi
Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelak-
sanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan kesela-
matan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan atas poin a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit
pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria
a) sampai dengan c).
Pemilihan unsur penilaian sebaiknya berdasar atas kegiatan dan proses yang membutuhkan
perbaikan di setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian harus ada suatu
target yang ditetapkan. Tidak menjadi masalah jika pada penilaian pertama didapatkan
bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategl perbaikan telah dilaksanakan maka
pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat perbaikan menuju tercapainya
target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya empat
periode penilaian akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru.
Kepala departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa

kegiatan penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun
proses pelayanan. Karena itu, seiring dengan berjalannya waktu, penilaian harus
mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari data dan informasi yang didapatkan
dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap departemen/
unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program
keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 1, EP 3; PMKP 4.1; dan PPI 10, EP 1)
Catatan: Komite pencegahan dan pengendalian infeksi, unit fasilitas, unit radiologi
dan laboratorium klinis mempunyai program berkala untuk upaya pengawasan serta
pengendalian yang tercantum dalam prioritas penilaian dan dijabarkan dalam standar
te r ka it dengan pelayanan tersebut. (lihat juga AP 5.9, AP 6.7, PPIIO, dan MFK 10)

Eiemen Penilaian Telusur Skor
TKRS 11
1. RS mempunyai D KcgUldSl iGntdng Kriterid pcmiiMidii iriuitxdiui 10 TL
regulasi tentang K mutu unit pelayanan 5 TS
kriteria pemilihan
indikator mutu 0 TT
unit oelavanan
senerti di al
^V>l>/\vl XI X4 1 Xi 1
JC«lll|c/Vll V 4 V . l l g U I I
c), yang ada di

maksud dan tu-
juan (Lihat juga
PMKP 6 EP 1). (R)
O IÂAAlA lini^ A A I A \ /
u DUrxLI U b U l d l l L c i l L d l l g I l l U l l V d l U I MIULU Udll 10 TL
z. anan
Kepaiamengu-
unii peiay- rVX A f i A A A^ A f 1 A A I I A I ^ A A I A V / A A A A
fllll/AA •AAlL/A4'Af masing-masing unii peiayanan 5 TS

suiKan inoiKaior
mutu untuk se- 0 TT
tiap unit peiayan- • Kepala unit pelayanan
an sesuai dengan W
al samoai denean • Komite PMKP/bentuk organisasi lain
cl vanB ada di
makûH
/ y
x»
Han tu-
u 1 tp% Xi Xi Xi Xi 1
iuan flihat iuea

I l l O f x O x J V I V I C i l l xVI
JXJXill l l l l l X i X J Xi ^ X i
PMKP 4 EP 1 dan
PAR 8 11 fowl
1 IVIIXI 1B 1 ^ Xi Xi 1 i
3. Kepala unit D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari 10 TL

pelayanan telah setiap unit pelayanan r xc
1S
melakukan peng- 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
umpulan data dan capaian indikator mutu, insiden keselamatan 0 TT
membuat lapo- pasien dan sentinel
ran terintegrasi
secara berkala. W • Kepala Unit Pelayanan
(D,W) • Komite/Tim PMKP
• Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keper-
awatan/Penunjang Medik
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut, yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan
Iainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

Kepala unit bertanggung jawab menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan
kesempatan untuk mengevaluasi staf maupun proses pelayanannya.
Dengan demikian, dari waktu ke waktu pengukuran meliputi semua pelayanan yang
diberikan. Data dan informasi yang dihasilkan tidak hanya penting untuk upaya peningkatan
mutu unit pelayanannya, tetapi juga penting untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga 2.1 EP 6, PAB 8.1.EP 6).
Kepala unit pelayanan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan pengukuran
tentang cakupan layanan yang diberikan oleh unit pelayanan berguna untuk melakukan
evaluasi terhadap staf termasuk evaluasi terhadap proses asuhan klinis. Dalam beberapa
hal, pengukuran mutu di dalam Departemen/Unit pelayanan dibandingkan juga dengan
organisasi lain.
Data juga di butuhkan untuk melakukan evaluasi terhadap perawat dan staf klinis pemberi
asuhan Iainnya. Walaupun staf klinis pemberi asuhan Iainnya ini sudah mempunyai rincian
tugas serta fungsi dan kewajiban, kepala unit pelayanan masih bertanggung jawab untuk
menyediakan data yang digunakan untuk pelaksanaan evaluasi terhadap tenaga-tenaga ini.
Sistem penilaian kinerja staf ini mengacu kepada regulasi di rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan.
Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out dan
berdasar atas hal tersebut maka salah satu penilaian mutu serta keselamatan pasien di unit
kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 11.1
1. Kepala unit D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL
pelayanan me- yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi
TS
nyediakan data terhadap praktik profesional berkelanjutan 5
yang digunakan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit 0 TT
untuk melakukan tersebut
evaluasi terhadap
praktik profe- W • Kepala unit pelayanan
sional berkelan- • Kepala bidang pelayanan medik/ keper-
jutan dari dokter awatan/penunjang medik
yang memberikan • Komite medis
layanan di Unit
tersebut, sesuai
regulasi rumah
sakit (lihat juga.
KKS 11 EP 2 dan
PMKP 4 EP 2).
(D,W)

2. Kepala unit pelay- D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL
anan menye- pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan
TS
diakan data yang evaluasi terhadap kinerja perawat yang 5
digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan di unit 0 T T
1 1
melakukan evalu- tersebut
asi terhadap kin-
erja staf perawat, W • Kepala unit pelayanan
sesuai regulasi • Kepala bidang pelayanan keperawatan
rumah sakit (lihat • Komite keperawatan
juga, KKS 15 EP 2
dan PMKP 4 EP 2)
(D,W)
3. Kepala unit D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL
pelayanan me- pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan
TS
nyediakan data evaluasi terhadap kinerja staf klinis Iainnya 5
yang digunakan yang memberikan asuhan klinis Iainnya di unit u T1 T 1
untuk melakukan tersebut

evaluasi staf klinis
pemberi asuhan W • Kepala unit pelayanan
Iainnya sesuai • kepala bidang pelayanan penunjang medik
regulasi rumah
sakit (lihat juga.
KKS 18 EP 2 dan
PMKP 4 EP 2).
(D,W)
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang
dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan
evaluasi.
Sasaran rumah sakit adalah:
• standardisasi proses asuhan klinik.
• mengurangi risiko dalam proses asuhan, teristimewa yang berkaitan dengan keputusan
tentang asuhan yang kritikal.
• memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan sumber daya yang terse-
dia dengan efislen.
• memberikan asuhan bermututinggisecara konsisten menggunakan "evidence based
practices".
Rumah sakit dapat menggunakan berbagal sarana untuk mencapai tujuan-tujuan di atas maupun
tujuan Iainnya. Sebagai contoh yang diupayakan para tenaga medis adalah mengembangkan
proses asuhan klinis dan membuat keputusan berdasar atas bukti ilmiah terbaik yang tersedia.
Untuk upaya ini, panduan praktik klinis merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami
serta menerapkan ilmu terbaik pada diagnosis dan kondisi-kondisi tertentu. (lihat juga PPI 6.1)

Rumah sakit dapat menyusun standar pelayanan kedokteran dengan memakai referensi
pedoman nasional pelayanan kedokteran atau referensi dari organisasi profesi internasional
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Panduan praktik klinis, alur klinis {clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk
dilakukan evaluasi memenuhi kriteria:
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional
yang berlaku secara nasional
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit
pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf
Medis.
Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol di unit-unit pelayanan klinis maka Kepala
Unit Pelayanan Klinis agar terlibat dalam evaluasi penerapan panduan, alur, dan protokol
tersebut dengan menggunakan indikator-indikator mutu sebagaimana diatur di TKRS 11.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit se-
tiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan
dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti
stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit sep-
erti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap ke-
amanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diingink-
an.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka
dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komu-
nikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan
dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing or-
der sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g)
di atas.
Komite medis bersama-sama dengan pimpinan pelayanan medis melakukan monitoring

kepatuhan staf medis/DPJP terhadap panduan praktik klinis. Monitoring dapat dilakukan
dengan melakukan evaluasi ketepatan penggunaan obat, pemeriksaan penunjang medik,
dan length of stay (LOS) walau harus diakui bahwa perpanjangan LOS banyak faktor yang
terkait dan tidak murni mengukur kepatuhan DPJP.
486 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT - EDIS11.1

Telusur
TKRS 11.2
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses pemilihan 5 (lima) 10 TL
mengatur bahwa evaluasi standar pelayanan kedokteran di
setiap Kelom- rumah sakit - -
pok Staf Medis U T1 T 1
(KSM) setiap
tahun memilih
5 (lima) evaluasi
standar pelay-
anan kedokteran
di rumah sakit
dievaluasi sesuai
kriteria yang ada
di maksud dan
tujuan point a)
sampai dengan g)
dan point 1) dan
2). (R)
2. Ada bukti bahwa D Bukti rapat/proses tentang pemilihan 5 (lima) 10 Tl
setiap tahun, 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran di
TS
(lima) evaluasi rumah sakit 5
standar pelayan- U T1 T1
an kedokteran di W • Kepala bidang/divisi medis

rumah sakit di- • Komite medis
pilih sesuai regu- • Kepala unit pelayanan
lasi (lihat juga KKS
11). (D,W)
3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai 5 (lima) 10 TL
5 (lima) evaluasi evaluasi standar pelayanan kedokteran di
standar pelay- rumah sakit di rekam medis (lihat PAP 1) 5 TS
anan kedokteran 0 TT
di rumah sakit W PPA terkait
tersebut telah di-
laksanakan sesuai
regulasi. (D,W)

4. Ada bukti bahwa D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring 10 TL
Komite Medik kepatuhan DPJP terhadap 5 (lima) evaluasi c TC
telah melakukan standar pelayanan kedokteran di rumah D
monitoring dan sakit 0 TT

evaluasi penera- 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap 5
pan 5 (lima) stan- (lima) evaluasi standar pelayanan kedok-
dar pelayanan teran di rumah sakit
kpdnktpran rii w
rumah
i c c d w [\ c sakit
d a 11 se-
u1
VV
• Komite medis
hingga berhasil • Komite/Tim PMKP
menekan ter-
jadinya keberaga-
man proses dan
hasil. (D,W)
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa
asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang
melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Rumah sakit menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
aman dan berkualitas. Kemajuan dalam bidang teknologi kedokteran, dana/anggaran
rumah sakit yang terbatas, dan harapan pasien yang terus meningkat sejalan dengan
semakin meningkatnya pendidikan di masyarakat serta dilema etis dan kontroversi yang
sering terjadi telah menjadi hal yang sering dihadapi oleh rumah sakit.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi/
penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge), dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Berdasar atas hal tersebut maka rumah sakit harus mempunyai kerangka etika yang
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis, finansial, etis,
serta hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Kerangka etika yang dapat berbentuk
pedoman atau bentuk regulasi Iainnya termasuk referensi atau sumber etikanya dari mana,
dan diperlukan edukasi untuk seiuruh staf.
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur:
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam mencip-
takan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan
perilaku etis termasuk etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun
kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit

3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras
dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manu-
sia, laporan tahunan serta dokumen Iainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta
pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, sep-
erti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai
keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetap-
kan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara
komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan
5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi
manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman
Iainnya
Rumah sakit dalam menjalankan kegiatannya secara etika harus
a. mengungkapkan kepemilikan dan konflik kepentingan;
b. menjelaskan pelayanannya pada pasien secara jujur;
c. melindungi kerahasiaan informasi pasien;
d. menyediakan regulasi yang jelas mengenai pendaftaran pasien, transfer, dan
pemulangan pasien;
e. menagih biaya untuk pelayanan yang diberikan secara akurat dan memastikan
bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mengganggu pelayanan
pasien;
f. mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja
organisasi;
g. menetapkan sebuah mekanisme agar tenaga kesehatan dan staf Iainnya dapat mel-
aporkan kesalahan klinis atau mengajukan kekhawatiran etis dengan bebas dari
hukuman, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dengan ma-
salah klinis ataupun operasional;
h. mendukung lingkungan yang memperkenankan diskusi secara bebas mengenai ma-
salah/isu etis tanpa ada ketakutan atas sanksi;
i. menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada;
j. memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas
asuhan pasien dengan mengingat norma hukum serta budaya negara Indonesia;
k. mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan hasil klinis.
(lihat juga PP 1, HPK 1.1, dan TKRS 8)

Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 12
1. Direktur rumah R Regulasi tentang tata kelola etik terdirl dari: 10 TL
sakit menetapkan
regulasi tentang 1) pedoman manajemen etik RS
tata kelola etik 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi 0 TT
rumah sakit dengan uraian tugas dan tata hubungan
yang meliputi 1) kerja dengan sub komite etik profesi medis
sampai dengan dan keperawatan (TKRS 8 EP 5)
5) dan a) sampai
dengan k) yang 3) Penetapan professional code of ethics, hospi-
ada di maksud tal code of ethics dan code of conduct untuk
dan tujuan, mem- semua pegawai dan tenaga kesehatan di
bentuk komite rumah sakit
etik rumah sakit,
menetapkan pro-
fessional code of
ethics, hospital
code of ethics
dan code of con-
duct untuk semua
pegawai dan
tenaga kesehatan
di rumah sakit
(lihat juga TKRS
12.2 EP 1). (R)
2. Direktur rumah D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap 10 TL
sakit memastikan pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
asuhan pasien melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik 5 TS
tidak melanggar dan hukum contoh: 0 TT
norma-norma bis- 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
nis, norma keuan- sesuai dengan asuhan yang diberikan
gan, etik dan 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
hukum. (D,W) darurat
3) Pasien gawat darurat diminta membeii obat
terlebih dahulu sebelum dilayani
4) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persain-
gan tidak sehat
W • Kepaia unit IGD

• SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite
etik dan disiplin profesi

3. Direktur rumah D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif me- 10 TL
sakit memasti- nyangkut suku, agama, ras dan gender c T1 QO
kan praktek non 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif me- D
diskriminatif nyangkut suku, agama, ras dan gender 0 TT

dalam hubungan
kerja dan keten- W • Direktur/Kepala bidang/divisi
tuan atas asuhan • Staf
pasien dengan • Pasien
mengingat norma
hukum dan bu-
daya. (D,W)
4. Direktur rumah D 1) bukti monitoring kepatuhan semua staf. 10 TL
sakit memastikan pegawai dan tenaga kesehatan terhadap c T1 QO
kepatuhan semua professional code of ethics, hospital code of D
staf, pegawai dan ethics dan code of conduct yang dapat me- 0 TT
tenaga kesehatan lalui sistem pelaporan
terhadap profes- 2) Bukti penanganan pelanggaran etik mulai
sional code of teguran lisan, tertulis dan sanksi
ethics, hospital
code of ethics W • Direktur/Kepala bidang/divisi
dan code of con- • Staf
duct (lihat juga
KKS 11 EP 2, KKS
15 EP 2 dan KKS
18 EP 2). (D,W)
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /
penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 12.1
1. Rumah sakit D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara 10 TL
mengungkapkan lain di kop surat, papan nama RS, website.
kepemilikannya brosur dan leaflet, dll s TS
serta mencegah 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepent- 0 TT
konflik kepentin- ingan
gan bila melaku-
kan rujukan (lihat 0 Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
juga AP 5, dan AP kop surat, brosur dan website RS
6). (D,0,W)
W • Kepala bidang peiayanan medis
• Kepala unit pelayanan
INSTRUMEN SURVEr STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 491

Q Diirvx-\Lh C^xl/i^
U Bukti tentang penjelasan peiayanan yang 10 TL
secara jujur tersedia di rumah sakit kepada pasien pada
menjelaskan waktu admisi 5 TS
i-\ala\ian^n v/anrr 0 TT
peidydndn ydng
tersedia di rumah 0 Pasien pada waktu admisi rawat inap
sakit kepada
pasien (lihat juga W • PIC admisi
MKE 1 EPS dan • Kepala bidang keperawatan
HPK 5 EP 2 dan 3). • Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan ga-
(D,0,W) wat darurat
O. r\Urndn SaKIl n D|l|/-I~1 t ^ A ^ A A f f + A f T i A A A X/AAfT Al/llfA't" A A + " A r A I A I A 1
iU
n 1L
memouai xagi- D U K L I l e n i d n g i d g i n d n y d n
4-1 f l A 1/ A f l A 4 ' A A I A A A C I I C I I I A A idin
gC Ad ^KAuI rA dA i Ad An ft idArAd Aill-XAA
lldn ydng dKUrdl uuaK aoa laginan susuian seieian pasien puiang.
+ AfTIAAA CQCIIAI /HoAfTAA f l l ^ A f l AX
A A I A \ / A A A A \ / A A A A
5 TS
rLxd^gci inadn n / isesudi
ll uengdn peidydndn yang oiierima
uiiLUK idydndn-
p d s i e n , Ull TT 0
nya dan me-
llldolllcdll
m ^ c ' r i l / o n UdllWd
KXQKIVA/Q vv A
— V Xd^ga l\ d
D ^ rl \l i/oi
I v c Ui d0 InI Cg Td 0l 1/IVdbll
n/l/acir
insentif finansial • Pasien/keluarga

