PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

DISTRIK HUBIKIAK

KAMPUNG HUBIKIAK

Alamat: Jalan Hom Hom

SURAT KETERANGAN

Nomor : 1 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Hubikiak ,Ke amatan /Distrik
Hubikiak Kabupaten Jayawijaya Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Ince Kogoya
Tempat,Tanggal lahir : Kanubaga ,29 desember 1998
NIK : 9102446912980001
Alamat sesuai KTP : Jalan Hom hom
Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Orang Asli Papua
Nama Ayah : Uto Kogoya
Tempat,Tanggal lahir : Apalo ,03 Februari 1968
NIK : 9102010302860002
Alamat sesuai KTP : Jalan Hom hom

Pekerjaan : Petani

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai suapya digunakan sebagai mana
Mestinya.

Wamena, 10 Januari 2022

Mengetahui Yang Menyatakan,

Pemohon

(Ince Kogoya.S.E) Isak huby