LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN

BULAN : JAN 2021

NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP : 19820518 200012 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III c UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Terampil KOTA /KABUPATEN : Situbondo
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem PROVINSI : Jawa Timur

HASIL JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Halaman 1
URAIAN KEGIATAN/TUGAS AK JML AK
KERJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Melakukan pengkajian keperawatan
1 Laporan 0.001
dasar pada individu 1 1 1 1 1 5 0.005
2. Implementasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 Logbook 0.0008
pemberian asuhan keperawatan 0 0
Melaksanakan edukasi tentang PHBS
6 Logbook 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0 0
pengamanan/pelindung fisik pada
9 pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook 0.001
pada individu dalam rangka upaya 0 0
16 preventif
Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 0.0008 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada
17 Logbook 0.0043
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
18 tenang dan aman dan bebas risiko Logbook 0.0012
penularan infeksi 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
19 Logbook 0.0019
sederhana pada area medikal bedah 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
20 Logbook 0.0016
sederhana pada area anak 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
21 spesifik yang sederhana di area Logbook 0.0018
maternitas 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
23 Logbook 0.001
spesifik yang sederhana di area jiwa 0 0
 Melakukan tindakan terapi
24 Logbook 0.002
komplementer/ holistik 0 0
Melakukan tindakan kep pada pasien
25 Logbook 0.0017
pre/ intra/ post operasi 0 0
26 Memberikan perawatan paliatif Logbook 0.0019 0 0
Memberikan dukungan kebutuhan
27 spiritual pada kondisi kehilangan, Logbook 0.002
berduka atau menjelang ajal 0 0
35 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0025 0 0
4. Dokumentasi Keperawatan
Melakukan dokumentasi tindakan
39 Logbook 0.0008

Halaman 2
keperawatan 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
Ijazah 0.25
tugas Perawat 0 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
a. internasional yang diterbitkan internasional Buku
20
yang terindek 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/
a. Buku
12.5
internasional yang diterbitkan nasional 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
internasional yang diterbitkan dan diakui
b. Buku/ 6
oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah
Pembina 0 0
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan: 0 0
 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 8
diedarkan secara nasional 0 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan: 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 7 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa

Halaman 3
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5
pertemuan ilmiah 0 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan
Artikel 2
Keperawatan 0 0
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan 0 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 7 0 0
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 3.5
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 3 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.5 0 0
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 3
Pelayanan Keperawatan 0 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.5 0 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
Laporan 3
studi banding-lapangan 0 0
3. Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 9 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 3 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 1 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0
h Lamanya kurang dari 30 jam Laporan 0.5 0 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.5 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 4.5 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 1.5 0 0

Halaman 4
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 0.5 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 0 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja
Laporan 0.5
dan target kinerja) 0 0
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.3 0 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Laporan 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
IV. Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
Mengajar/ melatih / membimbing yang
Sertifikat/
berkaitan dengan bidang Pelayanan Laporan
0.4
Keperawatan 0 0
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Laporan 0.04 0 0
Kompetensi
Melakukan kegiatan yang mendukung
Laporan 0.04
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0 0
Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya : 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0 0
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat 0.35 0 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat 0.25 0 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat 0.15 0 0
3. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat Keterampilan 0 0
 a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya ( 0.8 ) 0
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan restrain/fiksasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
Logbook 0.002
untuk upaya rehabilitatif pada individu 0 0
Melatih mobilisasi pada pasien dalam upaya
Logbook 0.002
rehabilitatif pada individu 0 0

Halaman 5
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0031
kebutuhan nutrisi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0021
kebutuhan eliminasi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0032
kebutuhan mobilisasi 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
istirahat dan tidur 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.0039
kebersihan diri 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0 0
Melakukan massage pada kulit yang tertekan Logbook 0.0015 0 0

Mengetahui, Situbondo , JAN 2021

Atasan Langsung, Pejabat Pengusul,

Sumarni, S.Kep., Ners Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP. NIP. 19820518 200012 2 001
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN : 2021

NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP : 19820518 200012 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III c UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Terampil KOTA /KABUPATEN : Situbondo
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem PROVINSI : Jawa Timur

HASIL JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Halaman 6
URAIAN KEGIATAN/TUGAS AK JML AK
KERJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Melakukan pengkajian keperawatan
1 Laporan 0.001
dasar pada individu 1 1 1 1 1 5 0.005
2. Implementasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 Logbook 0.0008
pemberian asuhan keperawatan 0 0
Melaksanakan edukasi tentang PHBS
6 Logbook 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0 0
pengamanan/pelindung fisik pada
9 pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook 0.001
pada individu dalam rangka upaya 0 0
16 preventif
Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 0.0008 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada
17 Logbook 0.0043
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
18 tenang dan aman dan bebas risiko Logbook 0.0012
penularan infeksi 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
19 Logbook 0.0019
sederhana pada area medikal bedah 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
20 Logbook 0.0016
sederhana pada area anak 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
21 spesifik yang sederhana di area Logbook 0.0018
maternitas 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
23 Logbook 0.001
spesifik yang sederhana di area jiwa 0 0
 Melakukan tindakan terapi
24 Logbook 0.002
komplementer/ holistik 0 0
Melakukan tindakan kep pada pasien
25 Logbook 0.0017
pre/ intra/ post operasi 0 0
26 Memberikan perawatan paliatif Logbook 0.0019 0 0
Memberikan dukungan kebutuhan
27 spiritual pada kondisi kehilangan, Logbook 0.002
berduka atau menjelang ajal 0 0
35 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0025 0 0
4. Dokumentasi Keperawatan
Melakukan dokumentasi tindakan
39 Logbook 0.0008

Halaman 7
keperawatan 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
Ijazah 0.25
tugas Perawat 0 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
a. internasional yang diterbitkan internasional Buku
20
yang terindek 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/
a. Buku
12.5
internasional yang diterbitkan nasional 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
internasional yang diterbitkan dan diakui
b. Buku/ 6
oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah
Pembina 0 0
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan: 0 0
 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 8
diedarkan secara nasional 0 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan: 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 7 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa

Halaman 8
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5
pertemuan ilmiah 0 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan
Artikel 2
Keperawatan 0 0
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan 0 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 7 0 0
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 3.5
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 3 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.5 0 0
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 3
Pelayanan Keperawatan 0 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.5 0 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
Laporan 3
studi banding-lapangan 0 0
3. Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 9 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 3 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 1 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0
h Lamanya kurang dari 30 jam Laporan 0.5 0 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.5 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 4.5 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 1.5 0 0

Halaman 9
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 0.5 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 0 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja
Laporan 0.5
dan target kinerja) 0 0
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.3 0 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Laporan 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
IV. Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
Mengajar/ melatih / membimbing yang
Sertifikat/
berkaitan dengan bidang Pelayanan Laporan
0.4
Keperawatan 0 0
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Laporan 0.04 0 0
Kompetensi
Melakukan kegiatan yang mendukung
Laporan 0.04
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0 0
Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya : 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 1 2 3 6 6
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat 0.35 0 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat 0.25 0 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat 0.15 0 0
3. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat Keterampilan 0 0
 a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya ( 0.8 ) 0
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan restrain/fiksasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
Logbook 0.002
untuk upaya rehabilitatif pada individu 0 0
Melatih mobilisasi pada pasien dalam upaya
Logbook 0.002
rehabilitatif pada individu 0 0

Halaman 10
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0031
kebutuhan nutrisi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0021
kebutuhan eliminasi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0032
kebutuhan mobilisasi 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
istirahat dan tidur 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.0039
kebersihan diri 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0 0
Melakukan massage pada kulit yang tertekan Logbook 0.0015 0 0

Mengetahui, Situbondo , 0 2021

Atasan Langsung, Pejabat Pengusul,

Sumarni, S.Kep., Ners Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP. 0 NIP. 19820518 200012 2 001
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN : 2021

NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP : 19820518 200012 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III c UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Terampil KOTA /KABUPATEN : Situbondo
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem PROVINSI : Jawa Timur

HASIL JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Halaman 11
URAIAN KEGIATAN/TUGAS AK JML AK
KERJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Melakukan pengkajian keperawatan
1 Laporan 0.001
dasar pada individu 1 1 1 1 1 5 0.005
2. Implementasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 Logbook 0.0008
pemberian asuhan keperawatan 0 0
Melaksanakan edukasi tentang PHBS
6 Logbook 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0 0
pengamanan/pelindung fisik pada
9 pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook 0.001
pada individu dalam rangka upaya 0 0
16 preventif
Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 0.0008 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada
17 Logbook 0.0043
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
18 tenang dan aman dan bebas risiko Logbook 0.0012
penularan infeksi 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
19 Logbook 0.0019
sederhana pada area medikal bedah 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
20 Logbook 0.0016
sederhana pada area anak 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
21 spesifik yang sederhana di area Logbook 0.0018
maternitas 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
23 Logbook 0.001
spesifik yang sederhana di area jiwa 0 0
 Melakukan tindakan terapi
24 Logbook 0.002
komplementer/ holistik 0 0
Melakukan tindakan kep pada pasien
25 Logbook 0.0017
pre/ intra/ post operasi 0 0
26 Memberikan perawatan paliatif Logbook 0.0019 0 0
Memberikan dukungan kebutuhan
27 spiritual pada kondisi kehilangan, Logbook 0.002
berduka atau menjelang ajal 0 0
35 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0025 0 0
4. Dokumentasi Keperawatan
Melakukan dokumentasi tindakan
39 Logbook 0.0008

Halaman 12
keperawatan 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
Ijazah 0.25
tugas Perawat 0 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
a. internasional yang diterbitkan internasional Buku
20
yang terindek 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/
a. Buku
12.5
internasional yang diterbitkan nasional 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
internasional yang diterbitkan dan diakui
b. Buku/ 6
oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah
Pembina 0 0
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan: 0 0
 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 8
diedarkan secara nasional 0 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan: 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 7 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa

Halaman 13
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5
pertemuan ilmiah 0 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan
Artikel 2
Keperawatan 0 0
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan 0 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 7 0 0
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 3.5
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 3 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.5 0 0
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 3
Pelayanan Keperawatan 0 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.5 0 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
Laporan 3
studi banding-lapangan 0 0
3. Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 9 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 3 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 1 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0
h Lamanya kurang dari 30 jam Laporan 0.5 0 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.5 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 4.5 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 1.5 0 0

Halaman 14
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 0.5 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 0 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja
Laporan 0.5
dan target kinerja) 0 0
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.3 0 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Laporan 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
IV. Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
Mengajar/ melatih / membimbing yang
Sertifikat/
berkaitan dengan bidang Pelayanan Laporan
0.4
Keperawatan 0 0
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Laporan 0.04 0 0
Kompetensi
Melakukan kegiatan yang mendukung
Laporan 0.04
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0 0
Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya : 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0 0
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat 0.35 0 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat 0.25 0 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat 0.15 0 0
3. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat Keterampilan 0 0
 a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya ( 0.8 ) 0
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan restrain/fiksasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
Logbook 0.002
untuk upaya rehabilitatif pada individu 1 2 3 6 0.0096
Melatih mobilisasi pada pasien dalam upaya
Logbook 0.002
rehabilitatif pada individu 0 0

Halaman 15
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0031
kebutuhan nutrisi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0021
kebutuhan eliminasi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0032
kebutuhan mobilisasi 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
istirahat dan tidur 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.0039
kebersihan diri 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0 0
Melakukan massage pada kulit yang tertekan Logbook 0.0015 0 0

Mengetahui, Situbondo , 0 2021

Atasan Langsung, Pejabat Pengusul,

Sumarni, S.Kep., Ners Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP. 0 NIP. 19820518 200012 2 001
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN : 2021

NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP : 19820518 200012 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III c UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Terampil KOTA /KABUPATEN : Situbondo
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem PROVINSI : Jawa Timur

HASIL JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Halaman 16
URAIAN KEGIATAN/TUGAS AK JML AK
KERJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Melakukan pengkajian keperawatan
1 Laporan 0.001
dasar pada individu 1 1 1 1 1 5 0.005
2. Implementasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 Logbook 0.0008
pemberian asuhan keperawatan 0 0
Melaksanakan edukasi tentang PHBS
6 Logbook 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0 0
pengamanan/pelindung fisik pada
9 pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook 0.001
pada individu dalam rangka upaya 0 0
16 preventif
Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 0.0008 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada
17 Logbook 0.0043
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
18 tenang dan aman dan bebas risiko Logbook 0.0012
penularan infeksi 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
19 Logbook 0.0019
sederhana pada area medikal bedah 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
20 Logbook 0.0016
sederhana pada area anak 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
21 spesifik yang sederhana di area Logbook 0.0018
maternitas 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
23 Logbook 0.001
spesifik yang sederhana di area jiwa 0 0
 Melakukan tindakan terapi
24 Logbook 0.002
komplementer/ holistik 0 0
Melakukan tindakan kep pada pasien
25 Logbook 0.0017
pre/ intra/ post operasi 0 0
26 Memberikan perawatan paliatif Logbook 0.0019 0 0
Memberikan dukungan kebutuhan
27 spiritual pada kondisi kehilangan, Logbook 0.002
berduka atau menjelang ajal 0 0
35 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0025 0 0
4. Dokumentasi Keperawatan
Melakukan dokumentasi tindakan
39 Logbook 0.0008

Halaman 17
keperawatan 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
Ijazah 0.25
tugas Perawat 0 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
a. internasional yang diterbitkan internasional Buku
20
yang terindek 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/
a. Buku
12.5
internasional yang diterbitkan nasional 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
internasional yang diterbitkan dan diakui
b. Buku/ 6
oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah
Pembina 0 0
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan: 0 0
 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 8
diedarkan secara nasional 0 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan: 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 7 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa

Halaman 18
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5
pertemuan ilmiah 0 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan
Artikel 2
Keperawatan 0 0
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan 0 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 7 0 0
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 3.5
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 3 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.5 0 0
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 3
Pelayanan Keperawatan 0 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.5 0 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
Laporan 3
studi banding-lapangan 0 0
3. Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 9 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 3 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 1 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0
h Lamanya kurang dari 30 jam Laporan 0.5 0 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.5 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 4.5 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 1.5 0 0

Halaman 19
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 0.5 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 0 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja
Laporan 0.5
dan target kinerja) 0 0
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.3 0 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Laporan 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
IV. Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
Mengajar/ melatih / membimbing yang
Sertifikat/
berkaitan dengan bidang Pelayanan Laporan
0.4
Keperawatan 0 0
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Laporan 0.04 0 0
Kompetensi
Melakukan kegiatan yang mendukung
Laporan 0.04
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0 0
Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya : 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0 0
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat 0.35 0 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat 0.25 0 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat 0.15 0 0
3. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat Keterampilan 0 0
 a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya ( 0.8 ) 0
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan restrain/fiksasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
Logbook 0.002
untuk upaya rehabilitatif pada individu 1 2 3 6 0.0096
Melatih mobilisasi pada pasien dalam upaya
Logbook 0.002
rehabilitatif pada individu 0 0

Halaman 20
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0031
kebutuhan nutrisi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0021
kebutuhan eliminasi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0032
kebutuhan mobilisasi 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
istirahat dan tidur 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.0039
kebersihan diri 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0 0
Melakukan massage pada kulit yang tertekan Logbook 0.0015 0 0

Mengetahui, Situbondo , 0 2021

Atasan Langsung, Pejabat Pengusul,

Sumarni, S.Kep., Ners Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP. 0 NIP. 19820518 200012 2 001
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN : 2021

NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP : 19820518 200012 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III c UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Terampil KOTA /KABUPATEN : Situbondo
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem PROVINSI : Jawa Timur

HASIL JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Halaman 21
URAIAN KEGIATAN/TUGAS AK JML AK
KERJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Melakukan pengkajian keperawatan
1 Laporan 0.001
dasar pada individu 1 1 1 1 1 5 0.005
2. Implementasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 Logbook 0.0008
pemberian asuhan keperawatan 0 0
Melaksanakan edukasi tentang PHBS
6 Logbook 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0 0
pengamanan/pelindung fisik pada
9 pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook 0.001
pada individu dalam rangka upaya 0 0
16 preventif
Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 0.0008 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada
17 Logbook 0.0043
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
18 tenang dan aman dan bebas risiko Logbook 0.0012
penularan infeksi 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
19 Logbook 0.0019
sederhana pada area medikal bedah 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
20 Logbook 0.0016
sederhana pada area anak 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
21 spesifik yang sederhana di area Logbook 0.0018
maternitas 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
23 Logbook 0.001
spesifik yang sederhana di area jiwa 0 0
 Melakukan tindakan terapi
24 Logbook 0.002
komplementer/ holistik 0 0
Melakukan tindakan kep pada pasien
25 Logbook 0.0017
pre/ intra/ post operasi 0 0
26 Memberikan perawatan paliatif Logbook 0.0019 0 0
Memberikan dukungan kebutuhan
27 spiritual pada kondisi kehilangan, Logbook 0.002
berduka atau menjelang ajal 0 0
35 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0025 0 0
4. Dokumentasi Keperawatan
Melakukan dokumentasi tindakan
39 Logbook 0.0008

Halaman 22
keperawatan 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
Ijazah 0.25
tugas Perawat 0 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
a. internasional yang diterbitkan internasional Buku
20
yang terindek 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/
a. Buku
12.5
internasional yang diterbitkan nasional 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
internasional yang diterbitkan dan diakui
b. Buku/ 6
oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah
Pembina 0 0
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan: 0 0
 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 8
diedarkan secara nasional 0 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan: 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 7 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa

Halaman 23
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5
pertemuan ilmiah 0 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan
Artikel 2
Keperawatan 0 0
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan 0 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 7 0 0
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 3.5
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 3 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.5 0 0
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 3
Pelayanan Keperawatan 0 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.5 0 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
Laporan 3
studi banding-lapangan 0 0
3. Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 9 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 3 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 1 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0
h Lamanya kurang dari 30 jam Laporan 0.5 0 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.5 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 4.5 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 1.5 0 0

Halaman 24
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 0.5 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 0 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja
Laporan 0.5
dan target kinerja) 0 0
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.3 0 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Laporan 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
IV. Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
Mengajar/ melatih / membimbing yang
Sertifikat/
berkaitan dengan bidang Pelayanan Laporan
0.4
Keperawatan 0 0
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Laporan 0.04 0 0
Kompetensi
Melakukan kegiatan yang mendukung
Laporan 0.04
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0 0
Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya : 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0 0
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat 0.35 0 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat 0.25 0 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat 0.15 0 0
3. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat Keterampilan 0 0
 a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya ( 0.8 ) 0
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan restrain/fiksasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
Logbook 0.002
untuk upaya rehabilitatif pada individu 0 0
Melatih mobilisasi pada pasien dalam upaya
Logbook 0.002
rehabilitatif pada individu 0 0

Halaman 25
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0031
kebutuhan nutrisi 3 4 56 63 0.15624
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0021
kebutuhan eliminasi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0032
kebutuhan mobilisasi 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
istirahat dan tidur 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.0039
kebersihan diri 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0 0
Melakukan massage pada kulit yang tertekan Logbook 0.0015 0 0

Mengetahui, Situbondo , 0 2021

Atasan Langsung, Pejabat Pengusul,

Sumarni, S.Kep., Ners Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP. 0 NIP. 19820518 200012 2 001
 LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN : JUNI 2021

NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP : 19820518 200012 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III c UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Terampil KOTA /KABUPATEN : Situbondo
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem PROVINSI : Jawa Timur

HASIL JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Halaman 26
URAIAN KEGIATAN/TUGAS AK JML AK
KERJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Melakukan pengkajian keperawatan
1 Laporan 0.001
dasar pada individu 1 1 1 1 1 5 0.005
2. Implementasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 Logbook 0.0008
pemberian asuhan keperawatan 0 0
Melaksanakan edukasi tentang PHBS
6 Logbook 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0 0
pengamanan/pelindung fisik pada
9 pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook 0.001
pada individu dalam rangka upaya 0 0
16 preventif
Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 0.0008 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada
17 Logbook 0.0043
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
18 tenang dan aman dan bebas risiko Logbook 0.0012
penularan infeksi 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
19 Logbook 0.0019
sederhana pada area medikal bedah 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik
20 Logbook 0.0016
sederhana pada area anak 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
21 spesifik yang sederhana di area Logbook 0.0018
maternitas 0 0
Melakukan intervensi keperawatan
23 Logbook 0.001
spesifik yang sederhana di area jiwa 0 0
 Melakukan tindakan terapi
24 Logbook 0.002
komplementer/ holistik 0 0
Melakukan tindakan kep pada pasien
25 Logbook 0.0017
pre/ intra/ post operasi 0 0
26 Memberikan perawatan paliatif Logbook 0.0019 0 0
Memberikan dukungan kebutuhan
27 spiritual pada kondisi kehilangan, Logbook 0.002
berduka atau menjelang ajal 0 0
35 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0025 0 0
4. Dokumentasi Keperawatan
Melakukan dokumentasi tindakan
39 Logbook 0.0008

Halaman 27
keperawatan 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
Ijazah 0.25
tugas Perawat 0 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
a. internasional yang diterbitkan internasional Buku
20
yang terindek 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/
a. Buku
12.5
internasional yang diterbitkan nasional 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
internasional yang diterbitkan dan diakui
b. Buku/ 6
oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah
Pembina 0 0
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan: 0 0
 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 8
diedarkan secara nasional 0 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 4
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan: 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 7 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa

Halaman 28
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5
pertemuan ilmiah 0 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan
Artikel 2
Keperawatan 0 0
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan 0 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 7 0 0
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 3.5
organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 3 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.5 0 0
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 3
Pelayanan Keperawatan 0 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.5 0 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
Laporan 3
studi banding-lapangan 0 0
3. Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh
Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 9 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 3 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 1 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0
h Lamanya kurang dari 30 jam Laporan 0.5 0 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
memperoleh Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.5 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 4.5 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 1.5 0 0

Halaman 29
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 0.5 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 0 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja
Laporan 0.5
dan target kinerja) 0 0
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.3 0 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Laporan 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan 0 0
IV. Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan
Mengajar/ melatih / membimbing yang
Sertifikat/
berkaitan dengan bidang Pelayanan Laporan
0.4
Keperawatan 0 0
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Laporan 0.04 0 0
Kompetensi
Melakukan kegiatan yang mendukung
Laporan 0.04
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0 0
Perolehan Penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya : 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0 0
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat 0.35 0 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat 0.25 0 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat 0.15 0 0
3. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat Keterampilan 0 0
 a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya ( 0.8 ) 0
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan restrain/fiksasi pada individu dalam
Logbook 0.002
rangka melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
Logbook 0.002
untuk upaya rehabilitatif pada individu 0 0
Melatih mobilisasi pada pasien dalam upaya
Logbook 0.002
rehabilitatif pada individu 0 0

Halaman 30
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0031
kebutuhan nutrisi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0021
kebutuhan eliminasi 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0032
kebutuhan mobilisasi 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
istirahat dan tidur 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.0039
kebersihan diri 1 2 3 6 0.01872
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0 0
Melakukan massage pada kulit yang tertekan Logbook 0.0015 0 0