dan pengaturan
pembayaran tidak
mempengaruhi
asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis
didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 12.2
1. Rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi 10 TL
mempunyai dilema etis
TS
sistem pelaporan 5
bila terjadi dilema 0 TT
etis dalam asu-
han pasien dan
dalam pelayanan
non klinis (lihat
juga TKRS 12 EP
1; TKRS 12.2 EP
11 (R)

2. Manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis dalam asuhan 10 Ti
TL
yang mendukung pasien telah dilaksanakan sesuai regulasi
5 TS
h
1 ladl l- k 1t al dl l \ y/ da i n i0g HpnBan melibatkan komite etik
dikonfrontasi 0 TT
pada dilema etis W • Kepala bidang pelayanan medik dan keper-
dalam asuhan awatan
pasien telah di- • Komite etik
laksanakan sesuai
reeulasi (D Wl
1 x>A-^'^—V""^/ /
3. Manajemen etis rx
Bukti tentang manajemen etis dalam pelayanan in Tl
1L
D
yang mendukung •X A vx l / l l A l f ^ A l A r X /4 M A 1 / f A A A 1 / A A C A f l l A I fOCTIIiACl
non Kiinis leian uiiaKsanaKan sesuai reguiasi 5 TS

hal-hal vanp
dikonfrontasi kan W • Kepala bidang keuangan/kasir n
u TT
\yiA a1 rIXlXi/j f i H
l l X / 1 IXU«JIIXX4I 1
p d U d U ii ll coi m lla
d oC tl ii co • SPI
Halam nplavanan
nnnklini*^ tplah Hi-
1 i X / l 1 IXl M 11^ L\BICIII XI4 1
li o
d^Kcbod Ai oi dkK^ dDlA1 cbot icbi Ul do li
regulasi {D,W)
4. Pelaporan bila D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema 10 TL
terjadi dilema etis non klinis.
5 TS
dalam asuhan
pasien dan dalam W Kepala bidang pelayanan dan keuangan 0 TT
pelayanan non
klinis telah dilak-
sanakan (D,W)
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seiuruh area di RS sesuai
peraturan perundang-undangan.
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : "Budaya keselamatan di rumah
sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu
sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi,
dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap
keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi
yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan".

Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi
asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada
proses yang terlibat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama
dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong
budaya keselamatan untuk seiuruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan seperti:
• Perilaku yang tidak layak [Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang me-
rendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
• perilaku yang mengganggu [disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan
secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, "celetukan maut" adalah komentar sembrono didepan pasien
yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif
hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya "obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?", melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian ti-
dak diharapkan, memarahi staf klinis Iainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjuk-
kan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang
rawat;
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gen-
der;
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:

