FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama :
No reg :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Riwayat penyakit dahulu:

4. Riwayat kesehatan keluarga :

C. PENGKAJIAN PERSISTEM

1. Keadaan umum :

2. TTV

TD :     mm/Hg      RR :          x/menit

0
N :         x/menit            S :     C                    

Breath Pergerakan dada o   Simetris               

(B1) o   Tidak simetris
Pemakaian otot o   Ada . Jenis :
bantu nafas o   Tidak ada
Suara nafas o   Vesikuler
o   Wheezing
o   Ronki

Lokasi :
Batuk o   Produktif
o   Tidak produktif
Sputum o   Coklat
o   Kental
o   Berdarah
o   Encer
Alat bantu nafas o   Tidak ada
o   Ada.Jenis:
Lain – lain
Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4
(B2) o   Tunggal
o   Gallop
o   Murmur
Irama jantung o   Regular
o   Irregular
CRT o   ≤ 2 detik
o   > 2 detik
JVP o   Normal
o   Meningkat
CVP o   Ada
o   Tidak ada
Nilai :
Edema o   Ada
o   Tidak ada
Tempat :
Brain Tingkat kesadaran
(B3)

Reaksi pupil
o   Kanan o   Ada, diameter
o   Tidak ada
o   Kiri o   Ada, Diameter
o   Tidak ada
Reflek fisiologis o   Ada
o   Tidak ada
Reflek patologis o   Brudzinki
o   Babinski
Meningeal  sign o   Ada
o   Tidak ada

Bladde Urin o   Jumlah

r (B4) o   Warna
Kateter o   Ada, hari ke…….
o   Jenis…………….
o   Tidak ada……
Kesulitan BAK o   Ya
o   Tidak

Bowel Mukosa bibir o   Kering

(B5) o   Lembab
Lidah o   Kotor
o   Bersih
Keadaan gigi o   Lengkap
o   Gigi palsu
Nyeri telan o   Ya
o   Tidak
Abdomen o   Distensi
o   Tidak distensi
Peristaltic usus o   Normal
o   Menurun
o   Meningkat
o   Nilai :
Mual o   Ya
o   Tidak
 Muntah o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
hematemesis o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Melena o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/ frekuensi
Terpasang NGT o   Ya
o   Tidak
Diare o   Ya
o   Tidak
o   Jumlah/frekuensi
Konstipasi o   Ya
o   Tidak
o   Sejak
Asites o   Ya
o   Tidak

Bone Turgor o   Baik

(B6) o   Jelek
Perdarahan kulit o   Ada
o   Tidak ada
o   Jenis
Icterus o   Ya
o   Tidak ada
Akral o   Hangat
o   ]kering
o   Merah
o   Dingin
o   Pucat
o   Basah
Pergerakan sendi o   Bebas
o   Terbatas
o   Skala
Fraktur o   Ada
o   Tidak ada
o   Jenis
o   Lokasi
Luka o   Ada
o   Tidak ada
o   Jenis
o   Lokasi
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. TERAPI
 ANALISA DATA
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
Tujuan &
No Tgl Diagnosa Kep Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
No Tgl Diagnosa Kep Jam Implementasi Ttd

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg :
Dx Medis :
No Tgl Diagnosa Kep Jam Evaluasi Ttd