BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini akan dibahas tentang asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien dengan Diagnosa Medis Katarak Post Operasi

Hari Ke I di ruang rawat inap THT/Mata Rumah Sakit Umum Daerah Mayjen H.A Thalib Kabupaten Kerinci tahun 2011 yang meliputi pokok

bahasan: pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi dan evaluasi.

3.1 Pengkajian

Pengkajian Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Diagnosa Medis Katarak Post Operasi Hari Ke I di Ruang Rawat Inap

THT/Mata Rumah Sakit Umum Daerah Mayjen H.A Thalib Kabupaten Kerinci, dilakukan pada tanggal 11 Juni 2011 jam 12.00 WIB di ruang

THT/Mata RSUD Mayjen H. A Thalib Sungai Penuh dengan menggunakan metode pengkajian secara allo dan auto anamnesa.

3.1.1     Biodata

dentitas Pasien

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Agama : Islam

Umur : 68 Tahun.

Pendidikan : SD.

Pekerjaan : Tani

Alamat : Koto Teluk.

Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2011.

Tanggal Pengkajian : 11 Juni 2011

No Register : 090059

Ruang/Kamar : THT/Mata

Golongan Darah : A.

Tanggal Pengkajian : 11 Juni 2011.

Diagnosa Medis : Katarak Post Operasi Hari Ke I

Penanggung Jawab

Nama : Ny. H.

Hub dengan pasien : Istri Pasien.

Pekerjaan : Tani.

Alamat : Koto Teluk.

3.1.2     Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada luka operasi, luka terasa panas dan menusuk selain itu juga klien mengatakan kepala pusing dan nyeri

semakin meningkat terutama saat klien bergerak atau menoleh secara tiba-tiba dan batuk.
 3.1.3     Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga klien mengatakan sejak 3 tahun yang lalu klien sering mengeluhkan pandangan mata kabur dan tidak jelas, mata klien

tampak keruh kemudian klien memeriksakanya pada petugas kesehatan setempat dan dinyatakan klien menderita katarak. Semakin lama

pandangan mata klien semakin kabur dan tidak jelas dan semakin keruh. Kemudian oleh keluarga diperiksakan ke dokter dan oleh dokter

dianjurkan untuk operasi, kemudian oleh keluarga dibawa kerumah sakit Mayjen H.A. Thalib Kerinci pada tanggal 10 Juni 2011, kemudian klien

menjalani operasi pada tanggal 10 Juni 2011. Dan pada saat melakukan pengkajian pada klien post operasi pada hari ke 1 yaitu pada tanggal 11

Juni 2011, didapatkan keluhan/data.

3.1.4     Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan menderita Katarak sejak 3 tahun yang lalu, selain itu klien juga klien sering menderita batuk dan pilek dan untuk

mengobatinya klien membeli obat diwarung dan periksa ke petugas kesehatan setempat. Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dan

belum pernah menjalani operasi terutama dengan penyakit yang sama (katarak). Klien juga mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dan tidak

ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan dan klien tidak menderita penyakit degenerative seperti hipertensi, diabetes mellitus,

jantung dll.

3.1.5     Riwayat Penyakit Keluarga

a.    Orang tua

Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama yang diderita klien saat ini yaitu katarak

dan keluarga klien juga tidak ada yang mengalami penyakit menular seperti hepatitis dan alergi terhadap makanan apapun. Tetapi menurut klien

kakek klien dahulu juga pernah menderita katarak tapi tidak dioperasi karena keterbatasan fasilitas pada saat itu. Dan tidak ada juga yang

mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, stroke dan hipertens

3.1.6     Riwayat/Keadaan Psikososial

gunakan

Dalam kehidupan sehari-hari klien dan keluarga dalam berkomunikasi dan bergaul terbiasa menggunakan bahasa daerah yaitu bahasa daerah

kerinci (Koto teluk).

entang Penyakitnya

Klien menganggap bahwa sakit yang dideritanya adalah cobaan dari Tuhan dan klien berharap cepat sembuh. Dan klien mengatakan bahwa

dilingkungan keluarga selalu menjaga kesehatan anggota keluarga dengan baik dan bila ada anggota keluarga yang sakit selalu memeriksakan

kesehatannya ke dokter dan petugas kesehatan terdekat. Seperti saat ini klien katarak dan keluarga berusaha mengobati klien hingga klien bisa

dioperasi.

3.1.7     Pemeriksaan Fisik

 Keperawatan

Nama Keadaan Umum

1. : Tn. A : Ruangumum klien lemah,: THT/Mata
Keadaan tampak seperti menahan sakit pada luka operasi dan

Umur : 68 tahun klienDiagnosa : Katarak Postpergerakan

tampak bedrest total menghindari Operasi hari ke I tiba-tiba karena nyeri
secara

pada luka operasi, klien bedrest total.

2. Kesadaran : GCS 15 (Respon buka mata 4, mata kanan klien tertutp kasa steril, Respon motorik
No Hari No Implementasi Hasil/Respon Paraf
5 dan Respon verbal 6), Tingkat kesadaran Compos mentis.
3. Tanggal/Jam
Kepala Dx : Evaluasi Sumatif
1 2       Rambut 3 4 : Rambut klien pendek, warna hitam ditumbuhi5 uban, pertumbuhan kurang merata 6
1 Sabtu I       Mengukur tanda–tanda vital, mengkaji skalaSubyektif:
ada sedikit kebotakan, dikulit kepala tidak terdapat luka.
11Juni 2011
b)     Mata dan kwalitas
: nyeri.
Mata -    Pasien
kiri isokor, konjungtiva mata ananemis mengatakan
dan sclera matanyeri pada mata
anikhterik sebelah kanan
sedangkan
12.30wib terasa seperti ditusuk-tusuk dan ngilu dan kepala
mata kanan terdapat oedem palpebral, mata tampak merah terdapat jahitan halus
pusing.
pada kornea jahitan sebanyak 5 simpul
-   dan mata
Pada kanan tertutup
pengkajian nyerikasa steril.tentang nyerinya
ditanya
     Telinga : Letak simetris, tidak ada serumen, dapat berfungsi dengan baik dan tidak
klien menjawab didapatkan data skala nyeri 6.
menggunakan alat bantu pendengaran.
Obyektif:
d)    Hidung : Simetris, tidak ada polip hidung, fungsi pernafasan baik, tidak terjadi sesak nafas,
-    Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:
tidak
     Memberikan tampak
posisi yang tumpukan sekret
nyaman pada dan tidak
pasien, terdapat masalah
TD:150/90mmHg, dalam84x/menit,
Nadi pola nafas,respirasi
menganjurkan pasienpernafasan
frekuensi untuk nafas dalan untuk 20x/menit, Suhu 368 oC.
20x/menit
     Mulut :
mengurangiMukosa
nyeri bibir kering, tidak ada stomatitis. Jumlah gigi kurang lengkap 30 buah,
2 Sabtu II       Mengkaji tanda-tanda vital klien. Subyektif:
warna agak kuning, nafas agak bau, lidah agak kotor, warna merah muda.
11Juni 2011
      Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid-    dan
Klien
tidakmengatakan pandangan
ada peningkatan mataVena
Jugularis kabur dan
13.30wib apabila balutan mata kanan dibuka terasa silau
Perifer dan teraba nadi karotis 84 x/menit
4. Thorax : Bentuk simetris pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak lesi pada kulit dan
Data obyektif:
tidak ada pembengkakan dada.
a)   Paru-Paru/Pulmo       Mengobservasi ketajaman penglihatan, dan -    Klien melihat jelas dengan satu mata yaitu mata
3 Sabtu kaji adanya masalah dalam penglihatan klien sebelah kiri.
Inspeksi : Permukaan dada simetris, permukaan dada kiri/sinistra sama dengan permukaan dada
11Juni 2011 -    Klien sulit mengenali warna dan terkadang orang
13.30wib disekitarr klien.
kanan/dextra, Pernafasan normal frekuensi 20x/menit.
-    Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:
: Fokal fremitus kiri/sinistra sama dengan kanan/dextra, fokal resonan kiri/sinistra sama
TD:150/90mmHg, Nadi 84x/menit, respirasi
Palpasi dengan kanan/dextra.
20x/menit, Suhu 368 oC.
: Suara paru sonor.
4 Sabtu II a.  Mengobservasi tanda-tanda disorientasi seperti
Subyektif:
Perkusi : Bunyi nafas vesikuler dan tidak terdengar suara nafas tambahan seperti wheezing,
11 Juni 2011 mata kabur dll. -    Klien mengatakan apabila melihat kadang
12.30wib Auskultasi ronkhi, krekels dan ralles bayangan terasa /terlihat ganda sehingga klien suli
b)     Jantung/Cardio
mengenali benda-benda disekitar klien.
Inspeksi : Terlihat ictus cordis berdenyut halus Data obyektif:
di intercosta 6
b.  Menganjurkan klien menggunakan kacamata -    Klien sulit mengenali warna dan terkadang orang
Palpasi : Teraba ictus cordis di intercosta ke 4-5-6 sebelah kiri.
katarak yang tujuannya memperbesar kurang disekitar klien.
Perkusi lebih: Batas jantung
25 persen, jelas, kesan
pelihatan tidakhilang
perifer ada pembesaran jantung
dan -    Klien dibatasi aktivitasnya hanya boleh bedrest
Auskultasi buta titik mungkin
: Terdengar ada.
bunyi jantung suara 1 (lub) tunggaldiruangan.
dan bunyi jantung suara 2 (dub) tunggal

5 Sabtu I dan tidak terdengan

      mengajarkan mur-mur
nafas dalam untuk pada semua
menguraggilapang dada sebelah kiri.
Subyektif:
5. Abdomen
11 Juni 2011 nyeri -    Pasien mengatakan setelah melakukan nafas
13.30wib Inspeksi : Permukaan abdomen simetris kanan dan kiri, tidak adaberulang-ulang
dalam ascitas dan tidak terdapat
nyeri sedikitlesi pada
berkurang.

abdomen -    Pasien mengatakan setelah ditetes mata, mata

terasa pedih
Auakultasi : Bising usus kurang lebih 12x / menit.
Obyektif:
Perkusi : Suara Tympani.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada semua lapang abdomen dan tidak terdapat pembesaran

pada hepar dan ginjal.

 -    Tampak pasien melakukan nafas dalam ekspresi
wajah sedikit lebih rileks.
6 Sabtu       kolaborasi pemberian therapy tetes mata cindo -    Cindo Cytrol tetes mata 2 tetes.
11 Juni 2011 cytrol dan menganjurkan klien minum obat
15.00wib oral
7 Sabtu III       Kaji kemampuan klien dalam melakukan
Subyektif:
11 Juni 2011 aktivitas         Klien mengatakan takut bergerak karena nyeri
15.00wib pada pada mata kanan dan terasa pusing
Obyektif:
        Klien belum berani banyak bergerak dan
pemenuhan kebutuhannya dibantu oleh keluarga

8 Sabtu III a)Membantu klien dalam memilih posisi yang

Subyektif:
11 Juni 2011 nyaman untuk istirahat dan tidur.         Klien mengatakan apabila berbaring merasa
15.00wib nyaman dan berani bergerak sedikit-sedikit
      Berpartisipasi klien dalam semua aktifitas
Obyektif:
sesuai kemampuan individual.         Klien mulai mau bergerak dan belajar
beraktivitas misalnya minum sendiri.

9 Sabtu IV       Mengkaji ulang pola tidur pasien Subyektif:

11 Juni 2011         Keluarga klien mengatakan, klien sering
16.30wib terbangun tidurnya terutama malam hari karena
nyeri muncul dan sering menangis
      Mengidentifikasi penyebab kesulitan tidur
Obyektif:
pasien dan masalah dalah pola istirahat tidur         Tidur klien belum cukup dan klien terlihat sering
menangis malam karena nyari muncul

10 Sabtu V       Mengkaji kemampuan lapang pandang klien

Data Obyektif:
11 Juni 2011 dan resiko terhadap cedera serta kemampuan        Klien mengatakan pandangan mata kabur dan
16.30wib klien dalam beraktivitas ganda dan apabila mata kanan dibuka pandangan
silau.
        Klien mengatakan takut bergerak karena takut
      mengobservasi apa yang terjadi tentang jatuh
kondisi pasca operasi, nyeri, pembatasan        Klien mengatakan saat bergerak merasa pusing.
11 Sabtu aktifitas, penampilan, balutan mata. Data Obyektif:
11 Juni 2011         Klien tampak cemas beraktivitas dan mata kanan
16.30wib klien tertutup kasa steril sehingga klien melihat
dengan satu mata.
        Bed/tempat tidur rumah sakit yang tanpa
pengaman/pagar bed sehingga memungkinkan
dapat membahayakan klien.

12 Sabtu VI       Mengukur tanda–tanda vital pasien, dan

Subyektif:
11 Juni 2011 mengkaji adanya tanda–tanda infeksi dan        Klien mata kanan masih terasa nyeri, panas dan
18.00wib peradangan pada mata kanan pasca operasi pedih
Obyektif:
        Mata kanan tertutup kasa steril dan tampak
      Melakukan penggantian kasa bersih/steril oedem pada palpebra dan mata merah dan tertutup
 kasa steril
        Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:TD:
13 Sabtu 150/90mmHg, Nadi 84x/menit, dan respirasi
11 Juni 2011 20x/menit, Suhu 368 oC.
08.45wib
14 Minggu I       Mengajarkan tekhnik relaksasi dan dextrasi
Subyektif:
12 Juni 2011 nafas dalam untuk mengurangi nyeri saat nyeri        Klien mengatakan nyeri masih terasa, tetapi
08.45wib muncul dengan nafas dalam secara perlahan-lahan dan
berulang kali nyeri berngsur-angsur berkurang

      Menganjurkan pada keluarga untuk

Obyektif:
memberikan pengalihan dengan mengajak        Klien mencoba malakukan nafas dalam.
Minggu klien bercerita saat nyeri muncul dan nafas        Ekspresi wajah sedikit lebih rileks
12 Juni 2011 dalam         Tampak keluarga mendampingi klien nafas
09.20wib dalam