PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Dr. Hj. Salma Hamid,MM Drg. Efidayani

NIP. 195912011989022001 NIP. 19670071990012001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Dr. Hj. Salma Hamid,MM Drg. Efidayani

NIP. 195912011989022001 NIP. 19670071990012001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : MARET
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Dr. Hj. Salma Hamid,MM Drg. Efidayani

NIP. 195912011989022001 NIP. 19670071990012001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : APRIL
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Dr. Hj. Salma Hamid,MM Drg. Efidayani

NIP. 195912011989022001 NIP. 19670071990012001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : MEI
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani

NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : JUNI
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani

NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : JULI
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani

NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani

NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani

NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani

NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Plt.Kepala Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani

NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M. Akib No. 100 Kelurahan 23 Ilir
Telp. 0811-7111926 e-mail: Puskesmas23ilir@yahoo.com

CHECKLIST PRA PELAYANAN

BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018

Tanggal
No Daftar Checklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Merapikan ruangan
Mengecek
2 peralatan/obat-obatan
poli gigi
Menyiapkan Alat
3 Diagnostik Standar,
Gelas Kumur
4 Menyalakan AC
Mengontrol Water
5
Tank Dental Unit
Menghidupkan,
6 Mengontrol Dental
Unit
Menghidupkan
7
Kompresor
Menyiapkan ATK,
8 Buku Register harian,
Buku Sensus Harian
Mengetahui
Plt Kepala Puskesmas 23 Ilir Koordinator Poli Gigi

Ferri Sinatra, SKM., M, Si Drg. Efidayani

NIP. 197102282000031002 NIP. 19670071990012001