TUGAS KASUS INDIVIDU :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.WS DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSYARAFAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS : MILD HEAD INJURY + SUB
ARACHNOID BLEEDING + CLOSED DEPRESSED FRACTURE > 1 TABULE
DI RUANG BEDAH SARAF KEMUNING LANTAI IIB
RSUP DR HASAN SADIKIN

Disusun oleh :

Ridha Wahdini

NPM 220120160011

PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MAGISTER KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
TAHUN 2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.WS DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERSYARAFAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS : MILD HEAD INJURY + SUB
ARACHNOID BLEEDING + CLOSED DEPRESSED FRACTURE > 1 TABULE
DI RUANG BEDAH SARAF KEMUNING LANTAI IIB
RSUP DR HASAN SADIKIN

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : Tn.WS
Tanggal Lahir : 22 September 1991
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Kajim Mekar, Buah Batu Bandung
Tanggal Masuk RS : 19 November 2017
Tanggal Pengkajian : 20 November 2017
No. Register : 0001647309
Diagnosa Medis : mild head injury + closed depressed fracture > 1 tabule + sub
arachnoid bleeding
b.      Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn P
Umur : 36 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Saudara
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kajim Mekar, Buah Batu Bandung
2.      Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
 Nyeri pada wajah.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
± 7 jam sebelum masuk rumah sakit, klien mengendarai motor di daerah Soekarno
Hatta. Saat sedang membelok, riba-tiba motor terpeleset dan pasien terjatuh dengan
kepala membentur ke aspal. Pingsan (+), mual muntah (-), perdarahan hidung (+),
perdarahan mulut (-), perdarahan telinga (-). Sebelumnya klien mengkonsumsi
minuman beralkohol. Kemudian pasien dibawa ke RS Pindad dan dirujuk ke UGD
RSUP DR Hasan Sadikin.
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh nyeri pada mukanya. Nyeri semakin
hebat saat disentuh dan berkurang saat didiamkan. Nyeri dirasakan perih dan nyut-
nyutan. Nyeri berada pada kepala, jidat, dan bawah hidung. Skala nyeri 6 (0-10).
Nyeri dirasakan tiba-tiba, tidak menentu.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat riwayat pernah sakit ataupun
jatuh.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien menyatakan bahwa tidak ada keluarga yang mengalami penyakit
yang sama dengan pasien. Asma (-). Alergi (-)
e. Riwayat Psikososial, Spiritual
Pasien memiliki banyak teman. Sebelum sakit masih aktif mengikuti kegiatan
olahraga, bersosialisasi dengan teman-temannya. Saat dirawat di RS, hampir setiap
hari ada temannya yang menjenguk. Untuk kegiatan ibadah, istri klien mengatakan
bahwa klien melaksanakan solat tidak tiap hari.
f. Riwayat ADL
1) Pola Nutrisi
Makan
Rumah : Klien makan 3x/hari, makan daging dan sayur, jarang konsumsi buah.
Senang makanan pedas.
RS : Klien minum susu hanya 12 sendok, jarang dihabiskan.
Minum
 Rumah : Klien minum ± 8 gelas/hari. Terkadang konsumsi minuman yang
berwarna. Klien kadang-kadang konsumsi alkohol
RS : Klien minum sedikit menggunakan sendok karena masih mengeluh nyeri
di bibir atasnya.
2) Pola Eliminasi
BAB
Rumah : 1xhari, BAB nya setiap hari, konsistensinya padat.
RS : sudah 2 hari belum BAB, saat di IGD sempat BAB.
BAK
Rumah : sehari lebih dari 5 kali BAK, warna agak keruh
RS : Memakai pispot dibantu istri, urine berwarna kuning pekat.
3) Pola Tidur
Rumah : Klien tidur malam mulai pukul 22.00 sampai 05.00, kecuali apabila kerja
malam hari
RS : Klien sering mengantuk kemudian tidur
4) Pola Aktivitas
Rumah : Pasien adalah pekerja swasta, yang aktivitas kesehariannya yaitu bekerja
setiap hari senin sampai minggu.
RS : Klien sering tidur tetapi kalau ada yang menjenguk klien mau
mengobrol sedikit
5) Gaya Hidup
Konsumsi alkohol (+), konsumsi rokok (+)
6) Personal Hygiene
Mandi
Rumah : 2x/hari secara mandiri
RS : semenjak masuk RS belum sempat mandi
Gosok Gigi
Rumah : 2x/hari
RS : semenjak masuk RS belum gosok gigi
3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda Vital
HR : 78x/menit
RR : 20x/menit
TD : 130/70 mmHg
S : 36,3°C
BB : 70kg
TB : 160cm
IMT : 19,5 (Normal)
b. Kesadaran : GCS : 15 (E4V5M6)
c. Sistem Integumen
Kulit : Warna sawo matang, kebersihan bersih, kulit berkeringat, tekstur lembut,
turgor kulit kembali < 2 detik, terdapat luka laserasi di wajah dan lutut kiri.
Rambut : Rambut warna hitam, , distribusi merata, keadaan berminyak.
Kuku : Kuku tangan dan kaki bersih, CRT kaki<2 detik, kuku kaki pucat (-),
CRT tangan<2 detik, kuku tangan merah muda. Terrdapat luka laserasi di dahi,
atas bibir, pipi, dan lutut kaki kiri
d. Sistem Pernafasan
Hidung : Bentuk hidung simetris, hidung kanan tersumbat karena masih ada darah
yang mengalir dari hidung,
Thorak : bentuk dada normal, simetris, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri, tidak
ada deviasi trachea. Frekuensi nafas 26x/menit, reguler, kedalaman normal.
Auskultasi tidak ada ronkhi, taktil fremitus normal. Saat di perkusi di daerah paru
terdengar resonan. Pernafasan yang digunakan lebih banyak pernafasan lewat
mulut.
e. Sistem Persepsi Sensori
Bentuk mata simetris, sklera mata dextra sinistra agak merah, ketajaman
penglihatan klien menurun, bola mata dapat di gerakan ke segala arah, lapang
pandang berkurang, reflek pupil baik, pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm.
Pendengaran baik. Pengecapan tidak dapat dikaji. Fungsi penciuman baik. Fungsi
perabaan baik.
f. Sistem Pencernaan
Mulut : Terdapat bau darah, nyeri bibir atas, bibir bengkak dan terdapat luka
robek, keadaan bibir kering, tidak terdapat stomatitis, tidak ada
perdarahan,kemampuan bicara menurun, kemampuan menelan baik, pengecapan
tidak dapat dikaji, bentuk lidah simetris,warna lidah putih, kotor, tidak ada
bengkak, warna gusi merah muda, tidak ada edema, tidak ada perdarahan. Gigi
bersih, rahang simetris. Abdomen : Bentuk abdomen cembung, lembut, umbilicus
datar, tidak ada striae, tidak ada kemerahan, tidak ada massa, bising usus
10x/menit , hepar tidak teraba.
Anus : Istri klien mengatakan jika tidak ada hemoroid, tidak ada abses, tidak ada
masa, tidak ada lesi, tidak ada nyeri.
g. Sistem Kardiovaskuler
Nadi 78 x/menit, regular, tidak ada ekstra sistol, tidak ada bruit, tidak ada
mur-mur, CRT <2 detik, auskultasi jantung S1 lub, S2 dub, perkusi jantung
dullness.
h. Sistem Perkemihan
Klien BAK di pispot dibantu istrinya, BAK warna kuning pekat, tidak ada
perasaan terbakar/panas, tidak terdapat distensi blader, ginjal tidak teraba, tidak
terdapat nyeri tekan diginjal kiri dan kanan.
i. Sistem Persyarafan
a) Tingkat Kesadaran
Compos Mentis dengan GCS 15 (E4M6V5)
b) Tes Fungsi Cerebral / Status Mental
 Orientasi
Waktu : Klien tidak mengetahui hari.
Tempat : Klien mengatakan sekarang ada di rumah sakit
Orang : Klien mengatakan yang menjaganya sekarang adalah istrinya
 Memori
Klien tidak ingat bagaimana kronologis kejadian kecelakaannya, tetapi
klien masih ingat siapa saja yang menjenguknya.
 Kemampuan Konsentrasi dan Kalkulasi
 Klien bisa menjawab hitungan sederhana
 Fungsi Bicara dan Bahasa
Klien dapat menyampaikan apa yang dirasakannya walaupun bahasanya
tidak terdengar jelas.
c) Fungsi Motorik
Reflek Fisiologis : Biceps ++/++, Triceps ++/++, Patella ++/++, Archiles ++/
++
d) Fungsi Sensorik.
Klien dapat merasakan sentuhan halus, tajam, tumpul dan vibrasi diseluruh
tubuh, klien juga dapat membedakan satu atau dua yang menyentuh di
badannnya. Klien dapat merasakan saat jari-jari tangannya difleksikan atau
diabduksikan.
e) Fungsi Nervus Cranial
 Nervus Olfaktorius (N I)
Belum dapat dikaji karena masih terdapat perdarahan dari hidungnya.
 Nervus Optikus (N II)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak 30 cm. Klien
mengalami penurunan lapang pandang karena masih ada hematoma di
matanya.
 Nervus Okulomotorius (N III)
Klien dapat menggerakan kedua bola matanya ke arah samping dan
atas, respon pupil terhadap cahaya, isokor 3mm, gerakan bola mata
terkoordinasi
 Nervus Troklearis (N IV)
Klien dapat menggerakan kedua bola matanya ke arah samping kanan dan
kiri
 Nervus Trigesminus (N V)
Klien dapat merasakan sentuhan pada kelopak matanya, refleks kornea klien
(+), klien daat merasakan sentuhan kapas pada maksilaris dan mandibularis
dengan mata tertutup, saat klien mengunyah kekuatan otot-otot mengunyah
 klien tidak teraba kuat, klien merasa nyeri apabila membuka mulut dengan
lebar
 Nervus Abdusen (N VI)
Klien dapat menggerakan kedua bola matanya ke arah samping kanan dan
kiri tanpa menengok
 Nervus Fasialis (N VII)
Klien dapat mengerutkan dahi
 Nervus Akustikus (N VIII)
Ketajaman pendengaran (+), klien dapat mendengar gesekan kertas didekat
telinganya.
 Nervus Glosofaringeus (N IX) dan Nervus Vagus (N X)
reflek menelan (+). Pergerakan uvula simetris ketika klien mengatakan "
aah..."
 Nervus Asesoris (N XI)
Klien dapat menoleh kesamping kanan dan kiri dengan tahanan tangan
perawat, kekuatan otol stemokleidomastoideus kiri dan kanan sama, klien
mampu mengangkat bahu ketika perawat memberikan tahanan diatas bahu
klien.
 Nervus Hipoglosal (N XII)
Klien dapat menelan
j. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada
bruit, tidak ada moonface.
k. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : bentuk simetris, tidak ada edema,tidak ada paresis, tidak ada
fraktur, ROM aktif, reflek bisep (+/+), trisep (+/+), kekuatan otot 5/5.
Ekstremitas bawah : bentuk simetris, tidak ada edema,tidak ada paresis, tidak ada
fraktur, ROM aktif, reflek patella (+/+), kekuatan otot 5/5.
l. Sistem Reproduksi
Tidak ada keluhan
4. Pemeriksaan penunjang
a. Hematologi Tanggal 19 November 2017

