Form SKP-CTH JFT PWT - ST - KHODIJAH

Created by Bangpeg2013
MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
2. COVER
3. FORMULIR SKP
4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS
KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
1 YANG DINILAI
a. Nama :SITI KHODIJAH, Amd.Kep
b. NIP :19710330 199403 2 006
c. Pangkat/Gol.Ruang :Penata Tingkat I - III/D
d. Jabatan :Perawat Penyelia
e. Unit Kerja :UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :H. KASNAWI, SKM.,MM.
b. NIP :19660105 199403 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang :Pembina - / IV A
d. Jabatan :Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
e. Unit Kerja :Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :dr. H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM
b. NIP :19740110 200212 1 008
c. Pangkat/Gol.Ruang :Pembina Utama Muda - IV/C
d. Jabatan :Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja :Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
BACK
TO
MENU
UTAMA
BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2020
Nama Pegawai : SITI KHODIJAH, Amd.Kep

NIP : 19710330 199403 2 006
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tingkat I - III/D
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

TAHUN 2020
BACK
TO
MENU
UTAMA
FORMULIR SASARAN KERJA
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. KASNAWI, SKM.,MM. 1 Nama SITI KHODIJAH, Amd.Kep
2 NIP 19660105 199403 1 005 2 NIP 19710330 199403 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina - / IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I - III/D
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Unsur Utama
Pelayanan Keperawatan
1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan. 0.240 8.4 35 Pertindakan 100 12 bl -
2 Melaksanakan pendidikan kesehatan 0.17 255 1500 Pertindakan 100 12 bl
3 Membentuk & mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan 0.16 240 1500 Pertindakan 100 12 bl
4 Melakukan isolasi pasien sesuai dengan kondisinya 0.24 360 1500 Pertindakan 100 12 bl
5 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi & rasa nyaman memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisinya 0.24 7.2 30 Pertindakan 100 12 bl
6 Mengatur posisi kepala,leher,tulang punggung untuk meminimalis gangguan heurologis 0.12 12 100 Pertindakan 100 12 bl
7 Memenuhi kebutuhan pengaturan suhu tubuh memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 0.42 42 100 Pertindakan 100 12 bl
8 Melaksanakan tindakan komunikasi tkerapetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.05 75 1500 Pertindakan 100 12 bl
9 Melakukan terapi sktifitas kelompok dan stimulasi persepsi 0.1 150 1500 Pertindakan 100 12 bl
10 Melakukan terapi aktifitas kelompok dan stimulasi sensorik. 0.1 150 1500 Pertindakan 100 12 bl
11 Melakukan komunikasi dengan klien hambatan komunikasi 0.15 2.25 15 Pertindakan 100 12 bl
12 Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0.18 18 100 Pertindakan 100 12 bl
13 Melakukan intervensi krisis 0.5 25 50 Perpasien 100 12 bl
14 Melakukan dokumentasi diagnosa keperawatan 0.12 180 1500 Perpasien 100 12 bl
15 Melakukan dokumentasi keterampilan tindakan keperawatan 0.12 6 50 Perpasien 100 12 bl
16 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan & menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.14 210 1500 Perdokumen 100 12 bl
Unsur Penunjang
17 Kegiatan yang menunjang pelayanan tugas keprofesian/pengurus/anggota aktif organisasi. (0.35) 0.35 0.175 0.5 Keg. 100 12 bl
Indramayu, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
H. KASNAWI, SKM.,MM. SITI KHODIJAH, Amd.Kep

19660105 199403 1 005 19710330 199403 2 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
0.15 1538 230.7 1768.7

0.15 1538 230.7 1768.7
0.22 3076 676.72 3752.72
0.2 3076 615.2 3691.2
0.2 1538 307.6 1845.6
0.21 1538 322.98 1860.98
0.2 1538 307.6 1845.6
0.2 12 2.4 14.4
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
Januari s/d Desember 2020 apapun, OK :)
TARGET REALISASI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Unsur Utama
Pelayanan Keperawatan
1 Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan. 8.4 35 Pertindakan 100 12 bl - 7.2 30 Pertindakan 85 12 bl 247 82.24
2 Melaksanakan pendidikan kesehatan 255 1500 Pertindakan 100 12 bl - 216.75 1275 Pertindakan 85 12 bl 246 82.00
3 Membentuk & mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan 240 1500 Pertindakan 100 12 bl - 204 1275 Pertindakan 85 12 bl 246 82.00
4 Melakukan isolasi pasien sesuai dengan kondisinya 360 1500 Pertindakan 100 12 bl - 306 1275 Pertindakan 85 12 bl 246 82.00
5 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi & rasa nyaman memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisinya 7.2 30 Pertindakan 100 12 bl - 6 25 Pertindakan 85 12 bl 244 81.44
6 Mengatur posisi kepala,leher,tulang punggung untuk meminimalis gangguan heurologis 12 100 Pertindakan 100 12 bl - 10.2 85 Pertindakan 85 12 bl 246 82.00
7 Memenuhi kebutuhan pengaturan suhu tubuh memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 42 100 Pertindakan 100 12 bl - 35.7 85 Pertindakan 85 12 bl 246 82.00
8 Melaksanakan tindakan komunikasi tkerapetik dalam pemberian asuhan keperawatan 75 1500 Pertindakan 100 12 bl - 63.75 1275 Pertindakan 85 12 bl 246 82.00
9 Melakukan terapi sktifitas kelompok dan stimulasi persepsi 150 1500 Pertindakan 100 12 bl - 127.5 1275 Pertindakan 85 12 bl 246 82.00
10 Melakukan terapi aktifitas kelompok dan stimulasi sensorik. 150 1500 Pertindakan 100 12 bl - 127.5 1275 Pertindakan 85 12 bl 246 82.00
11 Melakukan komunikasi dengan klien hambatan komunikasi 2.25 15 Pertindakan 100 12 bl - 1.8 12 Pertindakan 85 12 bl 241 80.33
12 Manajemen nyeri pada setiap kondisi 18 100 Pertindakan 100 12 bl - 14.4 80 Pertindakan 80 12 bl 236 78.67
13 Melakukan intervensi krisis 25 50 Perpasien 100 12 bl - 20 40 Perpasien 80 12 bl 236 78.67
14 Melakukan dokumentasi diagnosa keperawatan 180 1500 Perpasien 100 12 bl - 153 1275 Perpasien 85 12 bl 246 82.00
15 Melakukan dokumentasi keterampilan tindakan keperawatan 6 50 Perpasien 100 12 bl - 5.04 42 Perpasien 85 12 bl 245 81.67
16 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan & menyusun rencana kegiatan individu perawat 210 1500 Perdokumen 100 12 bl - 178.5 1275 Perdokumen 85 12 bl 246 82.00
Unsur Penunjang
17 Kegiatan yang menunjang pelayanan tugas keprofesian/pengurus/anggota aktif organisasi. (0.35) 0.175 0.5 Keg. 100 12 bl 0.175 0.5 Keg. 85 12 bl 261 87.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Petugas Obat ( LPLPO)
1
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
0
(kreatifitas)
82.77
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Indramayu, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,
H. KASNAWI, SKM.,MM.
19660105 199403 1 005
persen wapersen biakuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
0.2 1 82.2381 0 ### 85.7143 85 76 ### 76 100 ### ### 246.714 0.0000 ### 246.714 246.714 246.714
0.2 1 82 0 #DIV/0! 85 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246 0.0000 #DIV/0! 246 246 246
B
A
0.2 C 1 82 0 #DIV/0! 85 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246 0.0000 #DIV/0! 246 246 246
0.2 K 1 81.4444 0 #DIV/0! 83.3333 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 244.333 0.0000 #DIV/0! 244.333 244.333 244.333
0.21 T 1 82 0 #DIV/0! 85 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246 0.0000 #DIV/0! 246 246 246
0.2 O 1 82 0 #DIV/0! 85 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246 0.0000 #DIV/0! 246 246 246
M
E 1 82 0 #DIV/0! 85 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246 0.0000 #DIV/0! 246 246 246
N 1 82 0 #DIV/0! 85 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246 0.0000 #DIV/0! 246 246 246
U 1 80.3333 0 #DIV/0! 80 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 241 0.0000 #DIV/0! 241 241 241
U 1 78.6667 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236
T 1 78.6667 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236
A
1 82 0 #DIV/0! 85 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 246 0.0000 #DIV/0! 246 246 246
M
A 1 81.6667 0 #DIV/0! 84 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 245 0.0000 #DIV/0! 245 245 245
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
#REF!
17
82.2381
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : SITI KHODIJAH, Amd.Kep
NIP : 19710330 199403 2 006
No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

