PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

I N S P E K T O R A T
Jln. Soekarno Hatta (Belakang Kantor Bupati Pasaman Barat) Telp: (0753)
466262 Simpang Empat – Pasaman Barat 26366

BERITA ACARA KLARIFIKASI

Nomor: 700/ /Inspekt/Irban II-2021

Pada hari ini ………………, tanggal …………….. bulan ……………… tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu (…………….. 2021), dalam rangka pemeriksaan belanja Remunerasi tahun 2020
(termasuk beban belanja) telah dilakukan klarifikasi penerimaan belanja remunerasi tahun 2020
terhadap:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

(Hasil Klarifikasi terlampir)

Demikianlah Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya.

PENERIMA REMUNERASI PEMERIKSA

(………………………………………..) (………………………………………..)
LAMPIRAN BERITA ACARA KONFIRMASI
JUMLAH PENERIMAAN REMUNERASI
NOMOR: 700/ /Inspekt/Irban II-2021

NAMA :
JABATAN :

POTONGAN JUMLAH YANG DITERIMA DI

JUMLAH KOTOR POTONGAN PAJAK JUMLAH BERSIH
BULAN LAIN REKENING
(Rp) (Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
JANUARI 2020
FEBRUARI 2020
MARET 2020
APRIL 2020
MEI 2020
JUNI 2020
JULI 2020
AGUSTUS 2020
SEPTEMBER 2020
OKTOBER 2020
NOVEMBER 2020
DESEMBER 2020
JANUARI 2021
FEBRUARI 2021

Potongan lain: potongan koperasi, lain-lain.

Simpang Empat, 2021

(……….………………………….…….)
NIP.