LAPORAN PENDAHULUAN INTRACEREBRAL HEMORHAGE (ICH)

A.   Definisi

Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya
akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan
adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT
Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single,
Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah.
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak.Hemorragi ini
biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka
tembak ,cidera tumpul.
Intra Cerebral Hematom (ICH) merupakan koleksi darah focus yang biasanya
diakibatkan oleh cidera regangan atau robekan rotasional terhadap pembuluh –pembuluh
darah dalam jaringan fungsi otak atau kadang kerena cidera tekanan .ukuran hematom
bervariasi dari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter dan dapat terjadi pada 2- 16
kasus cidera.
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri . hal ini
dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral
hematom dapat timbul pada penderita strok hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi.

B.   Etiologi
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom adalah :
1.    Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
2.    Fraktur depresi tulang tengkorak
3.    Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
4.    Cedera penetrasi peluru
5.    Jatuh
6.    Kecelakaan kendaraan bermotor
7.    Hipertensi
8.    Malformasi Arteri Venosa
9.    Aneurisma
10. Distrasia darah
11. Obat
12. Merokok.

C.   Patofisiologi
ICH primer biasa terjadi pada kapsul internal dan hematoma meluas kemedial
kesubstansi kelabu dalam dan kelateral melalui substansi putih yang relatif aseluler korona
radiata. Pembuluh yang ruptur adalah satu dari arteria perforating kecil yang meninggalkan
arteria serebral media dekat pangkalnya dikarotid internal dan sering dijelaskan sebagai
arteria lentikulostriata. Pemeriksaan postmortem menunjukkan pada arteria perforating pasien
hipertensif terdapat banyak dilatasi aneurismal yang sangat kecil yang diduga rupturnya
menjadi sumber perdarahan. Lebih jarang perdarahan terjadi pada fossa posterior yang
dimulai pada pons atau hemisfer serebeler.
ICH akut sering terjadi saat atau setelah latihan fisik. Sekitar duapertiga akan
mengalami perburukan neurologis progresif dan sepertiganya dalam defisit maksimal saat
datang kerumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi pada 60% dan duapertiganya jatuh
kedalam koma. Nyeri kepala dan mual dengan muntah terjadi pada 20-40% kasus. Gejala ini
karena peninggian TIK akibat perdarahan. Kejang kurang umum terjadi, sekitar 7-14%.
Gejala dan tanda lainnya tergantung ukuran dan lokasi spesifik dari bekuan darah. Tanda
khas perdarahan ganglia basal, biasanya putaminal, adalah defisit motor kontralateral dan
gaze ipsi lateral dengan perubahan sensori, visual dan tabiat. Perubahan pupil terjadi akibat
ancaman herniasi unkal lobus temporal akibat peninggian TIK dan pergeseran garis tengah.
Gejala afasik bila hemisfer dominan terkena.

Perdarahan menyebabkan kerusakan neurologis melalui dua carayaitu:

1.  Kerusakan otak yang nyata terjadi pada saat perdarahan. Ini terutama pada kasus dimana
hematoma meluas kemedial dan talamus serta ganglia basal rusak.
2.  Hematoma yang membelah korona radiata menyebabkan kerusakan yang kurang selluler
namun mungkin berukuran besar dan menyebabkan penekanan serta gangguan fungsi
neurologis yang mungkin reversibel.80% pasien adalah hipertensif dan biasanya dalam
eksaserbasi akut dari hipertensinya pada saat datang. Kebanyakan kasus hematoma
memecah kesistema ventrikuler atau rongga subarakhnoid menimbulkan gambaran klinis
PSA.

Pria terkena 5-20% lebih sering dari wanita dan 75-90% terjadi antara usia 45-75
tahun. Pasien dengan koagulopatia lebih berisiko terhadap PIS seperti juga penderita yang
mendapat antikoagulan terutama Coumadin. Trombositopenia dengan hitung platelet kurang
dari 20.000, penyakit hati, leukemia, dan obat-obat seperti amfetamin meninggikan risiko
terjadinya PIS.
ICH terjadi pada teritori vaskuler arteria perforating kecil seperti lentikulostriata pada
ganglia basal, talamoperforator diensefalon, cabang paramedian basiler pada pons. Karenanya
kebanyakan terjadi pada struktur dalam dari hemisfer serebral. Berikut ini struktur beserta
frekuensi kejadiannya: putamen 30-50%, substansi putih subkortikal 30%, serebelum 16%,
talamus 10-15%, serta pons 5-12%. Arteria yang paling sering menimbulkan perdarahan
adalah cabang lentikulostriata lateral dari arteria serebral media yang mencatu putamen.
ICH merupakan sekitar 10% dari semua strok. Seperti dijelaskan diatas, ia disebabkan
oleh perdarahan arterial langsung ke parenkhima otak. Ruptur vaskuler dikira terjadi pada
aneurisma milier kecil, dijelaskan oleh Charcot dan Bouchard 1868, dan/atau pada arteria
lipohialinotik yang sering tampak pada otopsi pasien dengan hipertensi. Minoritas kasus PIS
kemungkinan disebabkan aneurisma, AVM, malformasi kavernosa, amiloid serebral, atau
tumor. Glioblastoma adalah tumor otak primer yang paling sering mengalami perdarahan,
sedangkan melanoma, khoriokarsinoma dan ipernefroma adalah tumor metastatik yang
tersering menimbulkan perdarahan.
Kematian akibat ICH sekitar 50% dengan 3/4 pasien yang hidup, tetap dengan defisit
neurologis nyata. Penelitian memperlihatkan bahwa prognosis terutama tergantung pada
derajat klinis saat pasien masuk, lokasi serta ukuran perdarahan. Pasien sadar tentu lebih baik
dari pada pasien koma. Penelitian Dixon 1984 memperlihatkan bahwa satu-satunya prediktor
terpenting atas outcome adalah Skala Koma Glasgow. Pasien dengan hematoma lober
superfisial cenderung lebih baik dari perdarahan batang otak yang lebih dalam. Perluasan klot
ke sistema ventrikuler memperburuk outcome. Pasien dengan perdarahan dengan diameter
lebih dari 3 cm atau volumenya lebih dari 50 sk, lebih buruk. Pasien dengan kondisi medis
buruk dan yang berusia 70 tahun atau lebih cenderung mempunyai outcome buruk.
D.   Manifestasi Klinis
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal
itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada
orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya
disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali
mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau
menjadi pusing.
Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang
berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual,
muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan
detik sampai menit.

