LEMBAR KERJA MAHASISWA

TUTORIAL PBL - FK UNCEN

Blok : Ganggua Sistem Ginjal & saluran Kemih Hari,Tanggal :

Skenario : 1 (Satu)
Selasa, 10 Mei 2022
Kelompok : 3 (Tiga)

Nama Tutor : dr. Ricky Rumboirusi

Ketua : Immanuel Daniel Maker

Sekertaris : Alicia E. S. A. Okoseray

Anggota :

1. Lucyana Priskila Howay 5. Morris Gilbert Julivan Andoy

2. Jojor Gresya Elena Sirait 6. Stevani Okage Mabel
3. Tivani Putri Karubuy 7. Angeline Beatrixanna Clara Komboy
4. Helpitrayani Sari Purba 8. Jose Ferdan Marthin Amsamsium

Tujuan Pembelajaran :

Mahasiswa dan Mahasiswi Mampu Mengetahui, Memahami dan Menjelaskan :

1. Penyusunan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada kasus.
2. Diagnosis banding yang dapat di peroleh dari kasus.
3. Penegakkan diagnosis, dan SKDI pada kasus tersebut.
4. Definisi, etiologi dan faktor pencetus, epidemiologi serta faktor resiko pada kasus.
5. Gejala klinis, patofisiologi dan komplikasi pada kasus tersebut.
6. Tatalaksana, edukasi, prognosis pada kasus tersebut

Petunjuk :
Berdoalah sebelum mengerjakan. Bacalah semua instruksi dengan jelas. Kerjakan latihan berikut
pada lembar kerja yang tersedia
 Skenario 1

Seorang pria berusia 55 tahun datang ke poliklinik urologi dengan keluhan nyeri pada pinggang kanan.
Nyeri pada pinggang kanan sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus
disertai mual, muntah dan demam. Pasien mengaku kurang minum air putih dan lebih banyak
mengkonsumsi kopi dan teh. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan benjolan pada pinggang kanan yang
terasa nyeri Ketika diketuk pada costovertebral angle. Pada pemeriksaan foto polos abdomen tidak
didapatkan bayangan radiooapak. Pemeriksaan dilanjutkan dengan yang dikombinasikan dengan
pemeriksaan BNO - IVP, didapatkan adanya batu ginjal yang teletak pada pyelum dan hidronefrosis
sedang pada ginjal kanan. Setelah dilakukan diskusi diputuskan untuk melakukan tindakan PCNL pada
ginjal kanan.

Pada saat pasien kontrol setelah operasi, pasien mengeluhkan adanya keluhan hesitansi pada saat
berkemih. Keluhan terminal dribbling, weak streaming dan nocturia juga menjadi keluhan pasien. Setelah
dilakukan penghitungan IPSS Score atas keluhan LUTS yang dirasakan pasien, didapatkan nilai 18
dimana pasien gejala sedang. Pasien juga mengeluhkan adanya ejakulasi dini. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan prostat kesan membesar, kenyal, tidak terdapat nodul. Dari pemeriksaan laboratorium
didapatkan nilai PSA 3 ng/mL yang dilakukan sebagai penapisan kanker prostat. Dari USG didapatkan
besar prostat 50 cc. untuk pengobatan diputuskan terapi dengan alpha blocker dan PDE5 inhibitor.
Pasien. Diminta untuk kontrol berkala.

Absensi

Ket: Hadir semua

 TEKNIK SEVEN JUMP
PERTEMUAN KE – 1
1. STEP 1 (5 – 10 menit)