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Globulin 4,5 g/d
Rasio Albumin/Globulin 0,51 1,1-`,5
Hematologi 8 parameter
Hemoglobin 15,1 g/dL 13,5-17,5
Hematokrit 45,1 % 40-52
Index Eritrosit
MCV 84.6 fL 80 – 100
MCH 28.3 pg 26 – 34
MCHC 33,5 % 32 – 36
Eritrosit 5,33 Juta/uL 4,5-6,5
Leukosit 17,36 H 10^3/uL 4,40-11.30
Trombosit 399 Ribu/uL 150-450
Albumin 4,3 g/dl 3,4-5
SGOT H 46 U/L 15-37
SGPT 45 U/L 14-59
Protein Total H 8,7 g/dl 6,4-8,2
Ureum 11 mg/dl 15-50
Kreatinin 1,11 mg/dl 0,7-1,3
Glukosa Sewaktu 124 mg/dl 70-140
Natrium 139 mEq/L 135-153
Kalium 3,5 L mEq/L 3,6,5-5
Globulin 4,54 g/dl
Rasio Albumin/Globulin L 0,98 1,1-1,5

b. CT scan tanggal 31 Oktober 2017

CT Scan kepala menunjukkan :
Kesimpulan :

 Perdarahan sub arachnoid yang mengisi sulci corticalis frontalis bilateral fissure
interhemisfer, sisterna basalis dan ambiens
 Perdarahan intracerebri multiple kecil-kecil di daerah subcortical lobus frontalis
bilateral disertai edema perifokal
 Fraktur depressed os frontalis bilateral dan fraktur pada sphenoid wing kanan,
dinding arterior dan medial sinus maksilaris bilateral, dinding lateral sinus
maksilaris kanan disertai pembengkakan jaringan lunak pada soft tissue frontalis
kanan dan pneumoenchepal di daerag frontalis kanan
  Hematosinus maksilaris bilateral ethmoidalis bilateral dan frontalis bilateral.
5. Terapi
Ketorolac 30 mg IV jam 08.00 dan 20.00
Ceftriaxone 1gr IV jam 08.00 dan 20.00
Ranitidine 2x50mg jam 08.00 dan 20.00

6. Analisis Kasus

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Head Injury Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri pada ↓
wajah. Merangsang Nociceptor sekitar
P : nyeri dirasakan terus untuk mengeluarkan Histamin,
menerus Bradikinin, sirotinin dan
Q : nyeri dirasakan perih Prostaglandin
R : nyeri dirasakan di semua ↓
bagian yang terdapat luka Nyeri dihantarkan melalui
laserasi Serabut A-delta dan serabut C
S : skala nyeri 7 (skala 1- ↓
10) Sumsum tulang belakang
T : nyeri tidak ↓
menentu,dirasakan tiba-tiba Serabut saraf aferen
↓
Spinal melalui sinap pada dorsal
root dan sinap pada dorsal horn
↓
Spinal assenden Spinothalamic
DO : tract(STT) dan spinoreticular
HR : 78x/menit (SRT)
RR : 20x/menit ↓
Thalamus
 TD : 130/70 mmHg ↓
Terdapat luka laserasi di Kortek Serebri
wajah (dahi,hidung) dan ↓
lutut kiri Nyeri dipersepsikan
2 DS : klien menyatakan nyeri Head injury Risiko ketidakefektifan
dan sering mengantuk ↓ perfusi jaringan otak
SAB
 DO : Perdarahan sub ↓
arachnoid yang Edema serebri
mengisi sulci ↓
corticalis frontalis Risiko ketidakefektifan perfusi
bilateral fissure jaringan otak
interhemisfer, sisterna
basalis dan ambiens Head injury
 Perdarahan ↓
intracerebri multiple Fracture depressed <1 tabule
kecil-kecil di daerah ↓
subcortical lobus Menekan bagian otak
frontalis bilateral ↓
disertai edema Risiko ketidakefektifan perfusi
perifokal jaringan otak

3 DS : - Terputusnya kontinuitas Risiko infeksi

DO : jaringan
Terdapat luka laserasi di ↓
wajah dan kaki Port d entry
L : 17,36 10^3/uL ↓
Risiko adanya bakteri yang
masuk
↓
 Risiko infeksi

7. Diagnosa keperawatan

a. Nyeri akut b.d faktor fisik kerusakan kulit atau jaringan

b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d. trauma kepala
c. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan
kulit, trauma jaringan lunak).
 8. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Hasil yang Dicapai (NOC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri akut b.d faktor fisik Level Nyeri : Manajemen Nyeri :
kerusakan kulit atau jaringan  Menyatakan bahwa nyeri mereda
Independen
atau terkontrol
 Tampak rileks dan mampu tidur atau 1. Kaji secara komprehensif terhadap nyeri
istirahat dengan baik termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kontrol Nyeri : kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi
Menunjukkan penggunaan keterampilan
2. Observasi reaksi ketidaknyaman secara
relaksasi dan tindakan kenyamanan
nonverbal
umum, sesuai indikasi untuk situasi
individual. 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon ketidaknyamanan klien (suhu ruangan,
cahaya dan suara)

4. Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi

: nafas dalam dan distraksi

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgesic (ketorolac)