Mengetahui, Situbondo , JUNI 2021

Atasan Langsung, Pejabat Pengusul,

Sumarni, S.Kep., Ners Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP. 0 NIP. 19820518 200012 2 001
 LAPORAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN : 2021

NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP : 19820518 200012 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III c UNIT ORGALISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Terampil KOTA /KABUPATEN : Situbondo
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem PROVINSI : Jawa Timur

HASIL JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER,

Halaman 31
URAIAN KEGIATAN/TUGAS
KERJA AK BULAN JML AK
JAN 0 0 0 0 JUNI
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 0.001 5 5 5 5 5 5 30 0.03
2. Implementasi 0 0 0 0 0 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
5 Logbook 0.0008 0 0 0 0 0 0
asuhan keperawatan 0 0
Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka
6 Logbook 0.004 0 0 0 0 0 0
melakukan upaya promotif 0 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
9 Logbook 0.001 0 0 0 0 0 0
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
0 0
upaya preventif
16 Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
17 Logbook 0.0043 0 0 0 0 0 0
darurat/bencana/kritikal 0 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
18 Logbook 0.0012 0 0 0 0 0 0
aman dan bebas risiko penularan infeksi 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik sederhana pada area
19 Logbook 0.0019 0 0 0 0 0 0
medikal bedah 0 0
Melakukan intervensi kep spesifik sederhana pada area
20 Logbook 0.0016 0 0 0 0 0 0 0 0
anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
21 Logbook 0.0018 0 0 0 0 0 0
sederhana di area maternitas 0 0
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
23 Logbook 0.001 0 0 0 0 0 0
sederhana di area jiwa 0 0
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Logbook 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan tindakan kep pada pasien pre/ intra/ post
25 Logbook 0.0017 0 0 0 0 0 0
operasi 0 0
26 Memberikan perawatan paliatif Logbook 0.0019 0 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi
27 Logbook 0.002 0 0 0 0 0 0
kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0
35 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0025 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Dokumentasi Keperawatan 0 0 0 0 0 0
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 0.0008 0 0 0 0 0 0 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
0 0 0 0 0 0
Keperawatan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 0 0 0 0
yang dipublikasikan : 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Jurnal/
a. 20 0 0 0 0 0 0
diterbitkan internasional yang terindek Buku 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Jurnal/
a. Buku
12.5 0 0 0 0 0 0
diterbitkan nasional 0 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Jurnal/
b. diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Buku/ 6 0 0 0 0 0 0 0 0
Pembina Naskah
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 0 0 0 0
yang tidak dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan 0 0 0 0 0 0
Keperawatan yang dipublikasikan: 0 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a. Buku 8 0 0 0 0 0 0
nasional 0 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
b. Naskah 4 0 0 0 0 0 0

Halaman 32
Instansi Pembina 0 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan 0 0 0 0 0 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan: 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 7 0 0 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
Naskah 2.5 0 0 0 0 0 0
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel 2 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di
0 0 0 0 0 0 0 0
bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a. Buku 7 0 0 0 0 0 0
nasional 0 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
b. Naskah 3.5 0 0 0 0 0 0
Instansi Pembina 0 0
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
0 0 0 0 0 0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : 0 0
a. dalam bentuk buku Buku 3 0 0 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
Buku 3 0 0 0 0 0 0
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/ studi banding-
Laporan 3 0 0 0 0 0 0
lapangan 0 0
3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 0 0 0 0 0
dan memperoleh Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 9 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 0 0 0 0 0 0 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 3 0 0 0 0 0 0 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 0 0 0 0 0 0 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 1 0 0 0 0 0 0 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0
h Lamanya kurang dari 30 jam Laporan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
0 0 0 0 0 0
Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 4.5 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3 0 0 0 0 0 0 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1 0 0 0 0 0 0 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
Laporan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0
kinerja)
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.3 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang Laporan 0.5 0 0 0 0 0 0
pelayanan keperawatan 0 0
IV. Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan 0 0 0 0 0 0
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/La
poran
0.4 0 0 0 0 0 0
Pelayanan Keperawatan 0 0
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0
pelayanan keperawatan 0 0
Perolehan Penghargaan 0 0 0 0 0 0

Halaman 33
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya : 0 0 0 0 0 0 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0 6 0 0 0 0 6 6
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat 0 0 0 0 0 0
Keterampilan 0 0
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya ( 0.8 ) 0
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
Logbook 0.002 0 0 0 0 0 0
melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan restrain/fiksasi pada individu dalam rangka
Logbook 0.002 0 0 0 0 0 0
melakukan upaya preventif 0 0
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien untuk upaya
Logbook 0.002 0 0 6 6 0 0
rehabilitatif pada individu 12 0.0192
Melatih mobilisasi pada pasien dalam upaya rehabilitatif pada
Logbook 0.002 0 0 0 0 0 0
individu 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Logbook 0.0031 0 0 0 0 63 0 63 0.15624
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.0021 0 0 0 0 0 0 0 0
eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.0032 0 0 0 0 0 0 0 0
mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Logbook 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Logbook 0.0039 0 0 0 0 0 6 6 0.01872
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
Logbook 0.001 0 0 0 0 0 0
pengaturan suhu tubuh 0 0
Melakukan massage pada kulit yang tertekan Logbook 0.0015 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Situbondo JUNI 2021

Atasan Langsung, Yang Bersangkutan,

Sumarni, S.Kep., Ners Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP. 0 NIP. 19820518 200012 2 001
Kabupaten

Halaman 34
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

MASA PENILAIAN 1 JAN S.D 30 JUNI 2021

KETERANGAN PERSEORANGAN
1 NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'
2 NIP : 19820518 200012 2 001
3 NOMOR SERI KARPEG : Penata / III c
4 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Perawat Terampil
5 JENIS KELAMIN :