Klarifikasi istilah sesuai topik yang belum diketahui dalam skenario. Mencari istilah yang
belum diketahui dalam kamus terkait pembahasan.
Kata sulit : Klarifkasi :
1. Hesistansi 1. Memulai kencing lama dan sering kali
2. Alpa blocker disertai mengedan.
3. Dribbling 2. Obat yang digunakan untuk menangani
hipertensi/tekanan darah tinggi.
4. Costovertebral angle
3. Menetesnya urin pada akhir kencing.
5. Radioopak 4. Sudut 90 dari costa ke-12 dari vertebra
6. Hidronefrosis 5. Daerah yang tapak terang/putih pada
7. Nocturia phylu karena banyak penghambat jalanya
8. Weak streaming sinar.
9. PCNL 6. Pembengkakan pada ginjal disebabkan
10. IPSS score oleh penumpukan urin.
7. Sering buang air kecil di malam hari.
11. LUTS
8. Pancaran aliran urin yang lemah.
12. PDE5 Inhibitor 9. Nefrolitotomi perkutan yang merupakan
13. Pyelum prsedur standar untuk tatalaksana batu
ginjal yang berukuran besar.
10. Quisioner dengan 8 item terdiri dari 7
pertayaan symtoms dan 1 pertanyaan
kualitas hidup.
11. Gajala yang dapat disebabkan oleh dua
hal; masalah pada kandung kemih serta
sumbatan pada saluran kemih.
12. Jenis obat yang seringkali digunakan
untuk memicu ereksi pada penis sehingga
seringkali digukanan utuk menangani
disfungsi ereksi.
13. .

Referensi :

2. STEP 2 (15 – 20 menit)

 Mendefiniskan masalah berdasarkan scenario. Tiap mahasiswa akan mempunyai
perbedaan pandangan terhadap scenario dengan eksplorasi pertanyaan. Semua
pertanyaan harus ditampung.

1. Apa yag menyebabkan keluhan LUTS yang dirasakan pasien tersebut?

2. Apa faktor memperberat dan memperingan untuk pasien?
3. Apa penyebab munculya benjolan pada pinggang bagian kanan?
4. Apa yang menyebabkan sehingga pasien mengeluhkan adanya hesistansi pada saat berkemih
setelah operasi?
5. Mengapa pada pemeriksaan foto polos abdomen tidak didapatkan bayangan radiopak?
6. Apakah ada hubungan nyeri yag dirasakan pasien dengan kebiasaan jarang minum air putih da
lebih banyak mengonsumsi kopi dan teh?
7. Apa peyebab pasien mengalami ejakulasi dini?
8. Penyakit-penyakit apa saja yag dapat timbul ketika seseorang kurang mengonsumsi air putih?
9. Mengapa dokter memberikan pengobatan dengan alpha blocker dan PDE5 inhibitor?
10. Berapa cc ukuran prostat yang normal?

3. STEP 3 (50 menit)

 Mendiskusikan masalah yang telah teridentifikasi dalam step 2 jawaban singkat dari
step 2 berdasarkan prior knowlegdge mahasiswa tanpa referensi.

1. Keluhan LUTS pada pasien terjadi akibat adaya obstruksi karena pembengkakan pada saluran
kemih bagian bawah.
2. Fator yang memperberat; konsumsi kalsium, konsumsi purin yang berlebihan, kadar oksalat
yang tinggi. Faktor memperingan; sitrat
3. Benjolan yag timbul disebabka karena adanya pembentukan batu pada ginjal pasien.
4. Hesitansi terjadi karena otot destrusor buli-buli memerlukan waktu beberapa lama untuk
meningkatkan tekanan intra vesikal guna mengatasi adanya tekanan dalam uretra prostatika.
5. Gambaran radiopak mengartikan batu ginjal pada pasien tersebut diakibatka oleh batu non-
infeksi seperti kalsium oksalat dan kalsium fosfat.
6. Kopi dan teh mengandung kafein yag akan mengakibatkan tekanan darah meningkat yang akan
menyebabkan terjadinya hipertensi, kurangnya minum air putih dapat mengakibatkan dehidrasi
yang kondisinya darah dalam tubuh menjadi kental yang menyebabkan penumpukan dalam
ginjal.
7. Disebabkan oleh beberapa faktor; psikologis, fisik dan bisa terjadi karea bertambah usia.
8. Infeksi saluran kemih, batu saluran kemih, dll
9. Karena kedua golongan obat ini lebih efektif dalam mengurangi kemungkinan retensi urin dan
progresi ke arah kanker yang membutuhkan terapi bedah.
10. <30 cc

4. STEP 4 (10 – 15 menit)

 Analisis masalah, mereview step 2 dan step 3. penjelasan secara detail dari step 3.
diskusi interaktif. bisa dibuat skema penjelasan masalah.

1. Bagaimana penyusunan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada kasus?
2. Apa saja diagnosis banding yang dapat di peroleh dari kasus?
3. Bagaimana penegakkan diagnosis, dan SKDI pada kasus tersebut?
4. Apa definisi, etiologi dan faktor pencetus, epidemiologi serta faktor resiko pada kasus?
5. Bagaimana gejala klinis, patofisiologi dan komplikasi pada kasus tersebut?
6. Bagaimana tatalaksana, edukasi, prognosis pada kasus tersebut?

MAIND MAPPING :
Anamnesis, PEMFIS, & Pemeriksaan
Penunjang

Diagnosis Banding

Gejala klinis, patofisiologi, dan komplikasi

pada kassus

Penegakkan diagnosis dan SKDI terkait

kasus
Batu Ginjal
(Urolitiasis)
Skenario Defisinisi, etiologi,factor pencetus,
Benign Prostatic epidemiologi, serta factor resiko
Hyperplasia/BPH
Tatalaksanana Farmakologi& Non-
Farmakologi

Prognosis
 5. STEP 5

Merumuskan tujuan belajar berdasarkan kesepakatan kelompok, dibawah supervisor

tutor. Minimal tujuan khusus harus dicapai.

Mahasiswa dan Mahasiswi Mampu Mengetahui, Memahami dan Menjelaskan :

1. Penyusunan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada kasus.
2. Diagnosis banding yang dapat di peroleh dari kasus.
3. Penegakkan diagnosis, dan SKDI pada kasus tersebut.
4. Definisi, etiologi dan faktor pencetus, epidemiologi serta faktor resiko pada kasus.
5. Gejala klinis, patofisiologi dan komplikasi pada kasus tersebut.
6. Tatalaksana, edukasi, prognosis pada kasus tersebut
 PERTEMUAN KE- 2
6. STEP 6

Self study. mahasiswa belajar mandiri, mencari sumber berdasarkan tujuan belajar
yang sudah disepakati.

1. Bagaimana penyusunan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada

kasus?

IDENTITAS PASIEN
Nama: Mr.X
Jenis kelamin: Pria
Usia: 55 Thn

Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang kanan

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

 Frekuensi/onset: nyeri dirasakan sdh sejak 1 minggu yg
lalu
 Lokasi: pinggang kanan
 Kualitas/kuantitas: nyeri dirasakan terus menerus
 Fakror memperberat/memperingan: -
 Keluhan penyerta: mual,muntah dan demam

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) -

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) -

Riwayat Sosio-ekonomi
 Didapati pasien ↓ minum air putih dan sering
mengonsumsi teh dan kopi
2. Apa saja diagnosis banding yang dapat di peroleh dari kasus?

3. Bagaimana penegakkan diagnosis, dan SKDI pada kasus tersebut?

Penegakan diagnosis Batu Saluran Kemih (BSK) ialah dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Keluhan pasien BSK bervariasi, mulai dari tanpa keluhan, sakit pinggang
ringan hingga berat (kolik), dysuria, hematuria, retensi urine, dan anuria. Keluhan tersebut dapat
disertai demam dan tanda gagal ginjal.
Pada pemeriksaan fisik yang sering ditemukan:
1. Pemeriksaan fisik umum : hipertensi, demam, anemia, syok
2. Pemeriksaan fisik urologi :
- Sudut kostovertebrata : nyeri tekan, nyeri ketok & pembesaran ginjal.
- Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli kesan penuh
- Genitalia eksterna : teraba batu di uretra
- Colok Dubur : teraba batu di buli-buli (palpasi bimanual)
Pemeriksaan penunjang antara lain :
1. Pemeriksaan Laboratorium : pemeriksaan darah dan urinalisa
Pencitraan : indikasi pencitraan pada pasien yang demam atau ginjal tunggal dan diagnosis masih
diragukan
 Untuk menegakkan diagnosis pada pasien dengan keluhan LUTS (Lower Urinary Tract
Symptoms) harus dilakukan anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang
 Skor Keluhan
IPSS (International Prostate Symptom Score) berguna untuk menilai dan memantau
keadaan pasien BPH.
Derajat Keluhan BPH :
 Catatan Harian Berkemih (Voiding Diaries)
Berguna untuk keluhan nokturia.
Mencatat : kapan dan berapa jumlah asupan cairan, kapan dan berapa jumlah urin yang
dikemihkan.
Pencatatan harian berkemih harus dilakukan selama minimal tiga hari.
 Visual Prostatic Symptom Score (VPSS)
Gambar pada VPSS mewakili frekuensi, nokturia, pancaran lemah, dan kualitas hidup.
 Pada skenario, dari USG didapatkan besar prostat 50 cc yang artinya adanya
pembesaran prostat. Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan prostat membesar dan
kenyal.
 Perbesaran prostat

