MODUL

ASURANSI KESEHATAN

A. Pengertian Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin
biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau
mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan
perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-
patient treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi
sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum. Di Indonesia, PT
Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang menyelenggarakan
asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri
baik sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga dijamin sampai dengan usia 21 tahun.
Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur hidup. Beberapa perusahaan
asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-program asuransi
kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi
yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan provider rumah
sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen
jaringan rumah sakit.
Di Indonesia, PT Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial
yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya
merupakan para pegawai negeri baik sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga dijamin
sampai dengan usia 21 tahun. Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur
hidup. Di luar golongan tersebut pemerintah juga menyediakan program asuransi kesehatan
kepada warga berpenghasilan rendah, kini disebut Jamkesmas, jaminan kesehatan
masyarakat, di samping program itu yang dibiayai oleh APBN, sejumlah pemerintah provinsi
dan pemerintah kabupaten/kota juga punya program serupa yaitu Jamkesda dan Jamkesos
seperti, antara lain, di kabupaten Banyuasin pada 2002, Jembrana sejak 2003 di DIY sejak
2003 dan provinsi Sumatra Selatan, di sana disebut Jamsoskes, sejak awal januari 2009
walaupun pada awal maret 2010 pemerintah pusat mengkaji kemungkinan melarang
pembiayaan asuransi kesehatan lewat APBD. Pada tahun 2009, 116,8 juta dari sekitar 230 juta
penduduk Indonesia memiliki asuransi kesehatan disediakan baik oleh PT Askes Indonesia,
PT Jamsostek, PT Asabri maupun lewat Program Jamkesmas atau asuransi lain. Beberapa
perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-program
asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan
asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan provider
rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten
manajemen jaringan rumah sakit.

B. Manfaat Asuransi Kesehatan

1. Memberikan Ketenangan dan Rasa Aman
Dengan mengikuti asuransi kesehatan, nasabah akan merasa tenang dan juga nyaman
saat harus berhadapan dengan sesuatu musibah yang mungkin saja akan datang secara tidak
terduga. Saat nasabah mengalami sesuatu penyakit dan harus di rawat di rumah sakit dalam
beberapa waktu, maka asuransi akan menjamin semua pembayaran tersebut untuk para
nasabah.
2. Anda tidak perlu memusingkan masalah biaya saat sakit
Dengan memiliki asuransi kesehatan, Anda memiliki jaminan finansial untuk
kehidupan Anda ke depannya.Asuransi kesehatan bisa menjadi persiapan dalam menghadapi
risiko kesehatan yang datang tiba-tiba.Persiapan dalam bentuk hal keuangan. Saat sakit, Anda
jadi tidak perlu pusing memikirkan berapa besar biaya pengobatan yang akan Anda keluarkan.
Sehingga Anda bisa lebih tenang dan fokus pada proses pengobatan dan perawatan yang akan
dijalani untuk penyembuhan.
3. Tidak merepotkan keluarga
Manfaat asuransi kesehatan lainnya adalah dapat meringankan beban keuangan
keluarga. Jatuh sakit memerlukan biaya yang tidak sedikit. Dengan memiliki asuransi
kesehatan, biaya perawatan dan pengobatan akan ditanggung oleh perusahaan asuransi
sehingga Anda dan keluarga tidak perlu khawatir. 8
4. Membantu Anda mengatur uang dengan tertib
Manfaat asuransi kesehatan lain adalah dapat membantu Anda dalam mengatur
keuangan. Memiliki asuransi kesehatan mengharuskan Anda untuk bayar premi secara rutin
setiap bulannya. Hal ini akan membuat Anda dengan rutin menyisihkan penghasilan Anda
untuk membayar premi tersebut. Dengan begitu, pembagian uang Anda pun akan jelas setiap
bulannya.
5. Manfaat asuransi kesehatan dari perawatan yang diberikan
Asuransi kesehatan memberikan berbagai jenis perawatan yang bisa Anda dapatkan.
Anda akan mendapatkan perawatan yang sesuai dengan perjanjian pada polis. Setiap
perawatan yang tertera pada polis juga memiliki plafon atau batas untuk besaran biaya
perawatan.Plafon yang diberikan oleh pihak asuransi disesuaikan dengan besar premi yang
Anda bayarkan secara rutin setiap bulan atau di awal. Berikut beberapa manfaat perawatan
yang dilindungi oleh asuransi kesehatan, antara lain:
 Rawat inap di rumah sakit.
 Rawat jalan, meliputi biaya konsultasi dokter umum, konsultasi dokter spesialis, dan
biaya pemeriksaan laboratorium.
 Perawatan untuk pencegahan penyakit seperti imunisasi atau skrining kanker.
 Persalinan baik secara normal maupun bedah caesar.
 Perawatan gigi seperti tambal gigi, membersihkan karang gigi, cabut gigi dan tidak
untuk perawatan ortodontis (meratakan gigi) seperti pemasangan behel.
 Biaya obat-obatan.
6. Tabungan Masa Depan
Tidak hanya bank saja yang bisa digunakan sebagai tabungan masa depan, namun
asuransi kesehatan juga merupakan cara baik dalam investasi dana yang anda punya untuk
mengantisipasi kerugian yang mungkin saja terjadi. Saat akhir perjanjian asuransi, maka
investasi yang terus bertambah nilainya tersebut akan dibagikan kembali pada para peserta
asuransi.

