PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 1c Slawi Telp (0283) 491644 Fax(0283) 491674

Lembar Ke : 2
Kode No : 094/
Nomor : /2021

SURAT PERJALANAN DINAS

( SPD )

1. Pejabat yang memberi Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tegal

2. Nama Pegawai yang diperintah Lismawati /NIP : '-
3. a. Pangkat dan Golongan BLUD
menurut PP No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Intervensi KS Pasien Resti HT
5. Alat angkut yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Lebaksiu
b. Tempat Tujuan Desa Kesuben
7. a. Lamanya perjalanan dinas Dua ( 2 ) hari kerja
b. Tanggal berangkat 26 , 29 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali 26 , 29 Juni 2021
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tegal
b. Mata Anggaran 1.02.02.2.02.08

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Slawi
Pada Tanggal : 4 Juni 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Hendadi Setiaji,M.Kes
( Totok Sugiarto, Si,Apt)
NIP. 19700605 200501 1 021
### SPD No. : 094/ /2021
Berangkat dari : Puskesmas Lebaksiu
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 26 , 29 Juni 2021
Ke : Desa Kesuben
Desa Kesuben
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes

NIP.19670831 199002 2 003
II Tiba di : Desa Kesuben Berangkat dari : Desa Kesuben
Pada Tanggal : 26 Juni 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal : 26 Juni 2021
A.n Kepala Desa Kesuben A.n Kepala Desa Kesuben

III Tiba di : Desa Kesuben Berangkat dari : Desa Kesuben

Pada Tanggal : 29 Juni 2021 Ke : Puskesmas Lebaksiu
Pada Tanggal : 29 Juni 2021
A.n Kepala Desa Kesuben A.n Kepala Desa Kesuben

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Lebaksiu

Pada Tanggal : 26 , 29 Juni 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Pejabat pembuat komitmen

( Totok Sugiarto,Si,Apt )
NIP. 19700605 200501 1 021
VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 KESEHATAN
2017

nama petugas , DKK

5,000,000 Lima juta rupiah

Perjalan Dinas Dalam Daerah Petugas dalam

rangka ...................
Puskesmas .................. ke ................... 5,000,000 0 5,000,000
Bulan/tanggal ........................
#REF!

1.02.1.02.01.16.68.5.2.2.03

Afiati Hary K, S.KM, M.PH

terlampir NIP : 197411122006042002

Dr. Isriyati Ratna Kumala Ika H Slamet, SKM Moch. Farhamul Atfal
19720205 200205 2 003 197208211992032006 19710614 200003 1 007 197708212009031002