Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal 2011 PDF
Tatalaksana Perdarahan Uterus Abnormal 2011 PDF
Editor:
Prof. Dr. med. Ali Baziad, SpOG(K)
dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K)
dr. Budi Wiweko, SpOG(K)
dr. Kanadi Sumapradja, SpOG, MSc
i
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Daftar Isi
Halaman
KONTRIBUTOR ........................................................................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................................................................. ii
KATA PENGANTAR KETUA PB HIFERI-POGI ............................................................................. iii
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................................................. iv
1. Definisi dan Terminologi ...................................................................................................... 1
2. Sistem Klasifikasi ................................................................................................................. 2
A. Polip (PUA-P) ......................................................................................................... 3
B. Adenomiosis (PUA-A) ............................................................................................ 3
C. Leiomioma (PUA-L)................................................................................................ 3
D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) ..................................................................... 4
E. Coagulopathy (PUA-C)............................................................................................ 4
F. Ovulatory dysfunction (PUA-O) .............................................................................. 4
G. Endometrial (PUA-E)............................................................................................... 5
H. Iatrogenik (PUA-I) .................................................................................................. 5
I. Not yet classified (PUA-N)....................................................................................... 5
3. Penulisan.............................................................................................................................. 6
4. Panduan Investigasi ............................................................................................................. 7
A. Anamnesis .............................................................................................................. 7
B. Pemeriksaan Umum ............................................................................................... 8
C. Pemeriksaan Ginekologi......................................................................................... 9
D. Penilaian Ovulasi .................................................................................................... 9
E. Penilaian Endometrium .......................................................................................... 9
F. Penilaian Kavum Uteri ............................................................................................ 9
G. Penilaian Miometrium ............................................................................................ 9
5. Manifestasi Klinis ................................................................................................................. 12
5.1. Pendarahan Uterus Abnormal Akut ....................................................................... 12
5.2. Pendarahan Uterus Abnormal Kronik ..................................................................... 14
5.3. Penanganan Pendarahan Uterus Abnormal Berdasarkan Penyebabnya ................ 16
A. Polip (PUA-P) ............................................................................................... 16
B. Adenomiosis (PUA-A) .................................................................................. 16
C. Leiomioma (PUA-L) ..................................................................................... 16
D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M) ........................................................... 18
E. Coagulopathy (PUA-C) ................................................................................. 18
F. Ovulatory dysfunction (PUA-O) .................................................................... 19
G. Endometrial (PUA-E) .................................................................................... 22
H. Iatrogenik (PUA-I) ........................................................................................ 24
H.1. Pendarahan Karena Efek Samping PKK ................................................ 24
H.2. Pendarahan Karena Efek Samping Kontrasepsi Progestin.................... 25
H.3. Pendarahan Karena Efek Samping Penggunaan AKDR ........................ 25
6. Pemilihan Obat-Obatan Pada Pendarahan Uterus Abnormal (Non-Hormonal) ................... 29
A. Asam Traneksamat ............................................................................................. 29
B. Obat Anti Inflamasi non-Steroid (AINS) .............................................................. 29
7. Pemilihan Obat-Obatan Pada Pendarahan Uterus Abnormal (Hormonal) ........................... 31
A. Estrogen ............................................................................................................. 31
B. PKK ..................................................................................................................... 31
C. Progestin ............................................................................................................ 31
D. Androgen ............................................................................................................ 32
E. Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) .............................................. 32
DAFTAR BACAAN ....................................................................................................................... 35
ii
KATA SAMBUTAN
Masalah perdarahan uterus abnormal (PUA) merupakan kelainan yang paling sering
ditemukan dalam praktek sehari hari. Penanganan PUA juga belum seragam.