C. Mekanisme Asuransi
Prinsip dasar penyelenggaraan Asuransi adalah Gotong royong, namun dengan
penetapan besaran premi dan pertanggungan sebelumnya. Dasar mekanismenya adalah The
Law of The Large Number (Hukum bilangan banyak) : Sesuatu kejadian yang tidak pasti
(uncertain) pada tingkat Perorangan/keluarga menjadi hampir pasti pada tingkat populasi yang
besar.

D. Pola Hubungan Dalam Asuransi (Bipartit/ Tripartit)

Bentuk asuransi kesehatan tripartit, menurut Azwar (1996), ada tiga pihak yang
terlibat dari asuransi kesehatan bentuk tripartit, yaitu yang tertanggung (peserta), penanggung
1(badan pengelola asuransi), dan penyedia pelayanan. Tertanggung (peserta) adalah mereka
yang terdaftar sebagai anggota, membayar sejumlah iuran (premi) dengan mekanisme
tertentu, yang karena itu ditanggung biaya kesehatannya. Penanggung (badan asuransi) adalah
yang bertanggung jawab mengumpulkan dan mengelola iuran serta membayar biaya
kesehatan yang dibutuhkan peserta. Penyedia pelayanan adalah yang bertanggung jawab
menyediakan pelayanan kesehatan bagi peserta, dan untuk itu mendapat imbal jasa dari badan
asuransi.
Bentuk asuransi kesehatan bipartit, menurut Azwar (1996), dalam asuransi kesehatan
bentuk bipartit, ada dua pihak yang terlibat, yaitu peserta dan badan pengelola asuransi yang
juga bertindak sebagai penyedia pelayanan kesehatan. Tertanggung (peserta) adalah mereka
yang terdaftar sebagai anggota, membayar sejumlah iuran (premi) dengan mekanisme
tertentu, yang karena itu ditanggung biaya kesehatannnya. Badan pengelola asuransi yang
juga bertindak sebagai penyedia pelayanan kesehatan.
Bentuk bipartit dimana badan penyelenggara asuransi kesehatan bekerjasama dengan
Pusat Pelayanan Kesehatan (PPK) atau bahkan menyeleggarakan sendiri. Konsep seperti ini
dikenal dengan istilah Health Maintenance Organization (HMO) dengan sisitem pengelolaan
yang disebut managed care. Dalam bentuk ini terdapat perubahan yaitu dari idemnity,
mengganti biaya kesehatan (reimbursement) menjadi pemberian jaminan pemeliharaan
kesehatan. Model pembayaran dalam bentuk ini adalah pembayaran dimuka atau prepayment
(Sulastomo,2003). Berdasarkan pengertian kedua bentuk asuransi kesehatan tersebut, maka
PLK-UA adalah termasuk dalam asuransi kesehatan bipartit.

E. Kontrak Asuransi Kesehatan

Pada tahun 2017 dunia asuransi kesehatan diramaikan dengan kasus gugatan nasabah
terhadap perusahaan asuransi akibat penolakan klaim salah satu produk asuransi kesehatan
dengan nama generik Hospital Cash Plan. Kasus ini berbuntut pada penahanan Manajer Klaim
dan Direktur perusahaan asuransi swasta. Dalam sebuah seminar yang diselenggarakan di
Jakarta, pakar asuransi kesehatan, Kornelius Simanjuntak, menyatakan bahwa masalah ini ada
pada jenis kontrak asuransi, yang tidak bersifat indemnity. Begitu pentingnya kontrak dalam
asuransi sehingga beberapa definisi asuransi selalu diawali dengan kontrak atau perjanjian.
Salah satunya definisi asuransi menurut Green & Rowell (2011) yaitu asuransi adalah
kontrak/perjanjian mengikat yang melindungi pemilik asuransi (nasabah) dari kerugian.
Menurut Vaughan & Vaughan (2014), setiap pemindahan risiko dari insured kepada
insurer harus diperkuat dengan pernyataan-pernyataan kontraktual dalam kontrak yang dibuat
oleh perusahaan asuransi. Karena kontrak tersebut berisi aturan tentang pembayaran premi
oleh insured, perjanjian pihak insured untuk terikat oleh isi kontrak, dan perjanjian insurer
untuk membayar ganti rugi atau membayar sejumlah nominal yang disetujui bila ada kejadian
yang menyebabkan kerugian.
Dalam asuransi kesehatan sosial, kontrak dituangkan dalam bentuk regulasi jaminan
kesehatan. Brtikut Mekanisme terjadinya kontrak asuransi kesehatan pada
a. Asuransi kesehatan komersial
b. Asuransi kesehatan social.

Macinko & Hetico (2006) dalam buku “Dictionary of Health Insuranse and Managed
Care” menyebutkan beberapa definisi kontrak.
a. Kontrak atau Contract atau agency agreement adalah “A legal document
containing the terms of the contract between the agent and company, signed by
both parties” atau secara bebas diterjemahkan sebagai berikut: “dokumen legal
yang berisi terminologi/klausul perjanjian antara agen dengan perusahaan, dan
ditandatangi/disetujui oleh kedua pihak. Klausul atau clause adalah pernyataan
tertulis yang terdapat dalam asuransi kesehatan yang menjelaskan cakupan
pelayanan, pengecualian, premi, hak dan kewajiban, dan sebagainya”.
b. “A legal agreement between a payer and a subscribing group or individual that
specifies rates, performance covenants, the relationship among the parties,
schedule of benefits, and other pertinent conditions” atau “perjanjian legal
antara pembayar (payer) dengan individu atau kelompok yang terdapat dalam
 kontrak, yang menentukan rating/premi, perjanjian kinerja, hubungan antara
kedua pihak, skedul manfaat, dan kondisi lain yang relevan”.
Dari definisi di atas, Kontrak merupakan perjanjian yang bersifat legal dan di
dalamnya terdapat pernyataan-pernyataan yang harus ditaati masing-masing pihak.
Kontrak biasanya terbatas atau dibatasi hanya periode 12 bulan atau 1 tahun dan
ditujukan untuk memperbaharui kontrak selanjutnya. Bahasa dalam kontrak tidak
bersifat kaku seperti dalam perundang-undangan atau regulasi, sehingga dibuat dengan
formalitas yang rendah.
Maka Kontrak Asuransi Kesehatan adalah kontrak dimana satu pihak (asuradur)
menerima risiko asuransi signifikan dari pihak lain (pemegang polis) dengan
menyetujui untuk mengompensasi pemegang polis jika kejadian masa depan tidak
pasti tertentu (kejadian yang diasuransikan) berdampak merugikan pemegang polis.
Sedangkan kontrak investasi adalah kontrak yang mengalihkan risiko keuangan.
Risiko keuangan adalah risiko atas kemungkinan perubahan di masa depan dalam satu
atau lebih variabel seperti tingkat suku bunga, harga instrumen keuangan, harga
komoditas, kurs valuta asing, indeks harga, indeks kredit dan variabel lainnya.

F. Elemen Dasar Dalam Kontrak Asuransi Kesehatan

Menurut Vaughan & Vaughan (2014) terdapat lima elemen yang harus ada dalam
Kontrak Asuransi Kesehatan yaitu:
a. Penawaran (offering) dan penerimaan (accpetance)
Kontrak asuransi harus berisi pernyataan bahwa ada pihak yang menawarkan serta
ada pihak yang menerima penawaran tersebut. Dalam asuransi kesehatan, pihak
insured (calon nasabah kesehatan) “menawarkan” kepada perusahaan asuransi
untuk menanggung risiko yang timbul akibat keadaan sehat/sakit, dan pihak
insurer (perusahaan asuransi) “menerima” tawaran yang diajukan oleh insured.
Bila insurer menyetujui penawaran insured tersebut, maka sebaiknya dituangkan
dalam kontrak asuransi kesehatan. Dalam proses penawaran dan penerimaan ini
terdapat dua jenis kontrak yang dapat dibuat oleh kedua pihak yaitu written
contract (kontrak tertulis) dan oral contract (kontrak secara lisan). Umumnya
kontrak asuransi kesehatan dibuat secara tertulis terutama untuk mencegah
perbuatan fraud terutama oleh pihak insured. Beberapa kondisi membutuhkan
kontrak secara lisan terutama kontrak pada asuransi property dan hutang, namun
 sulit untuk membuktikan pernyataan dalam kontrak lisan yang telah dilanggar oleh
salah satu pihak. Dalam proses penawaran dan penerimaan untuk menanggung
risiko yang kemudian dituangkan dalam kontrak, terdapat peran agen asuransi
yang cukup signifikan. Peran dan kewenangan agen asuransi dalam menyetujui
kontrak terbagi dalam tiga yaitu:
1. Express Authority
Express Authority, yaitu kewenangan yang secara khusus diberikan kepada
tenaga agen/pemasar asuransi oleh agen asuransi/perusahaan asuransi untuk
mempercepat penandatanganan kontrak. Kontrak tersebut dituangkan dalam
kontrak agensi dengan kewenangan antara lain:
 Bertindak sebagai wakil insurer dalam menyetujui beberapa
klausul asuransi tertentu
 Kewenangan umum sebagai agen
 Mendapat komisi penjualan
 Memiliki kontrak
 Membatalkan kontra
2. Incidental Authority
Incidental Authority merupakan kewenangan tambahan agen asuransi yang
bersifat insidensial atau dibutuhkan untuk menjalankan kewenangan di luar
express authority. Misalnya kewenangan untuk mempromosikan asuransi dan
menerima pembayaran premi dari insured.
3. Ostensible authority
Ostensible Authority, merupakan kewenangan tambahan agen asuransi untuk
meyakinkan insured bahwa kontrak yang ditandatangani oleh agen asuransi
tersebut dapat mengikat perusahaan asuransi (insurer). Namun jenis
kewenangan ini umumnya hanya pada asuransi property dan hutang.
b. Consideration
Consideration (pertimbangan-pertimbangan) merupakan kekuatan yang mengikat
kedua pihak dalam kontrak asuransi kesehatan karena berisi substansi nilai-nilai
yang harus dijalankan satu sama lainnya. Consideration menyangkut perjanjian-
perjanjian yang harus dilakukan untuk menjalankan kontrak, misalnya:
 Perjanjian untuk membayar kerugian oleh insurer
  Perjanjian untuk membayar premi oleh insured. Pada asuransi
kesehatan, kontrak berlaku jika premi awal sudah dibayarkan.
c. Legal Object
Untuk mencapai tujuannya, sebuah kontrak asuransi harus memiliki
kekuatan hukum. Hal ini berarti seluruh pernyataan-pernyataan atau
pertimbangan dalam kontrak asuransi dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum di depan pengadilan jika salah satu pihak mengingkari perjanjian.
a. Competent parties
Competent Parties adalah pihak-pihak yang memiliki kapasitas legal
untuk dimasukkan ke dalam kontrak menurut sudut pandang hukum. Pada
umumnya kapasitas legal ini tidak berlaku jika menyangkut pihak yang tidak
dapat dikenakan hukum orang dewasa disebut juga minor dan pihak yang
tidakkompeten secara mental.
d. Legal Form
Kontrak asuransi harus memenuhi standar formal hukum yang berlaku
di negara tempat kontrak tersebut dijalankan. Polis asuransi umumnya
mengikuti standar yang berlaku di seluruh negara, namun untuk polis asuransi
kesehatan tidak demikian. Meskipun demikian, pada polis asuransi kesehatan
terdapat 12 pernyataan/provisi yang secara khusus harus dimasukkan dan
diterjemahkan ke dalam kontrak berdasarkan hukum yang berlaku.

G. Ciri Khas Kontrak Asuransi Kesehatan

Kontrak asuransi memiliki ciri khas yang secara bersama-sama tidak dimiliki oleh
hubungan kontraktual lainnya. Karena kekhasan kontrak asuransi inilah, maka pengelolaan
atau bisnis asuransi diatur sangat ketat atau dilaksanakan langsung oleh pemerintah. Ciri khas
kontrak asuransi tersebut adalah sebagai berikut:
a. Bersifat kondisional (Kontrak Bersyarat)
Dalam kontrak asuransi, kewajiban asuradur baru akan terjadi jika kondisi yang
telah ditentukan (misalnya sakit atau kehilangan harta benda) terjadi pada diri
tertanggung. Apabila tertanggung tidak mengalami kejadian tersebut, maka tidak
ada kewajiban asuradur memberikan manfaat. Ciri tersebut tidak akan ditemukan
dalam kontrak lain, seperti kontrak pembelian barang atau sewa gedung. Oleh
karena itu, dalam kontrak asuransi seperti asuransi kesehatan pegawai negeri,
 pegawai yang lebih dari 20 tahun tidak pernah sakit sedangkan ia terus membayar
iuran (karena bersifat wajib dan langsung dipotong dari gajinya), tidak berhak
menuntut pengembalian uang iurannya. Berbeda dengan kontrak tabungan hari tua
(yang disebut Dana Pensiun Lembaga Keuangan—DPLK) di bank, penabung atau
ahli warisnya berhak mendapatkankembali uang yang disimpannya secara rutin
tiap bulan pada suatu waktu tertentu atau setelah penabung meninggal dunia.
b. Bersifat unilateral (Kontrak Sepihak)
Pada umumnya kontrak bersifat bilateral yaitu masing-masing pihak mempunyai
kewajiban dan hak yang dapat dituntut jika salah satu pihak tidak melaksanakan
kewajibannya. Dalam kontrak asuransi, pihak yang dapat dituntut karena tidak
memenuhi kewajibannya hanyalah pihak asuradur. Apabila tertanggung tidak
memenuhi kewajibannya, tidak membayar premi misalnya, ia tidak dapat dituntut,
akan tetapi haknya otomatis hilang atau kontrak otomatis terputus (yang dalam
istilah asuransi komersial disebut lapse). Kontrak unilateral ini merupakan
padanan (offset) dari sifat kondisional yaitu asurasur tidak selalu wajib
membayarkan manfaat.
c. Bersifat Aleatory.
Kontrak pada umumnya mempunyai keseimbangan nilai tukar (economic value)
antara kewajiban dan hak bagi pihak pertama maupun pihak kedua. Namun
kontrak asuransi memberikan nilai manfaat jauh lebih besar dibandingkan
kewajiban premi yang harus dibayarkan oleh peserta. Sebagai contoh, seseorang
yang menjadi peserta asuransi kesehatan membayar premi sebesar Rp 250.000 tiap
bulan. Baru saja empat bulan ia membayar premi ia terkena serangan jantung dan
memerlukan pembedahan yang memakan biaya (nilai tukar) Rp 150 juta. Asuradur
akan memberikan manfaat tersebut, walaupun premi yang dibayarkan baru Rp. 1
juta (4 x Rp 250.000), karena dalam kontrak asuransi tersebut pembedahan jantung
ditanggung penuh. Tanpa kontrak yang bersifat aleatori, tidak mungkin peserta
yang membayar premi Rp. 1 juta, mendapatkan manfaat Rp 150 juta. Dalam hal
ini, peserta tersebut tidak berhutang Rp 149 juta ke perusahaan asuransi. Jika saja
ia berhenti menjadi peserta setelah itu, peserta tidak mempunyai kewajiban
membayar premi lagi, sebaliknya peserta tersebut juga tidak mempunyai hak
mendapatkan manfaat lagi dan juga tidak akan dituntut untuk melunasi selisih
biaya sebesar Rp 149 juta. Sebaliknya, seorang peserta atau pemegang polis yang
telah membayar premi sebesar Rp 250.000 per bulan selama 10 tahun (total
 10x12xRp.250.000 atau Rp 30 juta, tanpa perhitungan bunga), akan tetapi ia tidak
