2 Gangguan neuromuskuler
3 Gangguan pendengaran
4 Gangguan muskuloskeletal
5 Kelainan palatum
Hambatan fisik (mis. Terpasang
6 trakeostomi, intubasi,
krikotiroidektomi)
Hambatan individu (mis.
Ketakutan, kecemasan, merasa
7
malu, emosional, kurang privasi)
Keterangan: Jika dipilih berikan tanda centang (√) dan jika tidak dipilih berikan tanda silang (x)