Menurut Corwin 2000 manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :
1.  Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya
hematom.
2.  Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal
3.  Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal
4.  Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium
5.  Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat
timbul segera atau secara lambat
6.  Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra
kranium.

E.   Penatalaksanaan Medis
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic.
Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami
tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan
besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar
dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak
sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan
antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika
orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka
bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti :
1.    Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse
2.    Transfusi atau platelet
3.    Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma
segar yang dibekukan)
4.    Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang
membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan)
5.    Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam
tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena
operasi itu sendiri bisa merusak otak.
 Corwin (2000) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom adalah
sebagai berikut :
1.    Observasi dan tirah baring terlalu lama
2.    Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah
3.    Mungkin diperlukan ventilasi mekanis
4.    Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok
5.    Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik
dan obat anti inflamasi
6.    Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya
yang menunjang.

Konsep Asuhan Keperawatan

A.   Pengkajian
       Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal
masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian
terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan
diagnosis keperawatan.

a.    Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien
yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien
1.    Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2.    Keluhan utama
       Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3.    Riwayat penyakit sekarang
4.    Riwayat penyakit dahulu
5.    Riwayat penyakit keluarga
6.    Riwayat psikososial
7.    Pola-pola fungsi kesehatan
a.    Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
b.    Pola nutrisi dan metabolisme
c.    Pola eliminasi
d.    Pola aktivitas dan latihan
e.    Pola tidur dan istirahat
f.     Pola hubungan dan peran
g.    Pola persepsi dan konsep diri
h.    Pola sensori dan kognitif
i.      Pola reproduksi seksual
j.      Pola penanggulangan stress
k.    Pola tata nilai dan kepercayaan
8.    Pemeriksaan fisik
a.    Keadaan umum
-     Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
-     Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara
-       Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
b.    Pemeriksaan integumen
-     Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3
minggu
-     Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
-     Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c.   Pemeriksaan kepala dan leher
-     Kepala : bentuk normocephalik
-     Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
-     Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d.    Pemeriksaan dada
              Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk
dan menelan.
e.    Pemeriksaan abdomen
               Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang
terdapat kembung.
f.    Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
               Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g.   Pemeriksaan ekstremitas
               Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h.   Pemeriksaan neurologi
-   Pemeriksaan nervus cranialis
-   Pemeriksaan motorik
-   Pemeriksaan sensorik
-   Pemeriksaan refleks

9.    Pemeriksaan penunjang
a.    Pemeriksaan radiologi
-   CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar
ke permukaan otak.
-   MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
-   Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler.
-   Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke.
b.    Pemeriksaan laboratorium
-    Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
 -    Pemeriksaan darah rutin
-    Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah
dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
-    Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

B.   Diagnosa Keperawatan
1.    Gangguan mobilisasi fisik b.d kondisi yang melemah
2.    Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan tonus otot
3.    Gangguan nyaman nyeri b.d peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
4.    Gangguan defisit perawatan diri b.d kelemahan otot.

