Bogor, 24 November 2021

Kepada Yth.
Kepala Bagian Perencanaan dan Kepegawaian
Badan Litbang Diklat Kumdil Mahkamah
Agung RI
Melalui
Yth. Kepala Sub. Bagian Kepegawaian
Badan Litbang Diklat Kumdil
Mahkamah Agung RI
di-
Bogor

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Faisal Achmad NIP -
Jabatan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Masa Kerja 4 Tahun 3 Bulan
Unit Kerja Sekretariat Badan Litbang Diklat Hukum dan Peradilan Mahkamah Agung RI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan a 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari/Bulan/Tahun * Mulai Tanggal 3 Januari 2022 s/d 7 Januari 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2021 7 - 4. CUTI MELAHIRKAN
- - - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
- - - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Jl. Karya Cilincing No. 47 Kelurahan Karang 081297082422
Berombak, Kecamatan Medan Barat, Medan
Sumatra Utara
(Faisal Achmad)

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

(Faruq Indrakusumah, SE)

NIP 19840331 200912 1 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

(H.Sugondo, S.H.,M.H.)
NIP 19670710 198703 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya