Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama :DIDI MASYHADI, AMK.
b. NIP :19730717 200604 1 015
c. Pangkat/Gol.Ruang :Penata - III/C
d. Jabatan :Perawat Ahli Muda
e. Unit Kerja :UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :H. KASNAWI, SKM.,MM.
b. NIP :19660105 199403 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang :Pembina - / IV A
d. Jabatan :Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
e. Unit Kerja :Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :dr. H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM
b. NIP :19740110 200212 1 008
c. Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda - IV/C
d. Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja :Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2020

Nama Pegawai : DIDI MASYHADI, AMK.

NIP : 19730717 200604 1 015
Pangkat Golongan Ruang : Penata - III/C
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

TAHUN 2020
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. KASNAWI, SKM.,MM. 1 Nama DIDI MASYHADI, AMK.
2 NIP 19660105 199403 1 005 2 NIP 19730717 200604 1 015
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - / IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata - III/C
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan 4 Jabatan Perawat Ahli Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
Pelayanan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian pada individu. (0.0066/keg.) 0.007 9.6954 1469 Keg. 100 12 bl -
2 Melaksanakan komunikasi therautik dalam pemberian Asuhan Keperawatan.(0.004/keg.) 0.004 5.876 1469 Keg. 100 12 bl
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah. (0.0056/keg.) 0.0056 4.2112 752 Keg. 100 12 bl
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak. (0.004/Keg) 0.004 2.764 691 Keg. 100 12 bl
5 Melakukan perawatan luka. (0.008/Keg) 0.008 6.768 846 Keg. 100 12 bl
6 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi. (0.0036/Keg) 0.0036 3.0996 861 Keg. 100 12 bl
7 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi. (0.004/Keg) 0.004 3.384 846 Keg. 100 12 bl
8 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi.(0,003/Keg) 0.003 0.045 15 Keg. 100 12 bl
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur.(0,0027/keg) 0.0027 0.2916 108 Keg. 100 12 bl
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh.(0,0038/keg) 0.0038 1.2312 324 Keg. 100 12 bl
11 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter.(0,0048/Keg) 0.0048 3.1104 648 Keg. 100 12 bl
12 Melakukan evaluasi keperawatan pada keluarga. (0,005/Keg) 0.005 4.9 980 Keg. 100 12 bl
13 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan. (0,002/Keg) 0.002 1.96 980 Keg. 100 12 bl
14 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan. (0,0162/Keg) 0.0162 1.7496 108 Keg. 100 12 bl
Unsur Penunjang
15 Kegiatan yang menunjang pelayanan tugas keprofesian/pengurus/anggota aktif organisasi. (0.35) 0.35 0.175 0.5 Keg. 100 12 bl

Indramayu, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. KASNAWI, SKM.,MM. DIDI MASYHADI, AMK.

19660105 199403 1 005 19730717 200604 1 015

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 BACK TO
MENU
UTAMA

0.15 1538 230.7 1768.7

0.15 1538 230.7 1768.7
0.22 3076 676.72 3752.72
0.2 3076 615.2 3691.2
0.2 1538 307.6 1845.6
0.21 1538 322.98 1860.98
0.2 1538 307.6 1845.6
0.2 12 2.4 14.4
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
Januari s/d Desember 2020 apapun, OK :)
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNGAN
NILAI
Kual/ Kual/ CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Unsur Utama
Pelayanan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian pada individu. (0.0066/keg.) 9.6954 1469 Keg. 100 12 bl - 8.2368 1248 Keg. 85 12 bl 246 81.99
2 Melaksanakan komunikasi therautik dalam pemberian Asuhan Keperawatan.(0.004/keg.) 5.876 1469 Keg. 100 12 bl - 4.992 1248 Keg. 85 12 bl 246 81.99
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah. (0.0056/keg.) 4.2112 752 Keg. 100 12 bl - 3.5784 639 Keg. 85 12 bl 246 81.99
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak. (0.004/Keg) 2.764 691 Keg. 100 12 bl - 2.348 587 Keg. 85 12 bl 246 81.98
5 Melakukan perawatan luka. (0.008/Keg) 6.768 846 Keg. 100 12 bl - 5.752 719 Keg. 85 12 bl 246 82.00
6 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi. (0.0036/Keg) 3.0996 861 Keg. 100 12 bl - 2.6316 731 Keg. 85 12 bl 246 81.97
7 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi. (0.004/Keg) 3.384 846 Keg. 100 12 bl - 2.708 677 Keg. 80 12 bl 236 78.67
8 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi.(0,003/Keg) 0.045 15 Keg. 100 12 bl - 0.039 13 Keg. 85 12 bl 248 82.56
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur.(0,0027/keg) 0.2916 108 Keg. 100 12 bl - 0.2484 92 Keg. 85 12 bl 246 82.06
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh.
10 1.2312 324 Keg. 100 12 bl - 0.9842 259 Keg. 80 12 bl 236 78.65
(0,0038/keg)
11 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter.(0,0048/Keg) 3.1104 648 Keg. 100 12 bl - 2.6448 551 Keg. 85 12 bl 246 82.01
12 Melakukan evaluasi keperawatan pada keluarga. (0,005/Keg) 4.9 980 Keg. 100 12 bl - 3.92 784 Keg. 80 12 bl 236 78.67
13 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan. (0,002/Keg) 1.96 980 Keg. 100 12 bl - 1.568 784 Keg. 80 12 bl 236 78.67
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
14 1.7496 108 Keg. 100 12 bl - 1.4904 92 Keg. 85 12 bl 246 82.06
pelayanan keperawatan. (0,0162/Keg)
35.8432 30.2858
Unsur Penunjang
15 Kegiatan yang menunjang pelayanan tugas keprofesian/pengurus/anggota aktif organisasi. (0.35) 0.175 0.5 Keg. 100 12 bl 0.175 0.5 Keg. 85 12 bl 261 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Petugas Obat ( LPLPO)
1
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
0
(kreatifitas)

82.48
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Indramayu, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

H. KASNAWI, SKM.,MM.
19660105 199403 1 005
 persen wapersen biakuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0.2 1 81.9853 0 ### 84.9558 85 76 ### 76 100 ### ### 245.956 0.0000 ### 245.956 245.956 245.956
0.2 1 81.9853 0 #DIV/0! 84.9558 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245.956 0.0000 #DIV/0! 245.956 245.956 245.956
0.22 B 1 81.9911 0 #DIV/0! 84.9734 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245.973 0.0000 #DIV/0! 245.973 245.973 245.973
A
0.2 1 81.9831 0 #DIV/0! 84.9493 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245.949 0.0000 #DIV/0! 245.949 245.949 245.949
C
0.2 K 1 81.9961 0 #DIV/0! 84.9882 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245.988 0.0000 #DIV/0! 245.988 245.988 245.988
0.21 1 81.9671 0 #DIV/0! 84.9013 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245.901 0.0000 #DIV/0! 245.901 245.901 245.901
T
0.2 O 1 78.6745 0 #DIV/0! 80.0236 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236.024 0.0000 #DIV/0! 236.024 236.024 236.024
0.21 1 82.5556 0 #DIV/0! 86.6667 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 247.667 0.0000 #DIV/0! 247.667 247.667 247.667
M 1 82.0617 0 #DIV/0! 85.1852 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.185 0.0000 #DIV/0! 246.185 246.185 246.185
E
N 1 78.6461 0 #DIV/0! 79.9383 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 235.938 0.0000 #DIV/0! 235.938 235.938 235.938
U
1 82.0103 0 #DIV/0! 85.0309 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.031 0.0000 #DIV/0! 246.031 246.031 246.031
U 1 78.6667 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236
T
A 1 78.6667 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236
M
1 82.0617 0 #DIV/0! 85.1852 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246.185 0.0000 #DIV/0! 246.185 246.185 246.185
A

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000 #DIV/0! 261 261 261

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!

15

81.9853
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : DIDI MASYHADI, AMK.

NIP : 19730717 200604 1 015

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

Desember 2020
82.48 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.50 (Baik)

Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran
Integritas = 80.00 (Baik) Wetan
Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) H. KASNAWI, SKM.,MM.

Kepemimpinan = 19660105 199403 1 005

Jumlah = 400.5

Nilai Rata-rata = 80.10 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU Januari s/d Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A DIDI MASYHADI, AMK.

b. NIP 19730717 200604 1 015

c. Pangkat, golongan ruang Penata - III/C

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Muda

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A H. KASNAWI, SKM.,MM.

b. NIP 19660105 199403 1 005

c. Pangkat, golongan ruang Pembina - / IV A

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM

b. NIP 19740110 200212 1 008

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda - IV/C

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.48 X 60% 49.49

1. Orientasi Pelayanan 80.50 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 400.50 0

Nilai Rata-rata 80.10 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 80.10 X 40% 32.04

81.53
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

H. KASNAWI, SKM.,MM.
19660105 199403 1 005

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

DIDI MASYHADI, AMK.

19730717 200604 1 015

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
dr. H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM
19740110 200212 1 008
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.48 x 60% 49.49

1. Orientasi Pelayanan 80.50 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4. Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400.5 -

8. Nilai rata – rata 80.10 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.10 x 40% 32.04

81.53

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. INDRAMAYU JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d Desember 2020
1 YANG DINILAI

a.      N a m a DIDI MASYHADI, AMK.

b.      N I P 19730717 200604 1 015

9. DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2021
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata - III/C

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Muda

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

H. KASNAWI, SKM.,MM.
19660105 199403 1 005
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a H. KASNAWI, SKM.,MM.

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19660105 199403 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina - / IV A

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

DIDI MASYHADI, AMK.
19730717 200604 1 015 e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM

b.      N I P 19740110 200212 1 008

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda - IV/C

dr. H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM
19740110 200212 1 008 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu