CHECK LIST DATA PENDUKUNG PENILAIAN KESEHATAN

KSP / USP

No Jenis Dokumen Ketersediaan Ket

Ada Tidak
1. Laporan Keuangan
a. Laporan RAT
b. Neraca ( KSP / USP )
c. Perhitungan Hasil Usaha
d. Lap. Arus Kas
e. Lap. Perubahan Modal
f. Catatan Atas Laporan Keuangan
g. Dilampiri dengan laporan Akuntan
Publik untuk Koperasi dengan
Volume Pinjaman > 2,5 Milyard (Kop
Kabupaten / Kota ), dan 5 Milyard
(Koperasi Provinsi )
h. Bagi Koperasi wajib Audit tetapi
tidak melakukan Audit eksternal
tahun buku, ybs melampirkan Surat
Pernyataan dari Pengurus Koperasi
bahwa tidak melakukan Audit
eksternal.
2. Aspek – aspek Manajemen
3. Pakta Integritas yang ditanda tangani
minimal 2 Pengurus (salah satunya
ketua)
4. Lampiran 1 ( Check list dari pengurus )
5. Lampiran 2 ( Check list dari pengawas )
6. Lampiran 3 ( Check list dari pengelola )
7. SOM dan SOP Koperasi
8. Persus tentang likuiditas
9. Persus Simpanan Khusus
10 Data pendukung penilaian ( NPL, NPF,
. Bunga Pinjaman, Simpanan dan Adm
yang dibubuhi paraf )
11 Visi, Misi dan tujuan koperasi.
.
12 Copy SK Manajer.
.
13 Copy sertifikat kompetensi manajer
.
14 Rencana kerja jangka panjang ( 3 )
. tahun.
15 Rencana kerja jangka pendek ( 1 )
. tahun.
16 Laporan penagihan pinjaman macet
. tahunan.
17 Format dokumen pengikatan agunan
.
18 Form analisis kelayakan pinjaman
.
19 Form dokumen kerjasama dengan pihak
. ketiga
20 Form monitoring penggunaan pinjaman
.
21 Daftar hadir dan atau laporan
. pertemuan rutin pengurus, pengawas,
pengelola
Contoh Format Surat Pernyataan

KOP SURAT KOPERASI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Pengurus
2. Pengurus
3. Pengurus

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang kami sampaikan

untuk penilaian kesehatan Koperasi……….. tahun buku ……… kepada
Dinas………………… adalah data yang sebenarnya, dan kami bertanggung
jawab atas setiap dokumen yang kami sajikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kabupaten / Kota , tanggal

Pengurus Pengurus Pengurus

Materai

6000
Lampiran 1

Untuk Pengurus

No Uraian Jawaban Keterangan

Ya Tidak
1. Tidak ada perselisihan internal yang
diperkirakan merugikan Koperasi
2. Setiap permasalahan internal
diselesaikan dengan musyawarah
dan kekeluargaan.
3. Koperasi tidak melakukan rekayasa
pembukuan (windows dressing)
4. Laporan keuangan telah dilakukan
pengawasan oleh pengawas
Koperasi.
5. Dalam hal pengurus mengangkat
pengelola, pengurus tidak
mencampuri kegiatan pengelola
6. Pengurus tidak melakukan
tindakan yang cenderung
menguntungkan diri sendiri,
keluarga dan kelompok tertentu
7. Pengelola dan pengurus
menjalankan kegiatan usaha sesuai
dengan SOM dan SOP Koperasi.
8. Pengurus memiliki komitmen untuk
menyelesaikan permasalahan
Koperasi.
9. Pengurus memahami tentang visi,
misi dan tujuan Koperasi.

Pengurus
(………………..)

Lampiran 2

Untuk Pengawas

No Uraian Jawaban Keterangan

Ya Tidak
1. Tidak ada perselisihan internal yang
diperkirakan merugikan Koperasi
2. Setiap permasalahan internal
diselesaikan dengan musyawarah
dan kekeluargaan.
3. Koperasi tidak melakukan rekayasa
pembukuan (windows dressing)
4. Pengawas telah melakukan
pengawasan terhadap kinerja
Pengurus, termasuk pada aspek
Laporan Keuangan
5. Dalam hal pengurus mengangkat
pengelola, pengurus tidak
mencampuri kegiatan pengelola
6. Pengurus tidak melakukan
tindakan yang cenderung
menguntungkan diri sendiri,
keluarga dan kelompok tertentu
7. Pengelola dan pengurus
menjalankan kegiatan usaha sesuai
dengan SOM dan SOP Koperasi.
8. Pengurus memiliki komitmen untuk
menyelesaikan permasalahan
Koperasi.
9. Pengawas menjalankan tugasnya
secara rutin dan terencana
10. Pengawas memahami tentang visi,
misi dan tujuan Koperasi.
11. Dalam hal pengurus mengangkat
pengelola, pengurus menjalankan
fungsi sebagai pengawas terhadap
kinerja pengelola

Pengawas Koperasi

(…………………………)
Lampiran 3

Untuk Pengelola

No Uraian Jawaban Keterangan

Ya Tidak
1. Tidak ada perselisihan internal yang
diperkirakan merugikan Koperasi
2. Setiap permasalahan internal
diselesaikan dengan musyawarah
dan kekeluargaan.
3. Koperasi tidak melakukan rekayasa
pembukuan (windows dressing)
4. Pengurus tidak mencampuri
kegiatan pengelola
5. Pengurus tidak melakukan
tindakan yang cenderung
menguntungkan diri sendiri,
keluarga dan kelompok tertentu
6. Pengelola dan pengurus
menjalankan kegiatan usaha sesuai
dengan SOM dan SOP Koperasi.
7. Pengurus memiliki komitmen untuk
menyelesaikan permasalahan
Koperasi.
8. Pengelola memahami tentang visi,
misi dan tujuan Koperasi.
9. Pengurus menjalankan fungsi
sebagai pengawas terhadap kinerja
pengelola

Pengelola
(……………………)

Lampiran 4

Data Pendukung

1. Data Pinjaman

a. Kurang Lancar : .....................

( keterlambatan pokok dan atau bunga 3 – 6
bulan )
b. Diragukan : .....................
( keterlambatan pokok dan atau bunga > 6
bulan )
c. Macet : .....................
( keterlambatan pokok dan atau bunga > 18
bulan )
d. Volume Pinjaman Anggota : .....................
( Total Realisasi Pinjaman dalam 1 periode
tahun buku kepada Anggota)
e. Volume Pinjaman Non Anggota : .................
( Total Realisasi Pinjaman dalam 1 periode
tahun buku kepada Non Anggota)

2. SHU Bagian Anggota ( persen ) : .....................

3. SHU Bagian Anggota ( yang dibagi ) : .....................
4. Tingkat jasa / bunga / konversi bagi hasil
Simpanan : .....................
5. Tingkat Jasa / bunga / Konversi bagi hasil
Simpanan Berjangka : .....................
6. Tingka Jasa / bunga / Konversi bagi hasil / imbal
jasa anggota kepada koperasi atas pinjaman : ........
7. Biaya Adm Pinjaman, Provisi Pinjaman: ..................

Pengurus
(…………………)