CHECKLIST KEPATUHAN TINDAKAN DOUBLE CHECK

UNIT :

NAMA PETUGAS :

JENIS TINDAKAN :

TANGGAL :

NO Prosedur Double Check Ya Tidak Ket

1 Petugas memastikan sisi atau regio yang akan
dilakukan tindakan bedah minor berdasarkan
hasil pengkajian awal
2 Petugas menandai bagian tubuh atau elemen
gigi yang akan dilakukan tindakan
3 Petugas memastikan kembali bagian tubuh
yang akan dilakukan tindakan. (Pada pasien
pencabutan gigi : petugas menyediakan cermin
bagi pasien dan meminta pasien untuk
menunjuk sendiri elemen gigi mana yang ingin
dicabut).
4 Petugas meminta pasien untuk
menandatangani informed consent

Penanggung Jawab Unit

( )