FORMULIR PENDAFTARAN

KARTU IZIN SEMENTARA (KIS)

Nama Lengkap (gelar) :………………………………………………………………………………

Nama di KTP/Sertifikat PKPA/UPA : ……………………………………….…………………………………

Jenis Kelamin : L / P (lingkari pada bagian yang dipilih)

Tempat, Tanggal Lahir : …………………, ……….. / ……………………/ ……………………….

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Telepon Rumah / Faksimili : ………………………………………………………………………………

Nama Kantor Tempat Magang : ……………………………………………………………………………..

Alamat Kantor Tempat Magang : ……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………

Nama Advokat Pendamping : ………………………………………………………………………………

Situs (website) Kantor : ………………………………………………………………………………

Handphone/ Email : ……………………………………………………………………………..

Pendidikan : S-1…………………………………………… tahun ……………………

S-2 …………………………………………… tahun ……………………

S-3 …………………………………………… tahun ……………………

………………………., ………………………………

Hormat saya,

Nama:

Syarat-syarat Kartu Izin Sementara :

1. Melampirkan Fotokopi KTP;
2. Melampirkan Fotokopi Sertifikat Pendidikan Khusus Profesi Advokat (PKPA) Peradi;
3. Melampirkan Fotokopi Ijasah Sarjana Hukum S-1 (legalisir);
4. Melampirkan Fotokopi KTPA Pendamping (untuk menjadi advokat pendamping
minimal 7 (tujuh) tahun);
5. Melampirkan Surat Keterangan Magang dari Kantor Hukum tempat pemohon melakukan
magang;
6. Melampirkan Fotokopi Sertifikat Ujian Profesi Advokat (UPA) Peradi;
7. Melampirkan Pas Photo 2x3 dan 3x4 (masing-masing 2 buah, dengan background
berwarna merah);
8. Melampirkan Bukti Transfer Uang Pendaftaran sebesar Rp. 400.000,- (dapat di transfer
ke Bank Mandiri, No Rek. 124-0010040070, atas nama PERADI (DPN WH);
9. Membuat Surat Pernyataan kebersediaan untuk dilantik, disumpah dan menjadi anggota
di Organisasi yang mengeluarkan Kartu Izin Sementara (KIS).