pernah sakit, sehingga tidak pernah mengklaim manfaat asuransi. Peserta itu tidak
berhak sama sekali atas manfaat asuransi (menerima hak senilai Rp 0 rupiah),
karena tidka ada kondisi yang memenuhi ketentuan kontrak (sifat kondisional).
Asuradur tetap berhak menerima Rp 30 juta (plus bunga) tanpa kewajiban
membayar apapun kepada tertanggung.
d. Bersifat Adhesi.
Dalam ikatan kontrak pada umumnya kedua belah pihak mempunyai informasi
yang relatif seimbang tentang nilai tukar dan kualitas barang atau jasa yang diatur
dalam kontrak. Namun pada kontrak asuransi, pihak peserta atau pemegang polis,
khususnya pada asuransi individual, tidak memiliki informasi yang seimbang
dengan informasi yang dimiliki asuradur. Asuradur tahu lebih banyak tentang
probabilitas terjadinya sakit dan biaya-biaya pengobatan yang diperlukan untuk
mengobati sakit tersebut, sedangkan pihak peserta tidak mengetahuinya dengan
baik. Akibatnya, sulit bagi peserta untuk menilai apakah premi yang dibebankan
kepada mereka itu murah, wajar, atau terlalu mahal. Dengan kata lain, peserta
berada pada posisi yang lemah (ignorance). Itulah sebabnya, dalam industri
asuransi dimanapun di dunia, pemerintah selalu mengatur dan mengawasi secara
ketat berbagai aspek penyelenggaraan asuransi baik dalam hal paket jaminan dan
ketentuan polis menyangkut isi, bahasa, dan bahkan ukuran huruf dalam polis, dan
berbagai persyaratan asuradur yang menjamin peserta akan menerima haknya, jika
obyek asuransi terjadi. Dalam dunia asuransi, kontrak semacam ini sering disebut
sebagai kontrak take it or leave it.

H. Berakhirnya, Pembaharuan Dan Revisi Kontrak Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan juga memiliki waktu, yang suatu saat bisa berakhir, hal ini karena
sesuai dengan kententuan kontrak atau bisa dengan alasan tertentu, sehingga dapat
menyebabkan berakhirnya ikatan asuransi dari pihak si pemegang polis asuransi dengan
perusahaan asuransi. Berikut ini adalah penjelasannya :
a. Terjadinya Avenemen
Avenemen adalah suatu peristiwa yang tidak diharapkan terjadi dan secara subyektif
di ketahui bahwa peristiwa itu belum timbul sebelumnya dan tidak ada kepastian
bahwa peristiwa tersebut akan terjadi. Maka perjanjian masih secara sah berlaku
 asalkan si pemegang polis sama sekali tidak mengetahui peristiwa tersebut telah
terjadi atau pasti akan terjadi. Asuransi evenement biasa disebut dengan resiko.
b. Jangka Waktu Telah Berakhir
Di dalam asuransi, tidak selamanya eveneme menjadi penyebab berakhirnya ikatan
kontrak asuransi, namun ada juga beban penanggung terjadi sampai berakhirnya
jangka waktu perjanjian asuransi kesehatan. Misalnya saja jangka waktu masa kontrak
asuransi selesai dan tidak terjadi evenemen. Maka beban resiko dari perusahaan
asuransi akan berakhir pula.
Selain itu perusahaan asuransi tetap harus mengembalikan sejumlah uang sesuai
hutang yang tercatat tapi dengan catatan selama perjanjian si pemegang polis tidak
pernah mengalami resiko apapun.
c. Berakhir Karena Dibatalkan
Perjanjian bisa berakhir jika dibatalkan oleh si pemegang polis sebelum selesainya
masa berlaku perjanjian asuransi. Alasan pembatalan misalnya pemegang asuransi
tidak melanjutkan pembayaran premi seperti yang sudah di atur dalam perjanjian atau
karena pemegang polis melakukan permohonan pembatalan sendiri. Keputusan
pembatalan tersebut dapat terjadi sebelum tertanggung membayar premi atau sudah
membayar premi.

