Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BEBAS TRIAD KRR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rico Imanda

Tempat, tanggal lahir : Bengkulu, 04 Desember 2003

Alamat : Prumdam, Blok A1 RT04 RW01 Melati5 No 03

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
pelanggaran TRIAD KRR. Apabila dikemudia hari pernyataan ini tidak benar, maka sy siap
untuk diberikn sanksi.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bengkulu, 25 November 2021

( Rico Imanda )

Anda mungkin juga menyukai