SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Enok Winarmi, S.Pd.

NIK : 3206026503690003
Alamat : Kp. Rancabakung RT/RW 09/01 desa Karangmekar, Kec
Karangnunggal Tasikmalaya
Pekerjaan : Guru

Selaku Orang tua/Wali dari :

Nama Santri/Santriwati : Fadmi Padillah

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 29 Mei 2007
Kelas : 8C
NIK : 3206022905070004
Alamat : Kp. Rancabakung RT/RW 09/01 desa Karangmekar, Kec
Karangnunggal Tasikmalaya

Dengan ini MENGIZINKAN untuk dilakukan Vaksinasi COVID-19 terhadap anak saya
dalam rangka memutus mata rantai penyebaran virus di lingkungan pondok dan rumah.
Demikian surat persetujuan ini di buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tasikmalaya, 06 Agustus 2021

Yang mengizinkan,

Materai 10000

(Enok Winarmi, S.Pd.)