Sementara untuk revisi kontrak Berdasar Keputusan Menteri Keuangan Nomor

422/2003, polis asuransi adalah perjanjian asuransi, atau dengan nama apa pun serta dokumen
lain yang tidak terpisahkan dengan perjanjian asuransi. Di dalamnya termasuk pula tanda
bukti kepesertaan asuransi bagi pertanggungan kumpulan. Pertanggungan kumpulan ini
maksudnya antara pihak penanggung dan pihak pemegang polis atau tertanggung. Dari
definisi tersebut, dapat dikatakan secara umum, polis berfungsi sebagai perjanjian
pertanggungan, atau kontrak kewajiban dan hak, antara perusahaan asuransi dan pemegang
polis.
Kontrak kewajiban dan hak ini tentu bisa saja direvisi dan kedua pihak saling
mengetahui dan saling sepakat. Dalam beberapa jenis asuransi ada poin polis yang
menyebutkan tentang cuti membayar premi. Biasanya, cuti membayar premi ini terjadi di
asuransi yang sekaligus berfungsi sebagai instrumen investasi, seperti unitlink.
I. Premi asuransi

Premi asuransi pada dasarnya adalah sejumlah uang yang wajib dibayar oleh pihak
tertanggung (nasabah) pada setiap bulannya kepada pihak penanggung (perusahaan asuransi)
atas keikutsertaannya dalam asuransi. Jadi, premi yang dimaksud disini adalah iuran yang
harus dibayarkan pihak tertanggung kepada pihak penanggung. Premi asuransi disebut juga
sebagai imbalan jasa atas jaminan untuk mengganti kerugian yang mungkin diderita dan
dikatakan sebagai imbalan jasa atas jaminan perlindungan.
Menurut Adam (2012) premi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh tertanggung
kepada penanggung (perusahaan asuransi) yang besarannya sudah ditentukan, guna
memproteksi kemungkinan terjadinya suatu risiko yang tidak diinginkan dimasa mendatang.
Dengan kata lain premi berguna sebagai dana kewajiban masa depan perusahaan terhadap
pemegang polis, selain itu premi juga berguna sebagai pendapatan perusahaan untuk
membiayai operasional perusahaan. Dengan demikian premi asuransi menurut Darsono
(2003) merupakan :
1. Imbalan jasa atas jaminan yang diberikan oleh penanggung kepada tertanggung
untuk mengganti kerugian yang mungkin di derita oleh tertanggung (pada
asuransi kerugian).
2. Imbalan jasa atas jaminan perlindungan yang diberikan oleh penanggung
kepada tertanggung dengan menyediakan sejumlah uang (benefit) terhadap
risiko hari tua atau kematian (pada asuransi jiwa).
Fungsi dan tujuan premi asuransi
Premi merupakan faktor yang sangat penting dalam asuransi, baik bagi penanggung
(perusahaan asuransi) maupun tertanggung (nasabah). Premi sangat penting bagi penanggng,
karena dengan premi yang berhasil dikumpulkan dan para tertanggung (yang jumlahnya
cukup banyak) dalam waktu relatif lama akan membentuk sejumlah dana yang cukup besar
dan dari dana tersebut perusahaan asuransi akan mampu mengembalikan tertanggung kepada
posisi (ekonomi) seperti belum terjadi kerugian, dan menghindarkan tertanggung dari
kebnagrutan sedemikian rupa sehingga mampu berdiri pada posisi seperti keadaan sebelum
terjadinya kerugian. Sedangkan bagi tertanggung premi juga sangat penting, karena premi
yang harus dibayar adalah unsu biaya baginya yang akan mempengaruhi kegiatan atau tingkat
konsumsinya. Oleh karena itu tinggi rendahnya premi pada umumnya akan menjadi
pertimbangan utama bagi tertanggung apakah dia akan menutup risiko dengan asuransi atau
tidak. Selain fungsi terdapat juga tujuan dari premi asuransi, yang terdiri dari:
 1. Pemerataan biaya, yaitu cukup hanya dengan mengeluarkan biaya yang
jumlahnya tertentu dan tidak perlu mengganti atau membayar sendiri kerugian
yang timbul yang jumlahnya tidak tentu.
2. Memberikan jaminan perlindungan dari resiko-resiko kerugian yang diderita
satu pihak.

