KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21, Telp. (022) 7796373 & 7795594 Fax. 7795595 Jatinangor Sumedang
Jl. Eijkman No. 38 Bandung Telp. (022) 2032170, 2038114, 2038115, 2038137 & 2038138 Fax. 2037823

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR PNS
Nomor: .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dr. Achadiyani, dr., M.Kes
NIP : 19600410 198902 2 001
Pangkat dan golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Program Studi Sarjana Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : Bayu Adrian Prasatyo Wilopo, dr.
NIP : 19870423 201404 1 001
Pangkat dan golongan : Penata Muda Tk.1 / IIIb
Jabatan : CPNS Dosen

Telah melaksanakan aktualisasi Nilai – Nilai Dasar Profesi PNS, sebagai berikut:
No. TEMA / Tanggal Kegiatan Output Dokumen
Judul Kegiatan /
Rencana Bukti Fisik
Aktualisasi
1. Aktualisasi 28-11-2014  Menjadi tutor Tercapainya tujuan Foto, absensi,
Nilai-Nilai kegiatan tutorial pembelajaran modul tutorial
Dasar
 Menjadi trainer
Profesi 28-11-2014 Tercapainya tujuan Foto, absensi,
kegiatan skills lab
Dosen pembelajaran modul skills lab
Fakultas  Memperbaiki modul
Kedokteran 1-12-2014 praktikum lab Modul praktikum Foto, absensi,
Universitas lab modul
Padjadjaran praktikum lab
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21, Telp. (022) 7796373 & 7795594 Fax. 7795595 Jatinangor Sumedang
Jl. Eijkman No. 38 Bandung Telp. (022) 2032170, 2038114, 2038115, 2038137 & 2038138 Fax. 2037823

Pendidikan  Membuat tayangan

dan 2-12-2014 ajar Bahan tayang ajar Foto, bahan
Pelatihan tayang ajar
Prajabatan  Mengikuti pelatihan yang dibuat
Golongan audit internal lab
III 2-12-2014 Tercapainya tujuan Foto, absensi,
pelatihan modul
pelatihan yang
 Mengajar praktikum
diikuti
lab act

3-12-2014  Evaluasi kegiatan Tercapainya tujuan Foto, absensi,

pembelajaran pembelajaran modul lab act

3-12-2014 Hasil kegiatan Foto, absensi,

 Bimbingan evaluasi hasil evaluasi
mahasiswa kegiatan
kepeminatan mikpar

3-12-2014  Membuat laporan Tercapainya tujuan Foto, absensi,

keuangan hibah pembelajaran bahan tayang

penelitian ajar bimbingan

4-12-2014 Laporan keuangan Foto, laporan

 Mengikuti kegiatan hibah penelitian keuangan

hibah
rapat departemen
penelitian
 Menyusun proposal

4-12-2014 penelitian Terselesaikannya Foto, absensi,

agenda rapat Notulensi rapat

5-12-2014 Proposal penelitian Foto, proposal

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Raya Bandung Sumedang Km.21, Telp. (022) 7796373 & 7795594 Fax. 7795595 Jatinangor Sumedang
Jl. Eijkman No. 38 Bandung Telp. (022) 2032170, 2038114, 2038115, 2038137 & 2038138 Fax. 2037823

penelitian

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dimaklumi.

Bandung, 5 Desember 2014

Kepala Program Studi Sarjana Kedokteran,

Dr. Achadiyani, dr., M.Kes

NIP 19600410 198902 2 001