1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi
dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila
membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden kesela-
matan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian
masalah keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan, metode pelaporan
yang aman, dan sebagainya untuk menangani masalah keselamatan.
Masih banyak rumah sakit yang masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak
yang akhirnya merugikan kemajuan budaya keselamatan. Just culture adalah model terkini
mengenai pembentukan suatu budaya yang terbuka, adil dan pantas, menciptakan budaya
belajar, merancang sistem-sistem yang aman, serta mengelola perilaku yang terpilih (human
error, at risk behavior, dan reckless behavior). Model ini melihat peristiwa-peristiwa bukan
sebagai hal-hal yang perlu diperbaiki, tetapi sebagai peiuang-peluang untuk memperbaiki
pemahaman baik terhadap risiko dari sistem maupun risiko perilaku.
494 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIDNAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Ada saat-saat individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekeliruan; sebagai contoh,
ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika perlu pengambilan
keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses
pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku
yang sembrono dan hal ini membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku
sembrono mencakup kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak
melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi tanda pada lokasi
pembedahan.
Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan masalah yang terkait dengan
sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat yang sama, rumah sakit
harus memelihara pertanggungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku sembrono.
Pertanggungjawaban membedakan kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku
yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas), dan perilaku sembrono (seperti
mengabaikan langkah-langkah keselamatan yang sudah ditetapkan).
Beban kerja yang berlebihan serta stres yang mungkin terjadi pada staff RS juga bisa
mengarah pada perilaku yang tidak aman/berisiko, karena itu rumah sakit perlu melakukan
identifikasi jam kerja dan beban kerja serta stress yang mungkin bisa terjadi pada Profesional
Pemberi Asuhan (PPA), staf kiinis, staf non klinis termasuk residen dan peserta didik klinis
Iainnya. Bila ditemukan jam kerja dan beban kerja yang berlebihan dan adanya stress maka
rumah sakit periu melakukan upaya-upaya perbaikan.
Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dan diskusi
kelompok.
Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat terbentuk kerja sama untuk membuat struktur,
proses, dan program yang memberikan jalan bagi perkembangan budaya positif ini.
Direktur Rumah Sakit harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji dari semua individu dari
semua jenjang rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis, dokter tamu
atau dokter port time, serta anggota representasi pemilik.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 13
1. Direktur rumah W • Direktur RS tentang "open disclosure" 10 TL
sakit mendukung
terciptanya bu- • Kepala unit pelayanan
daya keterbukaan 0 TT
• Kepala bidang/divisi
yang dilandasi
akuntabilitas. (W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIDNAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 495

2. Direktur Rumah D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
Sakit mengidenti- 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
TQ
fikasi, mendoku- 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
mentaslkan dan 0 TT
melaksanakan fX
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
perbaikan 0
perilaku yang w • Kepala unit pelayanan
tidak dapat diteri- • kepala bidang pelayanan
...... / r v r\ \ki\ • Pasien/keluarga
3. ma. (D,U,W)
Direktur rumah D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
sakit menyeleng- 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan c TC
garakan pendidi- terkait dengan budaya keselamatan J
kan dan menye- 0 TT

diakan informasi 0 Perpustakaan rumah sakit
(seperti bahan
pustaka dan W • Direktur RS
laporan) yang ter- • Kepala bidang peiayanan
kait dengan bu- • Kepala unit pelayanan
daya keselamatan
Rumah Sakit
bagi semua indi-
vidu yang bekerja
I I rx L
dalam Rumah
Sakit. (D,0,W)
4. Direktur Rumah W Direktur RS 10 TL
Sakit menjelaskan q jg
bagaimana ma-
salah terkait bu- 0 TT
daya keselamatan
I I rx 1_
dalam Rumah
Sakit dapat di-
identifikasi dan
J : i . . . « x —.«j.xi:i.r-xM /\A#\
dikendalikan. (W)
5. Direktur rumah D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 TL
sakit menye- 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya kes-
diakan sumber elamatan 5 TS
daya untuk 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung 0 TT
mendukung dan dan mendorong budaya keselamatan
mendorong bu- 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA un-
daya keselamatan tuk mendukung budaya keselamatan
di dalam Rumah
Sakit.(D,0,W) 0 Lihat sumber daya yag disediakan
W • Direktur RS
• Staf terkait

standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk
memperbaiki program budaya keselamatan di seiuruh area di Rumah Sakit.
Telusur
TKRS 13.1
1. UireKtur rurndn R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 10 *T"I
C A I / l ^ fYX A A A A 1/A A • l_ 1 1 A.
TL 1 'A.
saKii
regulasi meneiapKan
pen- keselamatan rumah sakit _
gaturan sistem 0 TT
menjaga keraha-
siaan, sederhana
dan mudah diak-
cpc niph fihak
yang mempunyai
l/o\A/anart03n iin-
tuk melaoorkan
masalah
X U I X
vane ter-
•••Xvlvl|./ V/ U 1 IX 1 1
kait denean bu-

dava keselamatan
I X X J 1 X XJ Xvi 11 \A
dalam Rumah
x<ixjyu i x v ^ v i x J i i i u x u i i
Sakit secara tepat

X4 U l U l l l l \ X 4 I I I X < l l
waktu (R)
2. Sistem yang ra- 0 Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang 10 TL
hasia, sederhana r*A A AC 1 A
fl A A AX 1 1 f l A A f l • A [f
rdnaSIa 5 TS
oan muoan
ses oleh oiaK-
pihak w A n!fAl/îif D C
0 TT
y a i i g 11 i c i 1 i p u i l y o i
•• uireKiur K Qbidang/divisi
Para kepala
kewenangan un-
I X V V V X B I IVII 1AX>I 1 • X4 1 1
tuk mplannrkan
masalah yang
terkait dengan
budaya kesela-
matan dalam RS
telah disediakan
(0, W)
3. Semua laporan D Bukti laporan dan investigasi 10 TL
kejadian terkait
budaya kes- W • Direktur RS 5 TS
elamatan rumah • Staf terkait 0 TT
sakit telah di in-
vestigasi secara
tepat waktu.
(D,W)

4. Ada bukti bahwa D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
identifikasi ma- 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian r
salah pada sistem 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan O 1s
yang menyebab- 0 TT
kan tenaga kes- W • Direktur RS
ehatan melaku- • Stat terkait
l/AA A A f l l A l / l l \/AAfr
Kan periiaKU yang

DerDdndya leidn
OMdKSdndKdn.
\u,\iy)
5. Direktur Rumah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu bu- 10 TL
Sakit telah meng- daya keselamatan atau bukti survei budaya
jg
gunakan pengu- keselamatan q
kuran/ indikator 2) Bukti evaluasi 0o TT
mutu atau survei 3) Bukti perbaikan
budaya kes-
elamatan untuk W • Direktur RS
mengevaluasi dan • Komite PMKP
memantau bu-
daya keselamatan
dalam rumah
sakit serta melak-
sanakan perbai-
kan yang telah
teridentifikasi dari
penguKuran oan
A \ / A I | I A C I ÂfC A A lit"
evaiuasi lerseoui
\ l i n a i r i V I K r ±\J C r
9\ / n \A/l
6. Direktur Rumah D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite 10 TL

Sakit menerapkan PMKP dengan staf terkait
5 TS
sebuah proses
untuk mencegah 0 Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen 0 TT
kerugian/dampak pertemuan dengan staf terkait
terhadap individu
yang melaporkan W • Direktur RS
masalah terkait • Komite PMKP
dengan budaya • StafRS
keselamatan
tersebut. (D,0,W)

Pedoman TKRS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman TKRS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

428 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

DIREKSI RUMAH SAKIT

Persyaratan Direktur Rumah Sakit harus sesuai Peraturan Perundangan.

KEPALA BIDANG/DIVISI Dl RUMAH SAKIT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 429

KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN

Dalam standar ini, kepala departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk seianjutnya

430 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 431

432 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EOlS11.1 433

tapkan regulasi antara pemlllk,representasl pemilik yang

dalam strukur or-

434 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT • EOlS11.1

anegaran/budeet dokumen lain serupa 5 TS

hasil penilaian representasi pemilik

INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT • EOlS11.1 435

436 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 437

W • Pemilik atau representasi pemilik

Pendidikan dan pengaiaman Indlvldu-lndlvldu tersebut memenuhi persyaratan untuk

438 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 439

0 Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas

440 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Sakit telah men- pimpinan rapatnya oleh Direktur RS

setiap hari, ter-

mengusulkan ren- •31

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 441

442 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

visi Human oaKii

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1 443

4. Ada bukti peran D Bukti rapat tentang penyusunan berbagal 10 TL

444 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1 445

» informasi ten- D\A/ 1 1 i r x k \

446 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 447

4. Ada bukti ko- D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar 10 TL

448 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 449

Sakit telah remunerasi/kompensasi untuk retensi staf

4) Ada bukti D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL

450 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 451

452 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 453

454 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 455

pemilik atau rep-

456 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 457

mutu (lihat PMKP J ) rencdnd peruaiKdn mutu

3. Ada bukti riset n 1\ RiilctH fonfTtna InHil^atnr miitii iinfill/ ricnf 10 TL

91 Riikfi fpntand InHikatnr miifii iintiik nrnpram 5 TS

458 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 459

460 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama

Kontrak manajemen adalah perjanjian