SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, Senin tanggal 13 bulan September tahun 2021 (13-09-2021) bertempat di Kantor
Telkom Regional I / Witel Sumut Jalan WR. Supratman Kelurahan Proklamasi Kecamatan Siantar
Barat Kota Pematang Siantar, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ADEK WAHYUNI SINAGA

NIK Karyawan : 18940520
NIK KTP : 1208016508940002
Alamat : JL. TERATAI VI DESA PAMATANG SIMALUNGUN KECAMATAN SIANTAR

Bertindak atas diri sendiri dan atas nama keluarga saya, yaitu:
1. Nama : DARWIN SINAGA
NIK KTP : 1208010808650001
Alamat : JL. TERATAI VI DESA PAMATANG SIMALUNGUN KECAMATAN SIANTAR

2. Nama : SEPTIAN RANGGA PUTRA

NIK KTP : 1275021909900002
Alamat : JL. TERATAI VI DESA PAMATANG SIMALUNGUN KECAMATAN SIANTAR

Bahwa sehubungan dengan pelaksanaan Vaksin COVID19 yang dilaksanakan oleh Perusahaan saya
PT. Telekomunikasi Indonesia (Persero) Tbk (selanjutnya disebut PT. TELKOM) yang juga merupakan
program dari Pemerintah, dengan ini saya menyatakan bahwa saya dan/atau keluarga tidak
bersedia untuk melaksanakan Vaksin COVID19.

Selanjutnya berkaitan dengan ketidaksediaan saya dan/atau keluarga untuk melaksanakan VAKSIN
COVID19 tersebut, maka apabila di kemudian hari saya dan keluarga terpapar COVID19 dan
mendapatkan kesulitan terkait layanan kesehatan (misalnya: kesulitan mendapatkan layanan rumah
sakit karena rumah sakit penuh, kesulitan mendapatkan obat karena langka/ terbatas dan lain-lain),
maka saya dan keluarga tidak akan menuntut PT.TELKOM dan membebaskan PT. TELKOM dari
segala tuntutan hukum, baik secara perdata maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan apapun sesuai dengan
yang sebenar-benarnya.

Hormat kami,

Materai 10.000

ADEK WAHYUNI SINAGA

NIK: 18940520