Penanganan PUA saat ini telah mengalami perubahan yang sangat pesat. Agar dapat
diperoleh kesamaan dalam penatalaksanaan PUA, maka Himpunan Fertilitas
Endokrinologi Reproduksi Indonesia-Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
(HIFERI-POGI) mengambil kebijakan untuk mengadakan pertemuan dengan dengan
wakil HIFERI-POGI dari seluruh cabang di Indonesia untuk membahas masalah PUA
secara tuntas. Dari hasil pertemuan tersebut telah berhasil dibuat sebuah kesepakatan
atau konsensus bersama. Konsensus adalah kesepakatan para ahli dalam bidangnya
yang dibuat secara sistematis dan berdasarkan level of evidence tertinggi dan
berdasarkan pengalaman kilnis dari masing masing ahli tersebut.
Untuk mempermudah para pembaca, dalam buku ini juga ikut dilampiri algoritma
penanganan PUA. Kami menyadari bahwa di Indonesia telah banyak dibuat algoritma
maupun kesepakatan tentang PUA, namun apa yang telah dihasilkan oleh HIFERI-POGI
adalah kesepakatan para ahli dalam bidang PUA yang diwakili oleh anggota HIFERI-
POGI dari seluruh cabang HIFERI-POGI yang ada di Indonesia.
Harapan saya buku ini dapat berguna untuk digunakan dalam penanganan pasien-
pasien dengan PUA, dan mohon saran serta masukan sebagai bahan untuk perbaikan di
masa yang akan datang.
Last but not least, saya selaku ketua Pengurus Pusat HIFERI-POGI ingin menyampaikan
terima kasih dan penghargaan yang setingi-tingginya kepada semua pihak yang telah
ikut berperanserta dalam pembuatan konsensus ini.
Semoga Tuhan selalu melindungi kita semua. Amin
Ali Baziad
Ketua Pengurus Pusat HIFERI-POGI
iii
Daftar singkatan
1. AINS : Anti inflamasi non steroid
2. AKDR : Alat kontrasepsi dalam Rahim
3. aPTT : Activated partial tromboplastin time
4. BT-CT : Bleeding time – clotting time
5. DMPA : Depo medroksi progesteron asetat
6. DHEAS : Dehidroepiandrosteron sulfat
7. D&K : Dilatasi dan kuretase
8. EEK : Estrogen ekuin konyugasi
9. GnRH : Gonodotropin releasing hormone
10. IMT : Indeks massa tubuh
11. IVA : Inspeksi visual asam asetat
12. LNG – IUS : Levonorgestrel intra uterine system
13. PG : Prostaglandin
14. PKK : Pil kontrasepsi kombinasi
15. PT : Prothrombin time
16. PUD : Perdarahan uterus disfungsional
17. SIS : Saline infusion sonography
18. SOPK : Sindrom ovarium polikistis
19. TR : Transrektal
20. TSH : Thyroid stimulating hormone
21. TV : Transvaginal
22. USG : Ultrasonografi
iv
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal
jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit,
siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini
diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB)
sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati,
gangguan hemostasis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan
yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).
1
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
2. Sistem Klasifikasi
Klasifikasi PUA
(FIGO)
PALM COEIN
A. Polip E. Coagulopathy
C. Leiomioma G. Endometrial
2
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
B.
A. Polip (PUA-P)
Definisi :
Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai
maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar
endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium.
Gejala :
Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.
Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.
Diagnostik :
Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi,
dengan atau tanpa hasil histopatologi.
Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium
yang memiliki vaskularisasi dan di lapisi oleh epitel endometrium.
B. Adenomiosis (PUA-A)
Definisi :
Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan
miometrium
Gejala :
Nyeri haid, nyeri saat sanggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat
buang air besar, atau nyeri pelvik kronik.
Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik
Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium
pada hasil histopatologi.
Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI
dan USG.
Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis
adenomiosis.
Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan
sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.
Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium
ektopik pada jaringan miometrium.
C. Leiomioma (PUA-L)
Definisi
Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium
Gejala
Perdarahan uterus abnormal
Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding abdomen
Diagnostik
Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab
tunggal PUA.
Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan
mioma uteri dengan endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlah mioma
uteri.
3
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
E. Coagulopathy (PUA-C)
Definisi :
Gangguan hemostasis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik
Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang
terkait dengan PUA.
Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan
hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von
Willebrand.
4
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
G. Endometrial (PUA-E)
Definisi :
Gangguan hemostastis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan
terjadinya perdarahan uterus.
Gejala :
Perdarahan uterus abnorma
Diagnostik
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid
teratur.
Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis lokal
endometrium.
Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1
dan prostaglandin F2 serta peningkatan aktifitas fibrinolisis.
Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut
akibat gangguan hemostasis lokal endometrium.
Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus
haid yang berovulasi.
H. Iatrogenik (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis
seperti penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR.
Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen
atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough
bleeding (BTB).
Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam
sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut :
Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi;
Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin;
Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti
koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin)
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C.
5
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
3. Penulisan
Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itu dibuat
sistem penulisan.
Angka 0 : tidak ada kelainan pada pasien;
Angka 1 : terdapat kelainan pada pasien;
Tanda tanya (?) : belum dilakukan penilaian.
Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena gangguan ovulasi dan
mioma uteri submukosum adalah PUA P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0. Pada praktek
sehari-hari gangguan di atas dapat ditulis PUA L(SM); O.
6
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
4. Panduan Investigasi
A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus,
faktor risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis,
serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya
(Rekomendasi B). Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai
terjadinya perdarahan uterus abnormal.
Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid rata-rata
meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan
pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand (Rekomendasi B).
Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat
kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi.
Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf (PBAC) atau
skor “perdarahan”. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai
kemajuan pengobatan PUA (Rekomendasi C).
Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan hemostasis
dengan sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada
perempuan dengan hasil penapisan positif.
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan
dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1.
7
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
B. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan
hemodinamik.
Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak
berhubungan dengan kehamilan.
Pemeriksaan indeks massa tubuh, tanda tanda hiperandrogen, pembesaran
kelenjar tiroid atau manifestasi hipotiroid/hipertiroid, galaktorea
(hiperprolaktinemia), gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis), purpura
dan ekimosis wajib diperiksa.
8
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
C. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap
smear.
Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia
endometrium atau keganasan.
D. Penilaian Ovulasi
Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari.
Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.
Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum
fase luteal madya atau USG transvaginal bila diperlukan.
E. Penilaian Endometrium
Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien
PUA.
Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada:
Perempuan umur > 45 tahun
Terdapat faktor risiko genetik
USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks
yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium
Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara
Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer
memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur
saat diagnosis antara 48-50 tahun
Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan uterus
abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan).
Beberapa teknik pengambilan sampel endometrium seperti D & K dan biopsi
endometrium dapat dilakukan.
G. Penilaian Miometrium
Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.
Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan
abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI.
9
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Gangguan lapang
pandang
Tanda-tanda
hiperandrogen Pembesaran
kel. tiroid
Adanya
galaktorea
Kelainan
darah
Indeks massa
tubuh
Singkirkan
kehamilan
Singkirkan
kelainan
organik
10
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Tabel 5. Langkah diagnostik perdarahan uterus abnormal menurut strata pelayanan kesehatan
Level 1 Level 2 Level 3
Anamnesis + + +
PF + + +
Pemeriksaan ginekologi + + +
Lab
Pregnancy test + + +
DPL,BT,CT + + +
PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer + + +
vWF,agregasi trombosit + +
LFT (SGOT/SGPT) +
Hormonal
FT4, TSH + +
FSH, LH, E2, T, SHBG, DHEAS + +
RFT +
Metabolik (SOPK) GD, insulin
+
USG
TA + + +
TVS/TRS + +
SIS +
Histeroskopi office/ diagnostik +
Dilatasi dan kuretase* + + +
MRI/CT Scan + +
Pap smear/IVA + + +
Kolposkopi +
* Jika tidak ada fasilitas USG/Histeroskopi
11
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
5. Manifestasi Klinis
12
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g/dl atau perdarahan aktif & banyak
C. infus RL dan oksigen, transfusi jika Hb < D. EEK 2,5 mg oral setiap 6 jam, ditambah
7 g/dl. promestatin 25 mg oral. Asam
D. EEK 2,5 mg oral setiap 6 jam , traneksamat 3x 1 gram diberikan
ditambah promestatin 25 mg oral atau bersamaan dengan EEK.
injeksi setiap 4-6 jam. Asam E. D&K jika perdarahan masih berlangsung
traneksamat 3x1 gram diberikan dalam 12 -24 jam.
bersamaan dengan EEK. F. Setelah perdarahan akut berhenti,
E. D&K jika perdarahan masih diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab
berlangsung dalam 12-24 jam. (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab , 3
F. Setelah perdarahan akut berhenti, minggu dan 1 minggu bebas PKK.
diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab G. jika terdapat kontraindikasi PKK dapat
(3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 diberikan progestin selama 14 hari,
minggu dan 1 minggu bebas PKK. kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.
G. jika terdapat kontraindikasi PKK dapat H. USG transvaginal/transrektal, TSH,
diberikan progestin selama 14 hari, DPL,PT, aPTT.
kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan. I. Tablet hematinik 1x1 tab.
H. USG transvaginal/transrektal TSH, DPL,
PT, aPTT.
I. Tablet hematinik 1x1 tab.
13
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Jika dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu
atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3
bulan terakhir.
Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah perifer
lengkap wajib dilakukan.
Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.
Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu
PUA dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan jika terdapat
indikasi.
Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan.
Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan
yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan
dapat menentukan penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi
pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan
ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan
hemostasis.
PUA kronik
> 3 bulan, lama, jumlah, dan Tidak PUA akut
frekuensi perdarahan tidak dapat
diramalkan
Ya
Pemeriksaan awal
I. Pemeriksaan koagulopati
bawaan jika (+) indikasi
14
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
E. Evaluasi Uterus
Ya Tidak Ya
Ya
2. Kavum uteri normal
1. Sampel cukup Tidak
kemungkinan Tidak
Ya PUA-E atau O
Tidak
Ya
(-) akses
Ya
15
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
A. Polip (PUA-P)
Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :
1. Reseksi secara histeroskopi (Rekomendasi C);
2. Dilatasi dan kuretase;
3. Kuret hisap;
4. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi.
B. Adenomiosis (PUA-A)
1. Diagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau
MRI;
2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;
3. Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + add-
back therapy atau LNG IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C);
4. Adenomiomektomi dengan teknik Osada merupakan alternatif pada
pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6 cm);
5. Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat
dilakukan (Rekomendasi C). Histerektomi dilakukan pada kasus dengan
gagal pengobatan.
1. Adenomiosis
2. Ingin hamil ?
Ya Tidak
16
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
1. Leiomioma
2. Ingin hamil ?
Ya Tidak
3. Submukosum
5. Penanganan medis (koreksi anemia)
3.a,b,c.
Histeroskopi Miomektomi
reseksi Operasi
Histerektomi
17
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
1. Hiperplasia endometrium
atipik
2. Ingin hamil ?
Ya Tidak
E. Coagulopathy (PUA-C)
1. Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik
yang terkait dengan PUA;
2. Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini
18
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
1. Coagulopathy
2. Terapi multidisiplin
19
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
7. Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan PKK selama 3 bulan
(rekomendasi A).
8. Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat
progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3
bulan siklus (rekomendasi A).
9. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan.
10. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau
distop sesuai keinginan pasien.
11. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian PKK atau progestin dosis
tinggi (naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis
maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping
seperti sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV
atau SIS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium
atau mioma uteri (rekomendasi A). Pertimbangkan tindakan kuretase
untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan
medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi
mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. Tindakan ablasi
endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan
setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus
dengan ukuran < 10 minggu.
