INFORMASI PERSETUJUAN DAN PERJANJIAN PERAWATAN ALIGNER
RESIKO DAN KETIDAKNYAMANAN
Perawatan ortodontik dapat menghasilkan senyuman yang lebih sehat
dan menarik, selain itu harus disadari pula bahwa perawatan ortodontik
apa pun (termasuk perawatan ortodontik dengan aligner) memiliki
keterbatasan dan potensi risiko yang harus anda pertimbangkan
sebelum menjalani perawatan.
DESKRIPSI PERANGKAT
Aligner adalah alat transparan yang digunakan untuk merapihkan gigi
geligi yang dapat dilepas dan dipasang kembali. Aligner RATA,
merupakan aligner yang dikembangkan dengan teknologi ter-mutakhir
yang terdiri dari serangkaian peralatan plastik bening dapat dilepas
yang menggerakkan gigi anda sedikit demi sedikit.
Pasien akan menggunakan aligner RATA selama 20-22 jam (sesuai
anjuran dokter) setiap hari dan dokter gigi akan mengaitkannya dengan
aligner yang berbeda setiap satu minggu sekali hingga gigi akan
bergerak sedikit demi sedikit sampai posisi akhir yang telah
direncanakan dalam rencana perawatan.
PROSEDUR
Selama pemeriksaan pra-perawatan ortodontik dokter akan
menganalisa kasus anda berdasarkan radiografi (x-ray) dan foto
maupun kondisi klinis secara langsung. Dokter anda akan mengambil
cetakan atau scan intra-oral dari gigi anda dan mengirimkannya bersama
dengan resep design ke laboratorium RATA. Teknisi RATA akan
memproses berdasarkan resep dokter anda untuk membuat model,
design sesuai dengan yang diresepkan. Setelah rencana perawatan
design yang di buat disetujui kembali oleh dokter anda.
RATA akan memproduksi dan mengirimkan serangkaian aligner yang
telah sesuai dengan design dokter anda. Jumlah aligner akan
bervariasi tergantung pada kompleksitas maloklusi anda dan rencana
perawatan dokter. Aligner akan diberi nomor satu per satu sesuai
dengan rencana perawatan dan akan diberikan kepada anda melalui
dokter dengan instruksi penggunaan yang spesifik. Anda harus
memakai aligner selama kira- kira 20 sampai 22 jam per-hari (sesuai
anjuran dokter), aligner disarankan untuk di lepas pada saat makan,
sikat dan flossing, seperti yang telah diarahkan oleh dokter anda.
Anda akan beralih ke aligner selanjutnya sesuai dengan rencana
perawatan ini setiap satu minggu atau seperti yang disarankan oleh
dokter. Durasi perawatan bervariasi tergantung pada kasus anda dan
berdasarkan resep dokter. Anda disarankan berkonsultasi dengan
dokter gigi setidaknya setiap
3 sampai 4 minggu.
Pasien akan menggunakan aligner RATA selama 20-22 jam (sesuai
anjuran dokter) setiap hari dan dokter gigi akan mengaitkannya dengan
aligner yang berbeda setiap satu minggu sekali hingga gigi akan
bergerak sedikit demi sedikit sampai posisi akhir yang telah
direncanakan dalam rencana perawatan.
KEUNGGULAN ALIGNER RATA
 Perawatan ortodontik aligner RATA dapat di prediksi secara jelas
dan tervisualisasi dengan menggunakan teknologi design ter-
mutakhir
 Aligner menggunakan bahan yang transparan sehingga tidak akan
terlihat secara langsung selama perawatan berlangusng
 Aligner RATA secara estetik lebih unggul dari perawatan ortodontik
lainnya dimana terdapat metal/logam, kawat, serta peralatan
lainnya
 Selama perawatan menggunakan aligner RATA, kebersihan mulut
pasien dapat terjaga lebih baik (sikat gigi, flossing)
Dalam proses penggunaan aligner adapun resiko dan efek
samping selama perawatan sebagai berikut :
a. Rasa tidak nyaman dan sakit pada penggunaan awal (apabila
timbul rasa sakit yang berlebih di anjurkan menghentikan
sementara pemakaian dan dapat berkonsultasi dengan dokter
gigi "RATA" terlebih dahulu).
b. Dapat terjadi perubahan pada gigitan pada saat pemakaian.
c. Gusi, pipi dan bibir mungkin tergores atau teriritasi
d. Selama perjalanan perawatan, aligner bisa tidak fit dengan
mulus dikarenakan ada perubahan pada gigi sesuai dengan
simulasi pergerakan gigi.
e. Penggunaan aligner dapat menyebabkan peningkatan
sementara air liur atau bisa terjadi kering dan menyebabkan bau
mulut.
f. Kerusakan gigi, penyakit periodontal, radang gusi atau tanda
permanen (misalnya dekalsifikasi) dapat terjadi jika pasien
mengkonsumsi makanan atau minuman yang mengandung
gula, hal ini dapat terjadi jika pasien tidak menyikat dan
membersihkan gigi dengan benar sebelum pemakaian aligner.
g. Pada saat pemakaian aligner dapat terjadi perubahan /
gangguan bicara (sementara).
h. Beberapa pasien mungkin akan memerlukan tambahan
pelekatan estetika (attachment) dan / atau penggunaan karet
elastis selama perawatan untuk memfasilitasi gerakan
ortodontik tertentu
i. Pasien mungkin memerlukan cetakan tambahan atau
pemindaian intra-oral dan / atau refinement aligner.
j. Aligner dapat jatuh dan rusak sehingga diperlukan penggantian
aligner baru
k. Di beberapa kasus, permukaan atas aligner dapat rusak karena
ada kebiasaan buruk dari pasien (bad habbit) dimana gigi atas
dan bawah sering bergesekan, pada umumnya tidak menjadi
masalah karena kekuatan aligner dalam menggerakan gigi
tetap baik.
l. Pada kasus bentuk gigi yang tidak biasa, kehilangan gigi,
maupun erupsi dapat mempengaruhi perawatan
m. Perawatan pada kasus open bite, over jet yang parah serta
periode gigi campur, di perlukan perawatan tambahan lainnya.
n. Pada perawatan tambahan misalnya penambalan gigi,
pencabutan dan /atau serta penggunaan karet elastic
orthodontic, anchorage devices, dll (akan di jelaskan oleh
dokter sebelumnya) mungkin di perlukan untuk rencana
perawatan yang kompleks, untuk mencapai hasil yang
diinginkan
o. Pada kondisi gigi yang berjejal dalam waktu lama dan sudah
berhasil di gerakan, di beberapa kasus dapat di temukan
adanya kehilangan jaringan gusi di bawah kontak proksimal
yang dapat menimbulkan ada nya ruang segitiga hitam (black
triangle space).
p. Di beberapa kasus, pada restorasi gigi yang menggunakan
mahkota (Crown) dapat terlepas dan memerlukan sementasi
ulang hingga penggantian.
q. Panjang pendeknya mahkota gigi dapat mempengaruhi
pergerakan perawatan aligner
r. Tidak di sarankan penggunaan aligner pada gigi implant.
s. Selama perawatan ortodontik aligner dapat mempengaruhi
panjang akar gigi dimana akan menjadi lebih pendek setelah
perawatan.
t. Reaksi alergi terhadap bahan aligner dapat terjadi pada
beberapa pasien
u. Penggunaan aligner merupakan tanggung jawab serta
kesadaran pasien, dimana pemakaian yang tidak teratur akan
mempengaruhi lamanya perawatan serta kemampuan untuk
mencapai hasil yang diinginkan.
 INFORMASI PERSETUJUAN DAN PERJANJIAN PERAWATAN ALIGNER
JAMINAN PERAWATAN
1. Tanggal jaminan perawatan dihitung sebagai 1 (satu) tahun sejak
pengguna melakukan first set visit pada klinik RATA (aligner dalam
keadaan fit) atau sejak tanggal pengiriman (pengguna di luar klinik
RATA)
2. Dalam masa jaminan perawatan tersebut, pengguna berhak
mendapatkan perbaikan atau pun tambahan aligner apabila
diperlukan sebanyak 1 (satu) kali.
3. Apabila telah mencapai Tanggal Kedaluwarsa Perawatan.
perawatan aligner tambahan untuk pengguna akan dianggap
sebagai pesanan baru dan akan dikenakan biaya tambahan.
4. Aligner yang tidak baik dan atau karena kesalahan produksi (tidak
sesuai dengan kondisi gigi/cetakan) akan diganti tanpa biaya oleh
pihak RATA.
5. Dalam hal menilai penyebab kegagalan, pengguna di harus kan
memberikan foto intra-oral dan ekstra-oral dari aligner kepada pihak
RATA.
6. Keputusan tentang sifat kegagalan adalah atas kebijakan dari pihak
RATA.
7. Aligner yang gagal selama pemakaian rutin dikarenakan
penggunaan yang tidak tepat oleh pasien akan diganti dengan biaya
tambahan.
8. Jaminan perawatan RATA sesuai dengan ketentuan yang telah di
sebutkan, pemberian informasi yang tidak sesuai dan ditujukan
untuk merugikan salah satu pihak akan membatalkan semua
ketentuan jaminan perawatan
INFORMED CONSENT
Berdasarkan informasi yang telah saya baca diatas dimana dijelaskan
tentang perawatan ortodontik dengan aligner RATA, saya memahami
manfaat, resiko, alternatif, dan ketidaknyamanan yang terkait dengan
perawatan yang akan saya jalankan. Saya telah diberi informasi
yang memadai dan memiliki kesempatan untuk mengajukan
pertanyaan dan berdiskusi tentang perawatan ortodontik menggunakan
aligner dengan dokter yang akan merawat saya.
Salinan dari persetujuan ini akan dianggap efektif dan valid seperti asli nya.
Sehubungan dengan informasi tersebut di atas, saya telah membaca, memahami dan menyetujui persyaratan dalam persetujuan ini sesuai dengan
data pribadi saya serta tanda tangan di bawah ini
Nama : No. Identitas
Umur :
Alamat :
Saksi
Orang Tua Wali
( ) ( )
* Untuk anak di bawah 17 tahun, orang tua / wali bertanggung jawab tanda tangan di bawah ini sebagai persetujuan perawatan
Saya mengerti sepenuhnya mengenai tindakan dan perawatan
medis tersebut, dengan ini menyatakan telah mendapat
penjelasan yang lengkap dan jelas dari dokter mengenai hal-hal
sebagai berikut :
 Diagnosa dan tata cara penggunaan clear aligner "RATA"
sesuai petunjuk dokter gigi
 Tujuan penggunaan aligner "RATA"
 Resiko dan efek samping yang mungkin terjadi
 Prognosis / proses yang akan terjadi dari penggunaan clear
aligner "RATA"
 Apabila diperlukan tindakan / perawatan lain seperti halnya
pembersihan karang gigi, penambalan gigi, slicing, ataupun
pencabutan gigi, maka
biaya tindakan tersebut terpisah dari biaya perawatan clear
aligner.
 Jika aligner hilang/rusak sehingga perlu dibuatkan yang baru
maka biaya pembuatan aligner baru adalah terpisah dari biaya
perawatan awal.
 Pergerakan gigi selama perawatan clear aligner diharapkan
sesuai dengan simulasi dan penjelasan dari dokter gigi “RATA”
Saya menyetujui perawatan ortodontik dengan aligner RATA yang
telah diresepkan oleh dokter yang merawat saya. Karena
ortodontik bukanlah ilmu pasti, saya mengakui bahwa dokter saya
dan aligner RATA tidak dapat memberikan jaminan apa pun terkait
hasil perawatan saya. Saya memahami bahwa aligner RATA
bukanlah penyedia perawatan medis, gigi, atau kesehatan
layanan dan tidak dapat mempraktikkan kedokteran, kedokteran
gigi atau memberikan nasihat medis.
Saya memberikan wewenang sepenuhnya kepada dokter untuk
mengeluarkan rekam medis dimana di dalamnya terdapat
radiografi (x-ray), grafik, foto, model cetakan ataupun hasil intra oral
scan, resep, diagnosis, hasil tes kesehatan, penagihan dan
rekaman perawatan lainnya kepada dokter gigi atau anggota
organisasi berlisensi lainnya, yang bekerja di dalam aligner RATA.
Saya memahami dan mengerti penggunaan rekam medis saya
dapat mengungkapkan informasi kesehatan pribadi saya. Saya
tidak akan menuntut ganti rugi secara hukum baik perdata
maupun pidana ataupun mengkalim kompensasi yang timbul dari
penggunaan rekam medis saya ini.
:
, 20
( )