 DIAGNOSIS KERJA
  STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN PROFESI DOKTER INDONESIA

Penyakit Sistem Ginjal dan Saluran Kemih

Daftar Penyakit Tingkat Kemampuan

Batu Saluran Kemih

(vesika urinaria, ureter, 3B
uretra) tanpa kolik

Hiperplasia Prostat Jinak 3A

4. Apa definisi, etiologi epidemiologi serta faktor resiko pada kasus?

1. Batu Ginjal (UROTILIASIS)
Definisi
Keadaan dimana terdapat satu atau lebih batu di dalam pelvis atau kaliks dari ginjal.
Etiologi dan epidemiologi
 Etiologi

 Epidemiologi

Prevalensi ±7% perempuan dewasa,13% laki-laki dewasa.

Di Indonesia, penyakit ginjal yang paling sering ditemui adalah gagal ginjal dan
nefrolitiasis.

Prevalensi tertinggi penyakit nefrolitiasis yaitu di daerah :

 DI Yogyakarta (1,2%)
 Aceh (0,9%)
 Jawa Barat, Jawa Tengah , dan Sulawesi Tengah masing-masing (0,8%).
 Factor resiko
Batu Ginjal
 BSK di usia muda
 Faktor keturunan
 Batu asam urat
 Batu akibat infeksi
 Hiperparatiroidisme
 Sindrom metabolik
 Obat-obatan, dll

2. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

 Definisi
Hiperplasia prostat jinak (HPJ) dimana terdapat proliferasi unsur stroma dan epitel yang
mengakibatkan pembesaran kelenjar dan kadang-kadang obstruksi saluran kemih. Belum
diketahui secara pasti namun,diyakini berhubungan dengan proses penuaan yang
mengakibatkan penurunan kadar hormon pria,terutama testosteron.
 Epidemiologi
Pada tahun 2010 di USA hampir 14 juta pria menderita gejala Lower Urinary Tract
Symptoms (LUTS) yang disebabkan oleh BPH.
(MSAM) di Eropa dan Amerika, ±14.000 pria usia 50an tahun mengalami masalah seksual
akibat BPH.
Di RS. Ibnu Sina Makassar (RSIS) sub Urologi, setiap tahun ditemukan ±100 penderita
baru dan terus meningkat.
Pada tahun 2012 sampai bulan oktober ini sebanyak 172 pasien.
 Factor resiko
5. Bagaimana gejala klinis, patofisiologi dan komplikasi pada kasus tersebut?
1. Batu Ginjal (UROTILIASIS)
Gejala Klinis

 Nyeri pinggang mulai perlahan-lahan

 Kolik ginjal sampai ke paha
 Hematuri
 Mual-muntah
 Demam tanpa infeksi
 Stranguri

Patofisiologi

Komplikasi
Obstruksi
 Infeksi saluran kemih
2. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
Gejala Klinis
Obstruksi :
 Penurunan kekuatan dan besarnya aliran urin
 Perasaan pengosongan urin dari kandung kemih yang tantas
 Double voiding
 Strining urinate
 Post-vote dribling
Iritasi:
 Peningkatan frekuensi berkemih dan nokturia
Patofisiologi
 BPH terjadi pada zona transisi prostat, dimana sel stroma dan sel epitel berinteraksi.
 Sel sel ini pertumbuhannya dipengaruhi oleh hormon seks dan respon sitokin.
 Di dalam prostat, testosteron diubah menjadi dihidrotestosteron (DHT)
 DHT merupakan androgen dianggap sebagai mediator utama munculnya BPH ini.