Halaman 35
6 PENDIDIKAN TERTINGGI :
7 PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata / III c TMT :
8 JABATAN PERAWAT : Perawat Terampil
9 MASA KERJA GOLONGAN : LAMA : TAHUN BULAN
: BARU : TAHUN BULAN
10 UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
HASIL
URAIAN KEGIATAN/TUGAS AK INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KERJA
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Melakukan pengkajian keperawatan
1 Laporan 0.001 5 0.03 5.03 5 5 5
dasar pada individu
2. Implementasi 0 0 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 Logbook 0.0008 0 0 0 0 0 0
pemberian asuhan keperawatan

Melaksanakan edukasi tentang PHBS

6 Logbook 0.004 0 0 0 0 0 0
dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada
9 pasien untuk mencegah risiko cedera Logbook 0.001 0 0 0 0 0 0
pada individu dalam rangka upaya
16 preventif
Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 0.0008 0 0 0 0 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada
17 Logbook 0.0043 0 0 0 0 0 0
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
18 tenang dan aman dan bebas risiko Logbook 0.0012 0 0 0 0 0 0
penularan infeksi
Melakukan intervensi kep spesifik
19 Logbook 0.0019 0 0 0 0 0 0
sederhana pada area medikal bedah
Melakukan intervensi kep spesifik
20 Logbook 0.0016 0 0 0 0 0 0
sederhana pada area anak
Melakukan intervensi keperawatan
21 spesifik yang sederhana di area Logbook 0.0018 0 0 0 0 0 0
maternitas
Melakukan intervensi keperawatan
23 Logbook 0.001 0 0 0 0 0 0
spesifik yang sederhana di area jiwa
Melakukan tindakan terapi
24 Logbook 0.002 0 0 0 0 0 0
komplementer/ holistik
Melakukan tindakan kep pada pasien
25 Logbook 0.0017 0 0 0 0 0 0
pre/ intra/ post operasi
26 Memberikan perawatan paliatif Logbook 0.0019 0 0 0 0 0 0
Memberikan dukungan kebutuhan
27 spiritual pada kondisi kehilangan, Logbook 0.002 0 0 0 0 0 0
berduka atau menjelang ajal
35 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0025 0 0 0 0 0 0
4. Dokumentasi Keperawatan 0 0 0
 Melakukan dokumentasi tindakan
39 Logbook 0.0008 0 0 0 0 0 0
keperawatan

JUMLAH ANGKA KREDIT UNSUR PELAYANAN KEPERAWATAN 5 0.03 5.03

PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
Ijazah 0.25 0 0 0 0 0 0
tugas Perawat
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di
0 0 0
bidang Pelayanan Keperawatan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
0 0 0
bidang Pelayanan Keperawatan yang

Halaman 36
dipublikasikan :
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
a. internasional yang diterbitkan internasional Buku
20 0 0 0 0 0 0
yang terindek
dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/
a. Buku
12.5 0 0 0 0 0 0
internasional yang diterbitkan nasional
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/
internasional yang diterbitkan dan diakui
b. Buku/ 6 0 0 0 0 0 0
oleh organisasi profesi dan Instansi Naskah
Pembina
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
0 0 0
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku 8 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0 0 0 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
0 0 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 8 0 0 0 0 0 0
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 4 0 0 0 0 0 0
organisasi profesi dan Instansi Pembina
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
0 0 0
sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku Buku 7 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0 0 0 0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5 0 0 0 0 0 0
pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan
Artikel 2 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau
karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 0
yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. Buku 7 0 0 0 0 0 0
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 3.5 0 0 0 0 0 0
organisasi profesi dan Instansi Pembina
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0
tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku 3 0 0 0 0 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.5 0 0 0 0 0 0
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 3 0 0 0
Pelayanan Keperawatan
1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.5 0 0 0 0 0 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
Laporan 3 0 0 0 0 0 0
studi banding-lapangan
3. Pelatihan teknis/magang di bidang
Pelayanan Keperawatan dan memperoleh 0 0 0
Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0 0 0 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 9 0 0 0 0 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 0 0 0 0 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 3 0 0 0 0 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 0 0 0 0 0 0

Halaman 37
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 1 0 0 0 0 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0 0 0 0 0
h Lamanya kurang dari 30 jam Laporan 0.5 0 0 0 0 0 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan 0 0 0
memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.5 0 0 0 0 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 4.5 0 0 0 0 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3 0 0 0 0 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 1.5 0 0 0 0 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1 0 0 0 0 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 0.5 0 0 0 0 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 0 0 0 0 0 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja
Laporan 0.5 0 0 0 0 0 0
dan target kinerja)
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.3 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Laporan 0.5 0 0 0 0 0 0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH ANGKA KREDIT UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI

IV. Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan 0 0 0

Mengajar/ melatih / membimbing yang
Sertifikat/La
berkaitan dengan bidang Pelayanan poran
0.4 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0
Kompetensi
Melakukan kegiatan yang mendukung
Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0
pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
Perolehan Penghargaan 0 0 0 0 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 0 0
Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0 0 0 0 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0 0 0 0 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 0 6 6 0 0 0
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjany 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat 0.35 0 0 0 0 0 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat 0.25 0 0 0 0 0 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat 0.15 0 0 0 0 0 0
3. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0 0 0
Fungsional Perawat Keterampilan
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0 0 0 0 0
JUMLAH ANGKA KREDIT UNSUR PENUNJANG KEGIATAN
0 6 6
ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya ( 0.8 )
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
Logbook 0.002 0 0 0 0 0 0
rangka melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada individu dalam
Logbook 0.002 0 0 0 0 0 0
rangka melakukan upaya preventif
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
Logbook 0.002 0 0.0192 0.0192 6 0 0
untuk upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dalam upaya
Logbook 0.002 0 0 0 0 0 0
rehabilitatif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0031 0 0.15624 0.15624 0 63 0
kebutuhan nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0021 0 0 0 0 0 0
kebutuhan eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
Logbook 0.0032 0 0 0 0 0 0
kebutuhan mobilisasi

Halaman 38
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001 0 0 0 0 0 0
istirahat dan tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.0039 0 0.01872 0.01872 0 0 6
kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
Logbook 0.001 0 0 0 0 0 0
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan massage pada kulit yang tertekan Logbook 0.0015 0 0 0 0 0 0
JUMLAH ANGKA KREDIT KEGIATAN SATU JENJANG DI
0 6.19416 6.19416
ATASNYA
JUMLAH ANGKA KREDIT UNSUR UTAMA (PELAYANAN
5 6.22416 11.22416
KEPERAWATAN + PENGEMBANGAN PROFESI)

JUMLAH ANGKA KREDIT PENUNJANG 0 6 6

TOTAL ANGKA KREDIT 5 12.22416 17.22416

CATATAN TAMBAHAN
0 JUNI 2021
Yang Bersangkutan,

Rini Maf'ulatun Nisa'

NIP. 19820518 200012 2 001

BERKAS LAMPIRAN:
1 Foto copy ijazah
2 Foto copy SK PNS
3 Foto copy Karpeg
4 Foto copy sertifikat pelatihan/seminar/workshop
5 Logbook
6 ………………………………………………………….

CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT

Situbondo JUNI 2021

Ketua Tim Penilai,

(………………………………………)

CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT

Situbondo JUNI 2021
Pejabat Penilai,
 (………………………………………)

Halaman 39
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. Tony Wahyudi, M.Kes.
NIP : 19630210 199011 1 001
PANGKAT/GOLONGAN : Pembina Tk. I / IV b
JABATAN : Direktur
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem

menyatakan bahwa

Halaman 40
NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'
NIP : 19820518 200012 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III c
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem

telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

SATUAN WAKTU KETERANGAN/

URAIAN KEGIATAN/TUGAS AK JML AK
HASIL PELAKSANAAN BUKTI FISIK

PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 0.001 30

0.03
2. Implementasi 0 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
5 Logbook 0.0008 0
keperawatan 0
Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka
6 Logbook 0.004 0
melakukan upaya promotif 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung
9 fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada Logbook 0.001 0
individu dalam rangka upaya preventif 0
16 Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 0.0008 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
17 Logbook 0.0043 0
darurat/bencana/kritikal 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
18 Logbook 0.0012 0
dan bebas risiko penularan infeksi 0
Melakukan intervensi kep spesifik sederhana pada area
19 Logbook 0.0019 0
medikal bedah 0
20 Melakukan intervensi kep spesifik sederhana pada area anak Logbook 0.0016 0
0
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
21 Logbook 0.0018 0
di area maternitas 0
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
23 Logbook 0.001 0
di area jiwa 0
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Logbook 0.002 0
0
25 Melakukan tindakan kep pada pasien pre/ intra/ post operasi Logbook 0.0017 0
0
26 Memberikan perawatan paliatif Logbook 0.0019 0 0
Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi
27 Logbook 0.002 0
kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0
35 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0025 0 0
4. Dokumentasi Keperawatan 0 0
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 0.0008 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
Logbook 0.002 0
upaya preventif 0
Melakukan restrain/fiksasi pada individu dalam rangka melakukan
Logbook 0.002 0
upaya preventif 0
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien untuk upaya
Logbook 0.002 12
rehabilitatif pada individu 0.0192
Melatih mobilisasi pada pasien dalam upaya rehabilitatif pada
Logbook 0.002 0
individu 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Logbook 0.0031 63 0.15624
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Logbook 0.0021 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Logbook 0.0032 0

Halaman 41
0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Logbook 0.001 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Logbook 0.0039 6 0.01872
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
Logbook 0.001 0
pengaturan suhu tubuh 0
Melakukan massage pada kulit yang tertekan Logbook 0.0015 0 0
JUMLAH 111 0.22416

Situbondo JUNI 2021

Direktur UPT RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. Tony Wahyudi, M.Kes.

NIP. 19630210 199011 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. Tony Wahyudi, M.Kes.
NIP : 19630210 199011 1 001
PANGKAT/GOLONGAN : Pembina Tk. I / IV b
JABATAN : Direktur
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem

menyatakan bahwa

Halaman 42
NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'
NIP : 19820518 200012 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III c
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem

telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

SATUAN WAKTU KETERANGAN/

URAIAN KEGIATAN/TUGAS AK JML AK
HASIL PELAKSANAAN BUKTI FISIK

PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah 0.25 0 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
0
Keperawatan 0
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0
dipublikasikan : 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
a. Jurnal/ Buku 20 0
internasional yang terindek 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
a. Jurnal/ Buku 12.5 0
nasional 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan Jurnal/ Buku/
b. Naskah
6 0
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 0
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0
dipublikasikan : 0
a. dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0
dipublikasikan: 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a. Buku 8 0
nasional 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
b. Naskah 4 0
Instansi Pembina 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0
tidak dipublikasikan: 0
a. dalam bentuk buku Buku 7 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
Naskah 2.5 0
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel 2 0 0
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan
0
 dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a. Buku 7 0 0
nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
b. Naskah 3.5 0
Instansi Pembina 0
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : 0
a. dalam bentuk buku Buku 3 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.5 0 0
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
Buku 3 0
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.5 0 0

Halaman 43
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/ studi banding-lapangan Laporan 3 0
0
3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0
memperoleh Sertifikat 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 9 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 3 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 1 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0
h Lamanya kurang dari 30 jam Laporan 0.5 0 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
0
Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.5 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 4.5 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 1.5 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 0.5 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 0 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) Laporan 0.5 0 0
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.3 0 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0.5 0
keperawatan 0
JUMLAH 0 0

Situbondo JUNI 2021

Direktur UPT RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. Tony Wahyudi, M.Kes.