J. Komponen dasar premi asuransi

Tarif premi yang dikenakan terhadap suatu objek asuransi sangat bermacam-macam
sifatnya dan umumnya terdiri pula dari beberapa komponen. Macam-macam komponen dari
tarif asuransi antara lain sebagai berikut:
1. Premi dasar
Premi dasar adalah premi yang dibebankan kepada tertanggung ketika polis dibuat
atau dikeluarkan yang perhitungannya didasarkan pada:
a) Data dan keterangan yang diberikan oleh tertanggung kepada penanggung pada
waktu penutupan asuransi yang pertama.
b) Luasnya resiko yang dijamin oleh penanggung sebagaimana dikehendaki oleh
tertanggung.
Premi dasar ialah yang tercantum dalam polis dan umumnya tidak berubah selama
data keterangan dan luas jaminan tidak berubahh. Premi dasar biasanya terdiri dari tiga
kelompok, yaitu:
a) Komponen premi untuk membayar kerugian-kerugian yang mungkin terjadi
yang tingginya didasarkan pada probabilitas terjadinya kerugian.
b) Komponen premi dimaksudkan untuk membiayai operasi perusahaan asuransi.
c) Komponen sebagai bagian keuntungan bagi perusahaan asuransi.
2. Premi tambahan
Premi tambahan yaitu tambahan yang dibebankan kepada premi dasar saat terjadi
perubahan data atau keterangan pihak tertanggung dan luasnya resiko yang dijaminkan
untuk penambahan data interest yang diasuransikan maka dikenakan tambahan premi.
Adakalanya data dan keterangan yang disampaikan oleh tertanggung kepada
penanggung ketika menutup asuransi atau interestnya tidak selalu sama dengan
keadaan yang sebenarnya atau pada saat polis ditandatangani, karena pada saat itu data
atau informasinya belum lengkap atau tertanggung menghendaki perubahan kondisi
pertanggungan. Untuk tambahan data atau keterangan interest yang diasuransikan atau
 perubahan atau penambahan risiko yang dijami, kepada tertanggung dikenakan premi
tambahan (additional premiums , surcharge).
3. Reduksi premi
Reduksi premi yaitu potongan dari besarnya premi yang disebabkan oleh keadan
tertentu, misalnya: pembayaran premi secara sekaligus untuk beberapa tahun atau
pembayaran premi melalui lembaga-lembaga keuangan tertentu.
4. Tarif kompeni
Tarif kompeni yaitu besaran tarif yang ditetapkan oleh pemerintah yang sesuai dengan
perundang-undangan yang berfungsi untuk menghindari persaingan yang tidak sehat
diantara persahaan asuransi, maka pihak pemerintah Indonesia menyusun daftar tarif
asuransi yang disesuaikan.

