Evaluation and Treatment

of Constipation in Children

Evi Rokhayati
Department of Child Health, Universitas Sebelas Maret
Medical School/Moewardi Hospital, Surakarta

1
 Outline

• Definisi
• Prevalensi
• Etiologi
• Patofisiologi
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
• Tanda Red flag
• Manajemen

2
 DEFINISI
• Ketidakmampuan evakuasi tinja secara sempurna, dg
berkurangnya frekuensi defekasi, tinja keras, lebih besar
dan nyeri dibandingkan sebelumnya
• Perabaan perut teraba massa tinja (skibala)
IDAI. 2015

• The North American Society for Pediatric Gastroenterology

and Nutrition (NASPHGAN): kesulitan atau keterlambatan
melakukan defekasi selama 2 minggu/ >, dan mampu
menyebabkan stres pada pasien

• Sebagian besar konstipasi pada anak (>90%) adalah fungsional

• 40% diantaranya diawali sejak usia satu sampai empat tahun
3
Berdasarkan kriteria ROME IV

• Infant Dyschezia: keadaan tegang dan menangis sekitar 10 menit, diikuti berhasilnya
BAB dg konsistensi lunak pada bayi sehat dengan usia < 9 bulan

• Functional constipation: terjadi usia 1 bulan - 6 tahun, 2 minggu mengalami skibala,

seperti kerikil, feses keras pada kebanyakan feses atau feses yang keras ≤ 2 kali per
minggu dan tidak didapatkannya kelainan struktural, endokrin, atau metabolik

4
• Functional fecal retention: infan - usia 16 tahun, riwayat 12 minggu mengalami
pergerakan/diameter feses besar, terjadi interval < 2x/ minggu dan retentive posturing,
menghindari defekasi dengan secara sengaja menahan
kontraksi otot dasar panggul, fatique pada otot,
digunakannya otot gluteal dan bokong untuk menahan

• Functional nonretentive fecal soiling: 1x/minggu atau

lebih selama 12 minggu pada usia > 4 tahun dg riwayat
defekasi pada tempat dan waktu yang tidak seharusnya
dalam konteks sosial; tidak didapatkan penyakit
struktural dan inflamasi dan tidak adanya tanda retensi
feses
5
• Prevalensi konstipasi anak pada populasi: 0,7% - 29,6%
• Studi berasal dari Amerika Utara, Amerika Selatan, Eropa, Timur Tengah, dan
Asia
• Prevalensi konstipasi pada anak laki-laki dan perempuan tidak ada perbedaan
• Faktor sosial ekonomi tidak ditemukan berhubungan dengan konstipasi

6
LeLeiko NS et al. 2020
7
Etiologi Konstipasi pada Anak

PODDAR U, 2016

8
Penyebab dan Faktor Risiko Konstipasi pada Anak
Penyebab intestinal Hirschsprung disease
Anorectal malformations
Neuronal intestinal dysplasia
Penyebab Hypothyroidism
Metabolik/endokrin Diabetics mellitus
Hypercalcemia
Hypokalaemia
Vitamin D intoxication
Obat Opioids
Anticholinergics
Antidepressants
Penyebab lain Anorexia nervosa
Sexual abuse
Scleroderma
Cystic fibrosis
Faktor risiko Low fiber diet
Psychological stress
Cow’s milk protein allergy
Familial predisposition
Prematurity Living in urban areas

Rajindrajith S and Devanarayana NM, J Neurogastroenterol Motil 2011;17:35-47

9
…Penyebab dan Faktor Risiko Konstipasi

Rose S, 2014

10
…Penyebab Konstipasi pada Anak

Child AA and John RM, 2015

11
12
 Kontraksi sigmoid
Mekanisme
defekasi normal Feses di rectum
Distensi rektal

Relaksasi IAS dimediasi oleh sistem saraf otonom Kontraksi simultan dari EAS memberikan waktu
Feses kontak dengan reseptor di saluran anus untuk memutuskan apakah keadaan sesuai untuk
defekasi

Buang air besar nyaman

Buang air besar tdk nyaman

Diafragma dan otot perut kontraksi Kontraksi otot puborektalis

Meningkatkan tekanan intrarektal Kontraksi EAS
Relaksasi otot puborektal Akomodasi rektum
relaksasi EAS Sistem saraf volunter
Sistem saraf volunter

Evakuasi tinja Defekasi tertunda 13

Patofisiologi Konstipasi Fungsional

PODDAR U, 2016

14
 Anamnesis Spesifik
untuk Konstipasi
berdasarkan Usia

Child AA and John RM, 2015

15
Frekuensi buang air besar yg normal pada anak-anak

Usia Frekuensi Per Minggu Frekuensi Per Hari

0 – 3 bulan ASI 5 - 40 2.9
0 – 3 bulan formula 5 - 28 2.0
6 – 12 bulan 5 - 28 1.8
1 – 3 tahun 4 - 21 1.4
> 3 tahun 3 - 14 1.0

Bladder and Bowel UK, Disabled Living 2010 (updated Dec 2017)

16
The Bristol stool form scale

17
Kriteria Diagnosis Konstipasi Fungsional (ROME 4)

LeLeiko NS et al. 2020

18
Differential diagnosis of constipation
Nonorganic Organic …Organic
• Developmental • Anatomic malformations Imperforate anus
Cognitive handicaps Anal stenosis • Abnormal abdominal musculature
Attention-deficit disorders Anterior displaced anus (96) Prune belly
• Situational Pelvic mass (sacral teratoma) Gastroschisis
Coercive toilet training • Metabolic and gastrointestinal Down syndrome
Toilet phobia Hypothyroidism • Connective tissue disorders
School bathroom avoidance Hypercalcemia Scleroderma
Excessive parental interventions Hypokalemia Systemic lupus erythematosus
Sexual abuse Cystic fibrosis EhlersY
Other Diabetes mellitus Danlos syndrome
• Depression Multiple endocrine neoplasia type 2B • Drugs
• Constitutional Gluten enteropathy Opiates
Colonic inertia • Neuropathic conditions Phenobarbital
Genetic predisposition Spinal cord abnormalities Sucralfate
• Reduced stool volume and dryness Spinal cord trauma Antacids
Low fiber in diet Neurofibromatosis Antihypertensives
Dehydration Static encephalopathy Anticholinergics
Underfeeding or malnutrition Tethered cord Antidepressants
• Intestinal nerve or muscle disorders Sympathomimetics
Hirschsprung disease • Other
Intestinal neuronal dysplasia Heavy-metal ingestion (lead)
Visceral myopathies Vitamin D intoxification
Visceral neuropathies Botulism
Cow’s milk protein intolerance

NASPGHAN,JPGN 43:e1Ye13, 2006.

19
Tanda dan gejala bahaya pada Konstipasi

Philichi L, Journal of Pediatric Health Care 2017

20
 Tanda Peringatan untuk Penyebab Organik Konstipasi pada Bayi dan Anak-
anak
Tanda atau gejala peringatan Sangkaan diagnosis

Keluarnya mekonium lebih dari 48 jam setelah melahirkan, caliber tinja kecil, gagal Penyakit Hirschsprung
tumbuh, demam, diare berdarah, muntah empedu, sfingter anal kecil, dan rektum
kosong dengan teraba massa tinja di perut
Distensi abdomen, bilious vomiting, ileus Pseudo-obstruction
Penurunan refleks ekstremitas bawah atau tonus otot, tidak adanya kontraksi anal, Spinal cord abnormalities: tethered cord,
adanya pilonidal dimple atau hair tuft spinal cord tumor, myelomeningocele

Fatigue, cold intolerance, bradycardia, poor growth Hypothyroidism

Polyuria, polydipsia Diabetes insipidus
Diarrhea, rash, failure to thrive, fever, recurrent pneumonia Cystic fibrosis
Diarrhea after wheat is introduced into diet Gluten enteropathy
Abnormal position or appearance of anus on physical examination Congenital anorectal malformations:
imperforate anus, anal stenosis, anteriorly
displaced anus

21
NASPGHAN,JPGN 43:e1Ye13, 2006
22
 Investigasi
Tidak ada investigasi yang diindikasikan secara rutin
Foto polos abdomen supine – memberikan bukti visual konstipasi pada keluarga
Elektrolit dan glukosa – singkirkan hipo/hiperkalsemia; diabetes
 Coeliac antibody screen
 Tes fungsi tiroid
 Gambar darah lengkap dan studi zat besi – diet yang buruk dan asupan susu yang
berlebihan dapat menyebabkan atau memperburuk konstipasi dan kekurangan zat
besi; pengobatan dengan zat besi dapat menyebabkan konstipasi
 Biopsi rektal – singkirkan penyakit Hirschsprung
 X ray atau MRI tulang belakang – jika khawatir tentang patologi sumsum tulang
belakang
Department for Health and Wellbeing, Government of South Australia,2017
23
 Perbedaan Konstipasi Fungsional dg Penyakit Hirschsprung

PODDAR U, 2016
24
 …Perbedaan Konstipasi Fungsional dg Penyakit Hirschsprung

Endyarni B dan Syarif B, 2004

25
Skema pengukuran API

Ramos RN et al. Pediatr Surg Int (2011) 27:1111–5 26

Algoritma Penatalaksanaan Konstipasi

27
 Manajemen Konstipasi
Pengobatan NONFARMAKOLOGIS (modifikasi gaya hidup):
 Edukasi tentang konstipasi
 Meningkatkan asupan serat makanan dan kecukupan asupan cairan
 Melakukan aktivitas fisik
 Mengelola kebiasaan buang air besar:
o Hindari mengejan
o Kebiasaan toilet training setelah makan (Melatih buang air besar post-prandial
refleks)
o Hindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi

28
 Management of…

EDUKASI
• Pentingnya edukasi ke orang tua ttg anak tidak dapat diremehkan
• Orang tua sering berharap perbaikan cepat, sehingga penting bersikap realistis

CAIRAN DAN DIET

• Anak-anak harus didorong untuk minum setidaknya 6-8 gelas air, minuman
manis, atau jus buah per hari
• Serat sangat penting untuk kesehatan usus
 Kebiasaan dan TOILET TRAINING yang teratur
 OLAHRAGA
29
 Toilet Training
• Tidak boleh mulai sebelum usia 24 bulan; usia yang direkomendasikan 3-4 tahun
• Ikuti 'Aturan 1': toilet training harus dilakukan oleh satu orang, satu rutinitas (5 menit
setelahnya, setiap makanan utama), satu tempat dll
Pada anak dengan konstipasi:
(a) buat anak duduk di sit toilet, 2-3 kali sehari selama 5-10 menit setelah makan (dalam
asupan makan 30 menit)
(b) buang air besar tanpa rasa sakit dengan mengobati fisura anus, jika ada
(c) duduk posisi jongkok di toilet atau dengan sandaran kaki di Kursi toilet / toilet untuk
memiliki sudut yang sesuai lutut dan paha spy memudahkan pengeluaran feses
(d) sistem penghargaan (penguatan positif) membantu dalam memotivasi anak dan
menghindari konflik anak-orang tua
30
Bagaimana pelatihan toilet yang tepat dapat membantu?

31
32
Diet

33
Child AA and John RM, 2015
34
Asupan Serat Makanan Harian yang Direkomendasikan

35
36
 FARMAKOLOGIS
Terapi Medis untuk Disimpaksi di Rumah

LeLeiko NS et al. 2020

37
Terapi pemeliharaan

• Terapi pemeliharaan diperlukan selama beberapa bulan atau lebih lama

(mungkin sangat lama) sampai kebiasaan buang air besar yang teratur
terbentuk

• Tujuan: membantu otot dan saraf rektum untuk memulihkan sensitivitas dan
kekuatan dengan toilet-training secara teratur dan mencegah impaksi tinja lebih
lanjut

38
Terapi Pemeliharaan untuk Konstipasi

LeLeiko NS et al. 2020

39
40
Pemberian L reuteri (DSM 17938) pada bayi
dengan konstipasi memiliki efek positif pada
frekuensi buang air besar

41
 Evaluasi Konstipasi
• Catat riwayat tinja, gejala terkait, kepatuhan terhadap diet, obat-obatan, dan
pelatihan toilet
• Penting untuk memiliki buku harian tinja untuk tindak lanjut yang tepat
• Tindak lanjut pertama pada 14 hari untuk menilai kepatuhan
• Kemudian 1-2 bulanan tindak lanjut sampai kebiasaan buang air besar normal
tercapai 'hasil yang sukses'
• 3 bulan tindak lanjut untuk jangka waktu minimal satu tahun
• Selama masa tindak lanjut, dosis pemeliharaan dapat ditingkatkan / diturunkan
untuk mencapai pengeluaran tinja setiap hari, dengan tetap memperhatikan ciri-
ciri hasil yang berhasil

42
 …Evaluasi Konstipasi
Hasil pengobatan yang berhasil
• (a) feses normal saat menggunakan obat pencahar untuk jangka waktu minimal 4
minggu setelah memulai terapi
• (b) tercapainya normalitas feses minimal 6 bulan sebelum tapering
• Normalitas tinja tinja setiap hari, tidak keras, tidak encer, tanpa rasa sakit
mengejan, berdarah, postur atau inkontinensia

43
 Komplikasi
• Inkontinensia overflow (encopresis) dengan fecal
soiling (mungkin salah dicirikan sebagai:diare)
• Impaksi dengan dilatasi kronis
• Infeksi saluran kemih dengan atau tanpa refluks
vesicoureteral
• Obstruksi usus
• Konstipasi juga tampaknya terkait dengan enuresis
First Nations and Inuit Health Branch (FNIHB), 2009

44
 Prognosis
• Sebagian besar anak dengan konstipasi fungsional
memerlukan pengobatan jangka panjang dan sering kambuh
• 60% anak-anak dengan konstipasi mencapai keberhasilan
pengobatan setelah satu tahun terapi
NURKO S, and ZIMMERMAN LA, 2014

45
 KESIMPULAN
• Konstipasi sering tterjadi pada anak, dan terbanyak adalah
fungsional (> 90%)
• Pada konstipasi fungsional tidak diperlukan pemeriksaan
penunjang tambahan, cukup dengan Anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja
• Tatalaksana melibatkan semua pihak antara orang tua-anak,
dan dibutuhkan kepatuhan dalam terapi

46
47