CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
DINAS
BULAN JANUARI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
JKN
BULAN JANUARI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN JANUARI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIGHT CURING
2 Kompresor
3 Scaler Ultrasonik
4 sterilisator
temp kontrol
Heater
timer
lampu heat on

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN JANUARI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
DINAS
BULAN FEBRUARI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
JKN
BULAN FEBRUARI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN FEBRUARI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 LIGHT CURING
2 Kompresor
3 Scaler Ultrasonik
4 sterilisator
temp kontrol
Heater
timer
lampu heat on

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN JANUARI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
DINAS
BULAN MARET
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
JKN
BULAN MARET
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN MARET
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIGHT CURING
2 Kompresor
3 Scaler Ultrasonik
4 sterilisator
temp kontrol
Heater
timer
lampu heat on

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN MARET
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
DINAS
BULAN APRIL
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
JKN
BULAN APRIL
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN APRIL
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 LIGHT CURING
2 Kompresor
3 Scaler Ultrasonik
4 sterilisator
temp kontrol
Heater
timer
lampu heat on

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN APRIL
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
DINAS
BULAN MEI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
JKN
BULAN MEI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN MEI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIGHT CURING
2 Kompresor
3 Scaler Ultrasonik
4 sterilisator
temp kontrol
Heater
timer
lampu heat on

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN MEI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
DINAS
BULAN JUNI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
JKN
BULAN JUNI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN JUNI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 LIGHT CURING
2 Kompresor
3 Scaler Ultrasonik
4 sterilisator
temp kontrol
Heater
timer
lampu heat on

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN JUNI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
DINAS
BULAN AGUSTUS
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
JKN
BULAN JULI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN JULI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIGHT CURING
2 Kompresor
3 Scaler Ultrasonik
4 sterilisator
temp kontrol
Heater
timer
lampu heat on

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN JULI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
DINAS
BULAN AGUSTUS
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016
JKN
BULAN JULI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DENTAL UNIT
2 pengaturan posisi kursi
(dengan Tangan)
3 foot switch kursi
4 treatment unit
5 instalasi air PDAM
6 instalasi air PDAM
7 high speed
8 low speed
9 sistem air bersih
10 kursi operator

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT GIGI DI POLI GIGI
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN JULI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LIGHT CURING
2 Kompresor
3 Scaler Ultrasonik
4 sterilisator
temp kontrol
Heater
timer
lampu heat on

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Seriasih, A.Md.KG

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP.19761231 201101 2 011

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN AGUSTUS
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN SEPTEMBER
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN OKTOBER
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
 TAHUN 2016

BULAN NOPEMBER
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2016

BULAN DESEMBER
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2017

BULAN JANUARI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
 5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2017

BULAN FEBRUARI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
 Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2017

BULAN MARET
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,
 dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani
NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2017

BULAN APRIL
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015
 Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2017

BULAN MEI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak
 CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA
PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2017

BULAN JUNI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
 TAHUN 2017

BULAN JULI
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2017

BULAN AGUSTUS
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2017

BULAN SEPTEMBER
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
 5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2017

BULAN OKTOBER
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
 Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2017

BULAN NOPEMBER
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,
 dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani
NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015

Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak

CHECK LIST KONDISI ALAT DI POLI KIA

PUSKESMAS BATURITI I
TAHUN 2017

BULAN DESEMBER
NO NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Komputer
2 CPU
3 Doppler
4 USG
5 Tensi meter

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Baturiti I Petugas,

dr. Ni Made kencanawati Ni Wayan Sukariani

NIP. 19750904 200604 2 005 NIP 19800402 200604 2 015
 Kondisi
v Baik
x Tidak dapat dioperasikan / rusak