K. Prinsip penetapan premi asuransi

Dalam menentukan tarif harus diupayakan terciptanya jumlah ideal yang sesuai
dengan keadaan yang sesungguhnya, yaitu tarif yang dapat menghasilkan pendapatan bagi
perusahaan untuk mengganti kerugian yang terjadi dan memberikan sedikit keuntungan untuk
kelangsungan hidup perusahaan yang bersangkutan. Tarif yang ideal harus dapat memenuhi
beberapa prinsip, antara lain :
1. Adequate, artinya premi tersebut harus menghasilkan cukup uang untuk
membayar kerugian-kerugian yang mungkin diderita oleh subjek dari mana
uang itu dikumpulkan.
2. Excessive, artinya bahwa tarif jangan berlebihan, harus memperhatikan
kepentingan pembeli, kondisi persaingan dan sebagainya.
3. Equity, yang berarti tarif tersebut tidak membeda-bedakan risiko yang sama
(harus adil), bila kualitasnya sama tarifnya harus sama.
4. Flexible, artinya tarif yang ditentukan harus selalu disesuaikan dengan
keadaan, artinya bila keadaan berubah tarif harus diubah pula.
Selain itu yang perlu diperhatikan adalah faktor perangsang dalam penentuan
tarif suatu objek asuransi, karena faktor ini biasanya cukup berpengaruh terhadap
keputusan calon tertanggun untuk mempertanggungkan kepentingannya.
Dalam premi asuransi di pengaruhi beberapa faktor. Faktor-faktor ini saling
berkesinambungan dan beberapa faktor ini akan dihitung sekaligus dalam perhitungan premi
Anda nantinya, antara lain:
1. Usia Tertanggung
Semakin muda usia tertanggung semakin mudah pengajuannya dan semakin
murah premi yang harus dibayarkan. Ini karena, risiko terserang penyakit dan
 risiko kematian lebih kecil berbanding tertanggung yang sudah berusia. Anda
perlu tahu bahwa usia tertanggung sangat memberi efek dalam penetapan
harga premi asuransi. Semakin tinggi usia semakin besar premi yang harus
dibayarkan karena semakin tinggi risiko mengidap penyakit dan risiko
kematian tertanggung.
2. Jenis Pekerjaan
Jenis pekerjaan turut menjadi faktor yang mempengaruhi besarnya premi
asuransi jiwa. Karena risiko untuk setiap jenis pekerjaan itu berbeda risikonya.
Jenis pekerjaan menentukan tinggi rendahnya risiko kematian seseorang.
Contohnya jika Anda bekerja di kantor, mungkin risiko kecelakaan dan
kematian anda lebih kecil dibandingkan dengan orang yang bekerja di
perusahaan konstruksi atau pertambangan. Itulah sebabnya, semakin tinggi
risiko kecelakaan atau kematian pada pekerjaan, semakin mahal pula premi
bulanan yang harus dibayar.
3. Jumlah Nilai Uang Pertanggungan
Biasanya semakin besar uang pertanggungan semakin mahal jumlah premi
yang harus dibayarkan oleh pemegang polis. Jumlah jaminan yang anda minta
atau perlukan akan berdampak pada premi yang harus Anda bayar. Jika anda
ingin mendapatkan uang pertanggungan yang besar, maka premi yang harus
anda bayar pasti harus lebih besar. Jika Anda cukup dengan uang
pertanggungan yang kecil, maka premi yang perlu Anda bayar pun tidak akan
tinggi.
4. Riwayat Kesehatan
Tahap kesehatan tertanggung juga menjadi salah satu faktor menyebabkan
besarnya premi yang perlu dibayar oleh pemegang polis. Jika nasabah
memiliki riwayat kesehatan buruk maka premi asuransi jiwa yang harus
dibayar akan lebih mahal. Hal ini disebabkan karena tingginya kemungkinan
penyakit tersebut akan datang lagi dan risiko kematian akan semakin besar.
Untuk mengurangi potensi kerugian perusahaan asuransi, maka premi yang
dikenakan kepada tertanggung menjadi lebih mahal
5. Kebiasaan Merokok
Kebiasaan merokok ini dinilai menjadi sumber dari segala penyakit. Kita harus
membayar premi yang lebih mahal. Alasannya karena risiko penyakit dan
kematian akan lebih besar karena merokok.
 6. Masa Pertanggungan
Kontrak sebuah polis asuransi sangat beragam, ada yang berjangka pendek
seperti 5 tahun ada pula yang berjangka panjang hingga 20 tahun. Jangka
waktu kontrak polis ini akan mempengaruhi besar kecilnya premi yang harus
Anda bayar. Semakin panjang masa pertanggungan polis asuransi, semakin
mahal pula premi yang harus Anda bayar. Sebaliknya, jika masa
pertanggungan anda singkat maka premi yang harus Anda bayar akan lebih
murah.
Masa pertanggungan ini harus disesuaikan dengan kebutuhan, yang tepat adalah
hingga usia tanggungan anda sudah cukup mandiri untuk menghidupi dirinya sendiri. Sebagai
contoh, anak sulung Anda sudah berumur 15 tahun dan estimasi pada usia 25 tahun, ia dapat
bekerja dan menghidupi dirinya sendiri, maka kontrak polis asuransi yang sebaiknya Anda
ambil adalah 10 tahun. Jika Anda membeli kurang dari 10 tahun, maka polis asuransi akan
menjadi kurang berguna. Jika Anda membeli lebih dari 10 tahun, maka premi yang perlu anda
bayar lebih mahal.

L. Aktuaria dan penentuan tarif premi

Aktuaria atau aktuaris merupakan bagian atau orang yang bertugas untuk menghitung
premi asuransi dalam perusahaan asuransi. Pekerjaan menghitung premi pada asuransi
merupakan fungsi yang sangat penting. Maka pada setiap perusahaan asuransi dan bagian
yang khusus menangani pekerjaan ini. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam
penentuan tarf premi asuransi umumnya menyangkut:
1. Jenis barang yang diasuransikan.
2. Kondisi pertanggungannya.
3. Jenis alat mneyangkut barang yang diasuransikan.
4. Cara penimbunan atau pengatran barang dalam pengangkutan.
5. Jangka waktu penanggungan.
Dalam penentuan tarif harus diupayakan terciptanya jumlah ideal yang sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya, yaitu tarif yang dapat menghasilkan pendapatan bagi perusahaan
untuk mengganti kerugian yang terjadi dan memberikan sedikit keuntungan untuk
kelangsungan hidup perusahaan yang bersangkutan. Tarif ideal harus memenuhi bebrapa
prinsip, antara lain:

1. Adequate, artinya premi harus mengahsilkan cukup uang untuk membayar kerugian-
kerugian yang mungkin diderita oleh subjek dari mana uang itu dikumpulkan.
2. No excessive, artinya bahwa tarif jangan berlebihan, harus memperhatikan
kepentingan pembeli, kondisi pesaing dan sebagainya.
3. Equity, yang berarti tarif tersebut tidak membeda-bedakan risiko yang sama (harus
adil), bila kualitasnya sama tarifnya harus juga sama.
4. Fleksibel, artinya tarif yang ditentukan harus selalu disesuaikan dengan keadaan,
artinya bila keadaan berubah tarif harus diubah juga.