2 Risiko ketidakefektifan perfusi Perfusi Jaringan : Serebral Pemantauan Neurologis

jaringan otak b.d. trauma kepala - Mempertahankan atau meningkatkan Independen
 tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi 1. Tentukan faktor yang berhubungan dengan
motorik atau sensorik situasi individual, penyebab koma, atau
- Mendemonstrasikan tanda vital stabil penurunan perfusi serebral dan potensial
dan tidak ada tanda peningkatan peningkatan tekanan intracranial
tekanan intracranial. 2. Pantau tanda vital :
TD, perhatikan awitan dan berkelanjutan
hipertensi sistoliuk serta pelebaran tekanan
darah; pantau hipotensi pada klien yang
mengalami trauma multiple.
Frekuensi dan irama jantung, catat bradikardia
dan takikardia, dan disritmia lain.
Pernapasan, catat pola dan irama pernapasan,
termasuk periode apnea setelah hiperventilasi
dan pernapasan Cheyne Stokes
3. Catat ada atau tidaknya reflex seperti berkedip,
batuk, muntah, dan babinski
Peningkatan Perfusi Otak
Independen
1. pantau suhu dan atur suhu lingkungan
2. Pantau supan dan haluaran. Catat turgor kulit dan
membrane mukosa
3. Bantu klien menghindari atau membatasi batuk,
 muntah, dan mengedan saat defekasi.
Kolaboratif
1. Tinggikan kepala tempat tidur secara bertahap 0
sampai 30 derajat, sesuai toleransi atau sesuai
indikasi.
2. Pantau AGD
3. Beri medikasi sesuai indikasi, misalnya
Diuretic, barbitural, steroid, antikonvulsan,
analgesic, antipiretik
4. Persiapkan untuk intervensi bedah jika
diindikasikan
3 Risiko infeksi berhubungan Penyembuhan Luka : Intensi Primer Pencegahan Infeksi :
dengan ketidakadekuatan Mencapai penyembuhan luka tepat Independen
pertahanan primer (kerusakan waktu, bebas dari tanda infeksi dan
1. Praktekan dan instruksikan mencuci tangan
kulit, trauma jaringan lunak) inflamasi, drainase purulen, eritema, dan
yang baik dan perawatan luka aseptic
demam
2. Inspeksi insisi dan balutan. Perhatikan
karakteristik drainase dari luka atau drain dan
adanya eritema
3. Pantau tanda-tanda vital. Perhatikan awitan
demam, menggigil, diaphoresis, perubahan
mental, dan laporan peningkatan nyeri abdomen
4. Dapatkan spesimen drainase jika diindikasikan
 Kolaboratif
1. Beri antibiotik apabila diperlukan

9. Implementasi Keperawatan

No dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

3 20 November - Mengganti linen pasien DS: Istri pasien mengatakan linen dapat diganti.
2017 DO: pasien terlihat tidur, wajah bengkak dan mata hematoma..
07.30

1,3 08.30 - memberikan ranitidine, DS: pasien mengerutkan dahi saat disuntikkan ketorolac, dan
ketorolac, dan ceftriaxone saat ditanya sakit atau tidak, pasien mengangguk.
DO: KU tenang, compos mentis.

10.30 - mengkaji riwayat kesehatan DS : Istri pasien menceritakan riwayat penyakitnya

1,2,3 pasien DO: Pasien tertidur kadang memiringkan badannya. Posisi
- memberikan posisi head up kepala 30°. Enggan untuk bercerita jika tidak distimulasi oleh
30° perawat.
 13.00 - melakukan pemeriksaan DS: pasien kooperatif terhadap apa yang ditanyakan tetapi
keadaan umum pasien dan belum bisa bercerita banyak..
melakukan pengkajian fisik DO: pasien bercerita walaupun belum jelas bahasa yang
pasien disampaikannya..
Selasa, 21
November - Merapikan tempat tidur pasien DS: -
2017 DO: pasien tenang, pasien dapat memiringkan dan
07.30 menggeserkan badannya

1,3 08.30 - memberikan ranitidine, DS : -

ketorolac, dan ceftriaxone DO : Infus lancar, KU pasien tenang, cimpos mentis

3 09.30 - membersihkan luka di dahi DS : klien menyatakan nyeri

dan atas mulutnya DO : tidak ada pus, tidak ada tanda infeksi di lukanya

2 10.30 - mengukur TTV pasien, DS : klien menyatakan belum bisa membuka mulut secara
memeriksa reflex dan nerves lebar dan membuka mata dalam waktu yang lama
pasien DO : TTV stabil, reflex fisiologis (+), reflex patologis (-), ada
beberapa nerves yang tidak dapat dikaji