C.   Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Gangguan Tujuan : setelah dilakukan 1. Observasi 1. Inspeksi
mobilisasi fisik b.d tindakan keperawatan selama kondisi kondisi awal
kondisi yang waktu 4X24 jam pasien fisik klien pasien
melemah diharapkan dapat melakukan 2. Rencanakan 2. Merencanakan
mibilisasi fisik secara optimal. proses latihan porsi latihan
Kriteria hasil: yang efisien untuk
- Tonus otot   bertambah bila perlu menunjang
- Mobilisasi  ROM kolaborasika kesembuhan
pasif  menjadi aktif n dengan pasien
- fisioterapi
Tidak  mengeram  kesakitan  da untuk
lam proses  latihan menambah
proses latihan3. Memberikan
3. Atur posisi kenyamanan 
senyaman
mungkin 4. Melakukan
4. Mengajari tindakan
pasien ROM keperawatan 
pasif dan 5. Monitoring
aktif tindakan yang
5. Biarkan sudah
pasien dilakukan
Tujuan : setelah dilakukan mempraktika
tindakan keperawatan dalam n kembali
waktu 6X24 jam diharapkan yang sudah
pasien dapt terpenuhi aktivitas diajarkan tapi
sehari hari dengan normal dengan 6. Mengetahui
Kriteria hasil : pengawasan perkembangan
- Terjadi   peningkatan    perawat latihan
tonus otot 6. Observasi 7. Memberikan
- Pasien kembali informasi  
dapat   melakukan   aktivitas   s peningkatan kepada pasien.
 ehari hari   dengan   mandiri gerak fisik
- Tidak terasa   sakit 7. Berikan
bila   melakukan   latihan HE(healt
education)ten 1. Inspeksi
tang kondisi awal
Gangguan pentingnya pasien
intoleransi aktivitas latihan ROM.2. Merencanakan
b.d kelemahan porsi latihan
tonus otot 1. Observasi untuk
kondisi menunjang
fisik klien kesembuhan
2. Rencanakan pasien
proses latihan
Tujuan : setelah dilakukan yang efisien
tindakan keperawatan dalam bila perlu
waktu 3X24 jam diharapkan kolaborasika 3. Memberikan
rasa nyeri yang dirasak pasien n dengan kenyamanan 
dapat berkurang atau bahkan fisioterapi
hilang untuk 4. Melakukan
Kriteria Hasil : menambah tindakan
- Wajah tidak  mengurung  dan proses latihan keperawatan
menahan  kesakitan  3. Atur posisi 5. Monitoring
- Skala nyeri   turun senyaman tindakan yang
- Pasien mungkin sudah
tidak  memegangi  bagian 4. Mengajari dilakukan
yang  sakit pasien ROM
pasif dan
aktif
5. Biarkan
pasien 6. Melanjutkan
mempraktika proses latihan
n kembali keperawatan 
yang sudah
diajarkan tapi
dengan
Tujuan : setelah dilakukan pengawasan 7. Memberi
tindakan keperawatan dalam perawat semangat
waktu 1X24 jam diharapkan 6. Bila sudah untuk
pasien terpenuhi dalam bisa menambah
perawatan dirinya secara menyangga latihan.
Gangguan rasanya optimal tubuh ajarkan
man Nyeri b.d Kriteria Hasil : berjalan tapi
peningkatan -.Wajah tidak  lesu dengan
tekanan intrakranial - Kulit tidak  saling   melengket dammpingan 1. Inspeksi skala
(TIK) - Badan menjadi  harum perawat nyeri awal dari
7. Berikan pasien
dukungan
dalam setiap 2. Memberikan ra
tindakan sa nyaman
yang sudah 3. Melakukan
 dilakukan. terapi
perawatan

1. Observasi
secara 4. Memantau
subjektiv skal adakah
nyeri yang kelainan dari
dirasakan pemeriksaan
pasien
2. Beri posisi 5. Membantu
yang nyaman mempercepat
3. Ajari metode kesembuhan
relaksasi pasien
seperti 6. Memberi
distraksi, informasi
nafas dalam, secara lengkap
dan bila
emosi
ajarkan
Defisit perawatan imajinasi 7. monitoring
diri b.d kelemahan terpimpin perkembangan
otot 4. Anjurkan setelah
pasien untuk dilakukan
melakukan tindakan
pemeriksaan keperawatan
CT-Scan
5. Kolaborasika
n dengan 1. Obsevasi
pihak medis kondisi awal
untuk terapi dari pasien
obat 
6. Berikan HE
tentang 2. Menyiapkan
pentingnya alat dari suatu
ambulansi bagian
saat tindakan
emergensi keperawatan
7. Observasi 3. Menghindari
penurunan penolakan dri
skala nyeri tindakan
yang keperawatan 
dirasakan  4. Menjaga
privasi pasien
5. Melakukan
tindakan
keperawatan 
1. Observasi 6. Monitoring
kondisi awal tindakan yang
 pasien sudah
terutama fisik dilakukan 
dan 7. Membantu
kebersihan memberikan
2. Siapkan alat informasi
untuk secara jelas.
melakukan
PH

3. Memberitahu
maksud dan
tujuan
tindakan
yang
dilakukan
4. Menutup
gorden

5. Melakukan
PH sambil
mengajari
keluarga
6. Observasi
tindakan
yang
dilakukan
7. Beri HE
pentingnya
perawatan
diri

D.   Evaluasi
1.    Tidak terjadi gangguan mobilisasi fisik
2.    Tidak terjadi gangguan intoleransi aktivitas
3.    Tidak terjadi gangguan nyaman nyeri
4.    Tidak terjadi gangguan defisit perawatan diri.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,

EGC, Jakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf

Indonesia, Surabaya.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu

Pendekatan Baru Millenium III, Bangkala