Desember 2020
82.77 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 80.50 (Baik)

Kepala UPTD Puskesmas
Integritas = 80.00 (Baik) Kiajaran Wetan
Komitmen = 80.00 (Baik)
Disiplin = 80.50 (Baik)
Kerjasama = 80.00 (Baik) H. KASNAWI, SKM.,MM.

Kepemimpinan = 19660105 199403 1 005
Jumlah = 401
Nilai Rata-rata = 80.20 (Baik)

BACK
TO
MENU
UTAMA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU Januari s/d Desember 2020
1. YANG DINILAI
a. N A M A SITI KHODIJAH, Amd.Kep
b. NIP 19710330 199403 2 006
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I - III/D
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A H. KASNAWI, SKM.,MM.
b. NIP 19660105 199403 1 005
c. Pangkat, golongan ruang Pembina - / IV A
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr. H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM
b. NIP 19740110 200212 1 008
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda - IV/C
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.77 X 60% 49.66
1. Orientasi Pelayanan 80.50 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4 Disiplin 80.50 (Baik)
Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan 0.00 0
Jumlah 401.00 0
Nilai Rata-rata 80.20 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 80.20 X 40% 32.08
81.74
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal ...........................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal ...........................................
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
19660105 199403 1 005
10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
SITI KHODIJAH, Amd.Kep

19710330 199403 2 006
11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
dr. H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM
19740110 200212 1 008
BACK
TO
MENU
UTAMA
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.77 x 60% 49.66
1. Orientasi Pelayanan 80.50 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4. Disiplin 80.50 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 401 -
8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08
81.74
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PEMERINTAH KAB. INDRAMAYU JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d Desember 2020
1 YANG DINILAI
a. N a m a SITI KHODIJAH, Amd.Kep
b. N I P 19710330 199403 2 006

9. DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2021
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I - III/D
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

19660105 199403 1 005
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. KASNAWI, SKM.,MM.

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19660105 199403 1 005
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina - / IV A
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

SITI KHODIJAH, Amd.Kep
19710330 199403 2 006 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM
b. N I P 19740110 200212 1 008
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda - IV/C

dr. H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM
19740110 200212 1 008 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

Form SKP-CTH JFT PWT - ST - KHODIJAH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SKP-CTH JFT PWT - ST - KHODIJAH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : SITI KHODIJAH, Amd.Kep

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Indramayu, 02 Januari 2020

H. KASNAWI, SKM.,MM. SITI KHODIJAH, Amd.Kep

0.15 1538 230.7 1768.7

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Indramayu, 30 Desember 2020

Nama : SITI KHODIJAH, Amd.Kep

NIP : 19710330 199403 2 006

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

Orientasi Pelayanan = 80.50 (Baik)

Disiplin = 80.50 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) H. KASNAWI, SKM.,MM.

Nilai Rata-rata = 80.20 (Baik)

JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. N A M A SITI KHODIJAH, Amd.Kep

b. NIP 19710330 199403 2 006

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I - III/D

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

b. NIP 19660105 199403 1 005

c. Pangkat, golongan ruang Pembina - / IV A

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. H. DEDEN BONNI KOSWARA, MM

b. NIP 19740110 200212 1 008

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda - IV/C

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.77 X 60% 49.66

1. Orientasi Pelayanan 80.50 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 80.50 (Baik)

Nilai Rata-rata 80.20 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 80.20 X 40% 32.08

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

10. DITERIMA TANGGAL,

SITI KHODIJAH, Amd.Kep

11. DITERIMA TANGGAL,

1. Orientasi Pelayanan 80.50 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4. Disiplin 80.50 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KAB. INDRAMAYU JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. N a m a SITI KHODIJAH, Amd.Kep