KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SULTAN MAULANA HASANUDDIN BANTEN

‫كليــــةاالقتصـاداالســالمـــ ّي‬
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Jend. Sudirman No. 30 Serang 42118 Telp. 0254-2000323 Fax. 0254-200022

DATA MAHASISWA DAN TANDA BUKTI PENYERAHAN SKRIPSI

I. DATA PRIBADI
Nama/NIM : /
Fakultas/Jurusan :
Tempat, Tgl Lahir :
Tanggal Lulus :
No. Hp. :
Judul Skripsi :

Dewan Sidang
1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Pemb. Utama :
4. Pemb. Pembantu :
5. Penguji Utama :
6. Penguji Pendamping :

II. DATA PENYERAHAN SKRIPSI & CD

1. Satu exp. untuk Ketua Jurusan tanggal / / paraf
2. Satu exp. untuk Perpustakaan tanggal / / paraf
3. Satu exp. untuk Pemb. Utama tanggal / / paraf
4. Satu exp. untuk Pemb. Pembantu tanggal / / paraf
5. Satu exp. untuk Penguji Utama tanggal / / paraf
6. Satu exp. untuk Penguji Pendamping tanggal / / paraf

III. DATA PENYERAHAN IJAZAH (diisi oleh petugas)

1. No. Seri Ijazah :
2. NIM :
3. Tanggal Ijazah :
4. Diserahkan oleh :
5. Kepada Nama :
6. Pada Tanggal :
7. Tanda Tangan Penerima :

Catatan:
Lembar ke-1 (satu) untuk mahasiswa yang
bersangkutan Lembar ke-2 (dua) untuk arsip akademik
rektorat Lembar ke-3 (tiga) untuk arsip jurusan