DHT↑↑

INFLAMASI

SITOKIN↑
PEMBESARAN
BPH
PROSTAT

HIPERAKTIF
PENYEMPITAN
KANDUNG
URETRA
KEMIH
HYPERPLASIA

OBSTRUKSI INFLAMASI

PANCARAN
MIKSI LEMAH

Komplikasi
 Retensi urin
 batu kandung kemih, Infeksi saluran kemih, kerusakan kandung kemih dan ginjal
 Inkontinesia
 Ejakulasi retrograde
 Infeksi
  Pneumonia
 Terjadi bekuan darah
 Pendarahan berlebihan
 Impotensi

6. Bagaimana tatalaksana, edukasi, prognosis pada kasus tersebut?

1. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
Tatalaksana
 Farmakologi
  Non-Farmakologi

Edukasi
 Faktor gaya hidup seperti penurunan berat badan atau peningkatan kontrol diabetes
harus dijelaskan kepada pasien agar faktor risiko yang dapat dimodifikasi dapat
ditangani.
 Jangan banyak minum atau mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam
 Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada kandung
kemih (kopi atau cokelat)
 Batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin
 Jangan menahan kencing terlalu lama
 Penanganan konstipasi
 Mereka yang dikelola dengan kateter jangka panjang atau kateterisasi mandiri
intermiten harus diajarkan pentingnya kebersihan dan perawatan kateter untuk
 mencegah infeksi saluran kemih. Ini dapat dilakukan dengan bantuan perawat spesialis
yang berdedikasi. Ketentuan untuk pengelolaan kateter di masyarakat juga harus
dibuat.
 Pasien dengan BPH harus memahami risiko perkembangan penyakit sebelum
melakukan pilihan pengobatan dan harus diberi konseling tentang pilihan manajemen
alternatif seperti menunggu dengan waspada, terapi medis bersama dengan operasi lain
yang tersedia untuk membuat keputusan yang tepat.
Prognosis
Penurunan LUTS/gejala berkemih yang semakin bermasalah adalah indikator paling
umum dari perkembangan penyakit. Selain itu, pasien mungkin datang dengan
komplikasi, termasuk retensi akut, infeksi, atau hematuria.Studi observasional telah
menunjukkan bahwa ketika dibiarkan tanpa pengobatan, perkembangan klinis BPH
meningkat selama periode 48 bulan, dengan 31% dari kohort membutuhkan presentasi
pada 48 bulan dan 5% mengembangkan retensi akut dalam periode 48 bulan.Risiko
retensi urin akut juga meningkat seiring bertambahnya usia, dalam penelitian Olmsted
County, insiden retensi pada pria meningkat lebih dari sepuluh kali lipat, dari 3/1000
(40-49 tahun) menjadi 34,7/1000 (70-79 tahun).Oleh karena itu, jika tidak diobati,
BPH memiliki risiko perkembangan dan presentasi yang signifikan. Memang,
hingga 42% pria yang mengalami retensi dalam 1 penelitian, menjalani
operasi.Pria dengan pembesaran prostat yang signifikan (>30ml) juga telah
terbukti memiliki peningkatan risiko perkembangan penyakit.
2. Batu Ginjal/urothiliasis
Tatalaksana