NIP. 19630210 199011 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN
PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. Tony Wahyudi, M.Kes.
NIP : 19630210 199011 1 001
PANGKAT/GOLONGAN : Pembina Tk. I / IV b
JABATAN : Direktur
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem

Halaman 44
menyatakan bahwa
NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'
NIP : 19820518 200012 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III c
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem

telah melakukan kegiatan penunjang analisis dan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

SATUAN WAKTU KETERANGAN/

URAIAN KEGIATAN/TUGAS AK JML AK
HASIL PELAKSANAAN BUKTI FISIK

IV. Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan 0 0

Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/
0.4 0
Pelayanan Keperawatan Laporan 0
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.04 0 0
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
Laporan 0.04 0
pelayanan keperawatan 0
Perolehan Penghargaan 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya : 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 6 6
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat 0.35 0 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat 0.25 0 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat 0.15 0 0
3. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan
0
tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat Keterampilan 0
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0
JUMLAH 6 6

Situbondo JUNI 2021

Direktur UPT RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. Tony Wahyudi, M.Kes.

NIP. 19630210 199011 1 001
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. Tony Wahyudi, M.Kes.
NIP : 19630210 199011 1 001
PANGKAT/GOLONGAN : Pembina Tk. I / IV b
JABATAN : Direktur
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem

menyatakan bahwa

Halaman 45
NAMA : Rini Maf'ulatun Nisa'
NIP : 19820518 200012 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Penata / III c
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : UPT RSUD dr. Abdoer Rahem

telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

SATUAN WAKTU KETERANGAN/

URAIAN KEGIATAN/TUGAS AK JML AK
HASIL PELAKSANAAN BUKTI FISIK

PELAYANAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu Laporan 0.001 30

0.03
2. Implementasi 0 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
5 Logbook 0.0008 0
keperawatan 0
Melaksanakan edukasi tentang PHBS dalam rangka
6 Logbook 0.004 0
melakukan upaya promotif 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindung
9 fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada Logbook 0.001 0
individu dalam rangka upaya preventif 0
16 Memberikan oksigenasi sederhana Logbook 0.0008 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
17 Logbook 0.0043 0
darurat/bencana/kritikal 0
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
18 Logbook 0.0012 0
dan bebas risiko penularan infeksi 0
Melakukan intervensi kep spesifik sederhana pada area
19 Logbook 0.0019 0
medikal bedah 0
20 Melakukan intervensi kep spesifik sederhana pada area anak Logbook 0.0016 0
0
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
21 Logbook 0.0018 0
di area maternitas 0
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
23 Logbook 0.001 0
di area jiwa 0
24 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Logbook 0.002 0
0
25 Melakukan tindakan kep pada pasien pre/ intra/ post operasi Logbook 0.0017 0
0
26 Memberikan perawatan paliatif Logbook 0.0019 0 0
Memberikan dukungan kebutuhan spiritual pada kondisi
27 Logbook 0.002 0
kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0
35 Melakukan perawatan luka Logbook 0.0025 0 0
4. Dokumentasi Keperawatan 0 0
39 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Logbook 0.0008 0 0
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah 0.25 0 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
0
Keperawatan 0
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0
dipublikasikan : 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
a. Jurnal/ Buku 20 0
internasional yang terindek 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
a. Jurnal/ Buku 12.5 0
nasional 0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan Jurnal/ Buku/
b. 6 0

Halaman 46
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina Naskah 0
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0
dipublikasikan : 0
a. dalam bentuk buku Buku 8 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0
dipublikasikan: 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a. Buku 8 0
nasional 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
b. Naskah 4 0
Instansi Pembina 0
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0
tidak dipublikasikan: 0
a. dalam bentuk buku Buku 7 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
Naskah 2.5 0
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel 2 0 0
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a. Buku 7 0 0
nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
b. Naskah 3.5 0
Instansi Pembina 0
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : 0
a. dalam bentuk buku Buku 3 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.5 0 0
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk
Buku 3 0
teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat 0.5 0 0
2. Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/ studi banding-lapangan Laporan 3 0
0
3. Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan dan
0
memperoleh Sertifikat 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 9 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 3 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 1 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 0 0
h Lamanya kurang dari 30 jam Laporan 0.5 0 0
4. Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
0
Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat 0
a Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 7.5 0 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan 4.5 0 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 3 0 0
d Lamanya antara 161 - 480 jam Laporan 1.5 0 0
e Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 1 0 0
f Lamanya antara 30 - 80 jam Laporan 0.5 0 0
g Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.25 0 0
5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) Laporan 0.5 0 0

Halaman 47
6. Kunjungan kerja Sertifikat 0.3 0 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0.5 0
keperawatan 0
IV. Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan 0 0
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/Lap
0.4 0
Pelayanan Keperawatan oran 0
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.04 0 0
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
Laporan 0.04 0
pelayanan keperawatan 0
Perolehan Penghargaan 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya : 0 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 6 6
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat 0.35 0 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat 0.25 0 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat 0.15 0 0
3. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan
0
tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat Keterampilan 0
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan
Logbook 0.002 0
upaya preventif 0
Melakukan restrain/fiksasi pada individu dalam rangka melakukan
Logbook 0.002 0
upaya preventif 0
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien untuk upaya
Logbook 0.002 12
rehabilitatif pada individu 0.0192
Melatih mobilisasi pada pasien dalam upaya rehabilitatif pada
Logbook 0.002 0
individu 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Logbook 0.0031 63 0.15624
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Logbook 0.0021 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Logbook 0.0032 0
0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Logbook 0.001 0 0
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Logbook 0.0039 6 0.01872
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
Logbook 0.001 0
pengaturan suhu tubuh 0
Melakukan massage pada kulit yang tertekan Logbook 0.0015 0 0
JUMLAH 117 6.22416

Situbondo JUNI 2021

Direktur UPT RSUD dr. Abdoer Rahem
 dr. Tony Wahyudi, M.Kes.
NIP. 19630210 199011 1 001

Halaman 48