1 13.00 - mengajarkan pasien dan istri DS : Istri pasien akan mengingatkan pasien untuk melakukan
 pasien melakukan teknik nafas
dalam
2 - memberi edukasi kepada istri
pasien untuk mengingatkan
pasien agar tidak mengedan
Rabu, 22 - Mengganti linen pasien
november - Menyarankan kepada istri
3 2017 pasien untuk mengelap
07.30 tubuh, berganti pakaian dan
menyisir rambut
1,3 08.15 - Memberikan ketorolac,
ranitidine, dan ceftriaxone
- Memberikan informasi
kepada pasien bahwa lapor
apabila ada tanda-tanda
infeksi
3 09.00 - Mendampingi istri pasien
untuk mengoleskan salep
pada luka pasien
nafas dalam apabila terasa nyeri
DO : klien mengikuti instruksi, tetapi tidak mau mengulang
karena mengeluh bibirnya sakit.
DS : Istri pasien akan mengingatkan pasien untuk melakukan
nafas dalam apabila terasa nyeri
DO : klien tertidur
DS: pasien mengatakan mengantuk. Menolak untuk di bantu
perawatn diri dan mengatakan bahwa keluarga saja yang
membantu nanti.
DO: pasien tidur, mau memiringkan badannya. kondisi umum
baik.
DS: klien menyatakan masih nyeri
DO: infus lancar, tidak ada tanda infeksi
DS: Klien menyarankan agar mengoleskan secara lembut
DO: Luka kering, tidak ada tanda infeksi
 2 09.30 - Memeriksa TTV pasien RR : 18x/menit, HR : 80x/menit, suhu : 36,5°C

10. Evaluasi SOAP pasien

No dx Tgl/jam Soap Paraf
1 20 November S: pasien mengatakan nyeri skala 6 (1-10)
2017 O: terdapat luka di dahi, bibir atas, dan lutut
A: Masalah belum teratasi
P: Ajarkan teknik nonfarmakologi

2 S: pasien mengatakan agak pusing apabila membuka mata

O: hasil Ct scan adalah ada fraktur depressed <1 tabule
A: Masalah belum teratasi
P: pantau TTV dan tanda TIK

3 S: pasien mengatakan nyeri di lukanya

O: terdapat luka di dahi, bibir atas, dan lutut
A: Masalah belum teratasi
P: Perawatan luka dengan teknik aseptik.

1 21 November S: pasien mengatakan nyeri skala 4 (1-10)

2017 O: terdapat luka di dahi, bibir atas, dan lutut
 A: Masalah belum teratasi
P: Follow up teknik nafas dalam

2 S: pasien sudah bisa membuka mata

O: TTV stabil
A: Masalah belum teratasi
P: pantau TTV dan tanda TIK

3 S: pasien mengatakan sudah bisa membuka mulut

O: tidak ada tanda-tanda infeksi
A: Masalah belum teratasi
P: Dampingi keluarga saat mengoleskan salep di luka pasien

1 22 November S: pasien mengatakan nyeri skala 3 (1-10)

2017 O: terdapat luka di dahi, bibir atas, dan lutut
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan analgetik dan ingatkan pasien untuk melakukan relaksasi

2 S: pasien mengatakan agak pusing apabila membuka mata

O: TTV stabil
A: masalah belum teratasi
P: pantau TTV dan tanda TIK
3 S: pasien menyatakan masih sedikit nyeri di lukanya
O: Luka kering, sudah dioleskan salep oleh istrinya
A: masalah belum teratasi
P: Ingatkan keluarga untuk mengoleskan salep di lukanya
11. Pembahasan EBP Terkait Kasus

Head Up

Berdasarkan penelitian berjudul Effects of Head Posture on Cerebral Hemodynamics: Its

Influences on Intracranial Pressure, Cerebral Perfusion Pressure, and Cerebral Oxygenation
yang dilakukan oleh Ivan Ng, Joyce Lim, dan Hwee Bee Wong tahun 2010, menunjukkan hasil
bahwa perawatan rutin pada pasien yang diberikan posisi head-up 30o dalam 24 jam setelah
trauma dapat menyebabkan peningkatan perfusi jaringan serebral (walaupun tidak signifikan
secara statistik) dan pengurangan tekanan intrakranial secara konsisten (signifikan secara
statistik) tanpa adanya perubahan yang mengganggu oksigenasi serebral.
Pada pasien Tn.WS ini telah diposisikan head up semenjak masuk IGD pada tanggal 19
November 2017, sehingga saat pengkajian tanggal 20 November 2017 tidak ditemukan tanda-
tanda peningkatan tekanan intrakranial
Perawatan Luka