20
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
1. Ovulatory dysfunction
Ya Biopsi endometrium,
3. Umur > 35 tahun atau risiko
tinggi kanker endometrium USG TV
Tidak
4. Pertimbangkan kelainan
sistemik
Ya
5. Ingin hamil ? Tata laksana infertilitas
Tidak
Tidak Ya
21
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
G. Endometrial (PUA-E)
1. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus
haid yang teratur .
2. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda
hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik
(rekomendasi C). Pemeriksaan USG transvaginal atau SIS terutama dapat
dilakukan untuk menilai kavum uteri (rekomendasi A).
3. Jika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke
4.
4. Asam traneksamat 3 x 1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg merupakan
pilihan lini pertama dalam tata laksana menoragia (rekomendasi A).
5. Lakukan observasi selama 3 siklus menstruasi.
6. Jika respons pengobatan tidak adekuat, lanjutkan ke 7.
7. Nilai apakah terdapat kontra indikasi pemberian PKK.
8. PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan
pertumbuhan endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya
pada hari pertama siklus menstruasi (rekomendasi A).
9. Jika pasien memiliki kontra indikasi terhadap PKK maka dapat diberikan
preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat.
(rekomendasi A) Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan
penggunaan LNG-IUS.
10. Jika setelah 3 bulan, respons pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan
penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri.
11. Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum
segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi
(rekomendasi B).
12. Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm,
lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan
hiperplasia (rekomendasi B).
13. Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan
progestin, LNG IUS, GnRHa atau histerektomi.
14. Jika hasil pemeriksaan USG TV dan SIS menunjukkan hasil normal atau
terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka
dilakukan evaluasi terhadap fungsi reproduksinya.
15. Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan
ablasi endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin
mempertahankan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus
haidnya dengan baik dan memantau kadar Hb.
22
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
1. PUA-E
3. Memerlukan kontrasepsi
Tidak Ya
Tidak Ya
10.Respon tidak
6. Respon tidak adekuat
adekuat
11. Polip atau mioma 11.Pertimbangkan
submukosum reseksi dengan
histeroskopi
11. USG transvaginal
atau SIS
12.Hiperplasia
endometrium 12.Pengambilan
(tebal sampel
endometrium > endometrium
14.Normal atau
abnormal dan tidak 10) mm)
bisa dilakukan
terapi konservatif 13.Pertimbangkan
MRI, progestin,
13. Adenomiosis LNG IUS,
leuprolide atau
Catat siklus Tidak 15.Fungsi reproduksi histerektomi
menstruasi komplit
Monitor Hb
Ya
15. Pertimbangkan
ablasi
endometrium atau
histerektomi
23
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
H. Iatrogenik (PUA-I)
H.1. Perdarahan karena efek samping PKK
1. Penanganan efek samping PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-
E.
2. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan
pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK.
3. Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka penggunaan
PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid.
4. Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3
bulan lanjutkan ke 5.
5. Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila
positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien
minum PKK secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis
estrogen. Jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi
endometrium
6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau
histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.
7. Jika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan
PKK, lanjutkan ke 5.
8. Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke 9.
9. Singkirkan kehamilan.
10. Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama.
