Formulir Kerja RS - Mitra Keluarga
Formulir Kerja RS - Mitra Keluarga
(APPLICATION FORM)
II PERSONAL DATA
Nama (sesuai KTP) : _________________________________________________________________
Nama Panggilan : ______________________________ Jenis Kelamin* : Male / Female
Gelar Akademik 1 : ______________________________ Gelar Akademik 2 : ___________________
Contoh Gelar Akademik : ( Drs ; Ir ; A.M.K ; A.M.Rad ; S.E ; S.Si ; S.P ; S.Kep ; S.T ; M.M ; M.B.A ; M.S ; Mars )
Kewarganegaraan : ______________________________ Bahasa : ___________________________
Suku Bangsa : ______________________________ Agama : ___________________________
Tempat & Tgl Lahir : ________________________________, ____ / ____ / ________
Negara Tempat Lahir : ________________________________
Status Perkawinan* : Single / Menikah / Cerai Hidup / Cerai Meninggal
Tangal Akta Perkawinan : ______________________________ (sesuai catatan sipil / negara)
IV PERSONAL ID'S
No. KTP : ______________________________ Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d ___ / ___ / _____
No. Kartu Keluarga (KK) : ______________________________ Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d ___ / ___ / _____
No. Passport : ______________________________ Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d ___ / ___ / _____
No. SIM A : ______________________________ Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d ___ / ___ / _____
No. SIM C : ______________________________ Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d ___ / ___ / _____
No. STR : ______________________________ Lokasi diterbitkan : __________________
: Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d ___ / ___ / _____
No. SIP/SIK/SIKK/ ………… * : ______________________________ Lokasi diterbitkan : __________________
(diisi sesuai profesi) : Berlaku mulai : ___ / ___ / _____ s/d ___ / ___ / _____
No. Kartu HMO : _____________________________ No. Jaminan Pensiun : _______________
Nomor Plat Kendaraan : Mobil : ________________________ Motor : __________________________
V BANK DETAILS
No Rekening Mandiri : ______________________________ Cabang : _________________________
Nama Pemilik Rekening : ________________________________________________________________
MIKA/F/CHCD/007
08.17/00
VII ADDRESS
Alamat Sesuai KTP : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
RT / RW : _____________________ Kelurahan : _________________________
Kecamatan : _____________________ Kota/Kab : _________________________
Provinsi : _____________________ Kode Pos : _________________________
Negara : _____________________ No. Telp : _________________________
Status Kepemilikan Rumah* (checklist):
[ ] Sendiri [ ] Orang Tua [ ] Sewa [ ] Kost [ ] Saudara [ ] Teman
IX QUALIFICATION
Jenis Keahlian Mulai Lulus Tingkat Profisiensi*
No Keterangan
(Bahasa, Komputer, Olah raga, Seni) (Tgl/Bln/Th) (Tgl/Bln/Th) (Beginer/Intermediate /Advance)
Dari : ___ / ___ / _______ s/d ___ / ___ / _______ Status kepegawaian :
Nama Perusahaan : Kota / Negara : /
Bidang Industri : Jabatan :
Gaji : Rp Alasan Keluar :
Dari : ___ / ___ / _______ s/d ___ / ___ / _______ Status kepegawaian :
Nama Perusahaan : Kota / Negara : /
Bidang Industri : Jabatan :
Gaji : Rp Alasan Keluar :
XII FAMILY MEMBER
Tipe Keluarga Keluarga Inti - Jika anak lebih dari 3 orang, hubungi HRD
Biodata Pasangan (Istri / Suami) Anak Ke-1 Anak Ke-2 Anak Ke-3
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Tempat Bekerja
No BPJS Kesehatan
Nomor HMO
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Tempat Bekerja
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Tempat Bekerja
XIII BPJS KETENAGAKERJAAN
Nomor BPJS Ketenagakerjaan : ______________________________ Ikut Program Jaminan Pensiun* : Ya / Tidak
Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidak benaran, maka Manajemen Mitra Keluarga Group berhak mengambil tindakan yang diperlukan.
(__________________________)
004/OPS-KADEPT/SPO/I/2018