Driscoll, (2013) menyatakan bahwa luka akut seperti traumatik dan laserasi terjadi pada
tingkat 50 juta bahkan lebih dan 20 juta laserasi tiap tahunnya di seluruh dunia. Luka akut yang
tidak mendapatkan penanganan yang tepat dapat berubah menjadi luka kronik. Luka kronis
umumnya membutuhkan waktu lebih lama untuk sembuh, dan perawatan yang lebih kompleks.
Khor (2011) mengatakan studi kasus sudah dilakukan untuk membuktikan bahwa penyembuhan
luka dengan lingkungan lembab tertutup lebih baik dibandingkan lingkungan ”open air” atau
luka terbuka. Pada luka yang dibiarkan terbuka, nekrosis meningkat sekitar 0,2-0,3 mm setiap 2-
3 jam.
Teknik perawatan luka terkini di dunia keperawatan yaitu dengan menggunakan prinsip
lembab dan tertutup, suasana lembab pada luka mendukung terjadinya proses penyembuhan luka
(Blackley, 2004 dalam Septiyanti, 2014). Maibach, Bashir dan McKibbon (2002) mengatakan
metode lembab dengan balutan tertutup secara klinis memiliki keuntungan akan meningkatkan
proliferasi dan migrasi dari sel-sel epitel disekitar lapisan air yang tipis, mengurangi resiko
infeksi dan timbulnya jaringan parut. Beberapa keunggulan metode ini dibandingkan dengan
kondisi luka yang kering adalah meningkatkan re-epitelisasi 30-50%, meningkatkan sintesa
kolagen sebanyak 20%, dan rata-rata re-epitelisasi dengan kelembaban 2-6 kali lebih cepat dan
epitelisasi terjadi 3 hari lebih awal dari pada luka yang dibiarkan terbuka dan mengering.
 Schultz et al.(2005) menyatakan moist wound healing merupakan suatu metode yang
mempertahankan lingkungan luka tetap lembab untuk memfasilitasi proses penyembuhan luka.
Lingkungan luka yang lembab dapat diciptakan dengan semi-occlusive dressing, full occlusive
dan impermeable dressing. Dengan perawatan luka tertutup (occlusive dressing) maka keadaan
yang lembab dapat tercapai dan hal tersebut telah diterima secara universal sebagai standar baku
untuk berbagai tipe luka.
Pada pasien Tn.WS ini saat pengkajian didapatkan luka laserasi di wajah dan lututnya,
luka kedalaman 0,5 cm, tidak ada pus, tidak ada infeksi, tetapi luka kering karena tidak ditutup
oleh balutan dan masih dirasakan nyeri oleh pasien. Sehingga pada hari selanjutnya diberikan
perawatan luka dengan teknik moist wound healing.
 DAFTAR PUSTAKA

Dosen Keperawatan Medikal Bedah Indonesia. 2017. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah Diagnosis NANDA-I 2015-2017, Intervensi NIC, Hasil Noc. Jakarta : EGC
Driscoll. P. (2013). Wound prevalence and wound management: 2012-2020.
http://blog.mediligence.com/2013/01/29/wound-prevalence-and-wound-management-
2012-2020/

Ivan Ng, F.R.C.S.(SN), Joyce Lim, B.H.S.N., Hwee Bee Wong, M.Sc.; Effects of Head Posture
on Cerebral Hemodynamics: Its Influences on Intracranial Pressure, Cerebral Perfusion
Pressure, and Cerebral Oxygenation. Neurosurgery 2004; 54 (3): 593-598. DOI:
10.1227/01.NEU.0000108639.16783.39

Kohr, R. (2001). Moist healing versus wet-to-dry : Standard protocol for chronic wound. Journal
of Canadian Nurse,17. Diunduh dari
http://search.proquest.com/docview/232047753/fulltext/3DF96F2145B471DPQ/8?
accountid=50257
Maibach, Bashir & McKibbon. (2002). Evidence-based dermatology. Canada : Bc Decker
Nanda International Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2015
2017.ed.10. Jakarta:EGC.
Schultz et al. (2005). Wound healing and TIME; New concept and scientific applications :
Wound repair and regeneration.
Septiyanti, M. et al. (2014). Hubungan tingkat pengetahuan dengan sikap perawat tentang
perawatan luka diabetes dengan menggunakan teknik moist wound healing. Program Studi
Ilmu Keperawatan Universitas Riau