1. PUA-E 2. Perdarahan sela 8. Amenorea
(breakthrough bleeding)
Algoritma PUA-E
9. Singkirkan
kehamilan
3. 3 bulan pertama 7. Setelah 3 bulan pertama
penggunaan PKK penggunaan PKK
24
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
9. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25 mg 4 x sehari selama 7 hari). Dapat
diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan
metoda kontrasepsi lain
Bagan 13. Penanganan Iatrogenik (Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin)
25
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Ya 4. Lanjutkan penggunaan
3. Penggunaan 4-6 bulan
pertama AKDR, jika perlu dapat
ditambahkan AINS
Tidak
26
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
1 2 3
Stabilisasi hemodinamik + + +
Stop perdarahan + + +
Medikamentosa:
PKK 1 tablet, 2-4x/hari ATAU + + +
EEK 2,5 mg, 3x/hari + + +
Evaluasi 12-24 jam:
a. Tidak berhasil = D & K
b. Jika berhasil = mencegah kambuh, sesuai langkah
berikut :
Apabila mulai dengan EEK + + +
PKK 4x1 – 4/hari
3x1 - 3/hari
2x1 – 2/hari
1x1 – 21/hari
Apabila mulai dengan PKK + + +
PKK 1x1 – 14/hari
27
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Pasang iv line
Emergensi (Hb < resusitasi cairan Transfusi bila Hb < 7.5
10, hemodinamik dengan RL
tidak stabil) rujuk
EEK 4x2.5 mg Medikamentosa
(bila tidak berhenti - Agonis GnRH
dalam waktu 24 jam, - LNG IUS
lakukan D&K, harus - Danazol
ada persetujuan pada
nona)
Operatif
Stop perdarahan
PKK 4x1 4/hari - D&K
PKK 3x1 3/hari - Ablasi
PKK 2x1 2/hari - Histerektomi
PKK 1x1 21/hari
Keterangan:
EEK = estrogen ekuin konyugasi, PKK = pil kontrasepsi kombinasi, D&K = dilatasi dan
kuretase, AINS = anti inflamasi non steroid, LNG-IUS = levonorgestrel intra uterine
system
28
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Plasmin
Plasminogen
Fibrin FDPs
29
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
perburukan asma pada penderita yang sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan
terjadinya perdarahan dan peritonitis.
Fosfolipase A2 Fosfolipase C2
Asam arakidonat
Prostaglandin H2
Gambar 6. Endometrium
30
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
(A) Estrogen
Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan
yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam.
Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti-emetik
seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan
kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak
terkait langsung dengan endometrium. Obat ini bekerja untuk memicu vasospasme
pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor IV, faktor X,
proses agregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor
progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan
menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa gejala akibat efek
estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan.
(B) PKK
Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat
endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah 4 x
1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan
2 x 1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1 x 1 tablet selama 3 minggu. Selanjutnya
bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi
kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila pengobatannya ditujukan untuk
menghentikan haid, maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu, namun
dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek samping dapat berupa
perubahan mood, sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara tegang, deep vein
thrombosis, stroke dan serangan jantung.
(C) Progestin
Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan
mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel endometrium,
sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah
dibandingkan dengan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama
dapat memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi endometrium.
Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Pemberian siklik diberikan
selama 14 hari kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa
memperhatikan pola perdarahannya.
Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin, maka
dosis progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi
sebagai hari pertama, dan selanjutnya progestin diminum sampai hari ke 14. Pemberian
progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi
apabila terdapat kontra-indikasi (misalkan : hipersensitivitas, kelainan pembekuan
darah, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard,
31
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
(D) Androgen
Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17a-etinil
testosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan
produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor
estrogen di endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg
atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual hebat.
Danazol dapat menurunkan hilangnya darah menstruasi kurang lebih 50% bergantung
dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif dibanding dengan AINS atau
progestogen oral. Dengan dosis lebih dari 400mg per hari dapat menyebabkan
amenorea. Efek sampingnya dialami oleh 75% pasien yakni: peningkatan berat badan,
kulit berminyak, jerawat, perubahan suara.
32
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
(E) GnRHa
(D) Danazol
33
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Nama
Nama Generik Dosis
No Dagang
Anti fibrinolitik
1 Asam traneksamat 500 mg / tab
Anti prostaglandin
2 Asam mefenamat 500 mg / tab
Estrogen alamiah
1. 17-β Estradiol 1 & 2 mg / tab
3. Norethisteron 5 mg
4. Didrogesteron 10 mg
34
PANDUAN TATA LAKSANA PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
Daftar Bacaan
Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN)
for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.
International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the
International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2011 Apr; 113(1): 3-13.
35