Edukasi
Identifikasi dan Pencegahan Selanjutnya
Pencegahan batu ginjal yang efektif tergantung pada identifikasi batu. Menerapkan
strategi pencegahan yang mencakup terutama
• perubahan pola makan dan/atau perawatan farmakologis mungkin diperlukan.
• Selain itu, terlepas dari etiologi yang mendasarinya, peningkatan asupan air untuk
mempertahankan dua liter keluaran urin per hari, diet rendah garam, dan penurunan
jumlah konsumsi protein hewani harus menjadi praktik sehari-hari.
• Untuk hiperoksaluria absorptif, diet rendah oksalat dan peningkatan asupan kalsium
dianjurkan. Suplemen kalsium dapat mengurangi penyerapan oksalat, dan dapat
bersifat protektif.
• Untuk batu struvite, pasien harus menerima tindak lanjut yang cermat sampai infeksi
teratasi.
 Prognosis
Batu ginjal yang tidak berlalu bisa menjadi obstruktif dan selanjutnya bisa
menyebabkan gagal ginjal akut, atau bisa juga menjadi nidus infeksi yang
akhirnya bisa mematikan. Jika pasien menjalani pemasangan tabung nefrostomi,
maka ada kemungkinan perdarahan, cedera sistem pengumpulan ginjal, cedera
organ visceral, komplikasi paru, komplikasi tromboemboli, dan migrasi batu
ekstrarenal

Referensi :

 Bickley, Lynn S. 2009. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates. Edisi 8.
Jakarta : EGC. P81-84 ,p93,p95.
 Nur , Rasyid . 2018 . Buku panduan penataksanaan klinis batu saluran kemih. Edisi 1.
Jakarta . Ikatan ahli urologi Indonesia.
 Tjahjodjati , 2017 . Buku panduan penatalaksanaan klinis pembesaran prostat jinak. Edisi
3 . Jakarta . Ikatan ahli urologi Indonesia .
 Sudoyo , Aru , dkk . Buku ajar ilmu penyakit dalam . Edisi V. Jakarta : Interna pulishing
pusat penerbitan ilmu penyakit dalam
 Best Practice BMJ. Nephrolithiasis: Differential Diagnosis. Last reviewed: 11 Apr 2022.
Last updated: 20 Jan 2021. Available from:
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/225/diagnosis/differential.html
 IAUI. (2018). Pedoman Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran Kemih.

 Smith, Donald R., Emil A. Tanagho, and Jack W. McAninch. 2020. Smith's general
urology.19th ed, New York, Conn: Appleton & Lange
 Kumar Abbas Aster. (2013). Robbins Basic Pathology 9th Kumar Abbas Aster. (2013).
Robbins Basic Pathology 9th Edition. Elsevier.
 Prayoga triyanti kurnia putra 2017 Analisis perbedaan derajat kerarahan dan kualitas hidup
pasien Benigh prostate hyperplasia diabetes dengan beningh prostal hyperplasia.fakultas
kedokteran universitas jember.
7. STEP 7

Reporting. Mahasiswa melaporkan sumber belajarnya dan hasil belajarnya.

PEER REVIEW :

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.

Pasien ini mengalami Benign Prostatic Hyperplasia/BPH & Batu Saluran
Kemih/BSK (yg terletak pada pyelum). Jika terjadi BPH maka akan
menyebabkan obstruksi kandung kemih, sisa urin mengalami pengendapan
sehingga terbentuknya BSK. Hal ini dapat terjadi karena factor intrinsik meliputi
factor herediter, umur, jenis kelamin. Dan factor ekstrinsik meliputi jumlah air
yang diminum, diet/pola makan, obesitas, kebiasaan menahan buang air kecil dll.
Untuk tatalaksana BPH dengan melihat gejala, kondisi kesehatan, usia pengidap,
ukuran prostat, dan pemeriksaan fisik pengidap. Penanganan pembesaran prostat
jinak dapat dibagi menjadi tiga macam, yaitu penanganan BPH dengan gejala
ringan, sedang, hingga parah. Berdasarkan di scenario IPSS Score atas keluhan LUTS
yang dirasakan pasien, didapatkan nilai 18 dimana pasien gejala sedang sehingga

ditangani dengan obat-obatan berupa (alpha blocker dan PDE5 inhibitor), perubahan
gaya hidup, dan terapi untuk menahan berkemih.

Jayapura,14 Mei 2022

fasilitator,

(dr. Ricky Rumboirusi)