SYARAT-SYARAT WISUDA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) FK USU

Wisuda : 1. Wisuda PPDS & S2 MKK 

2. Wisuda PPDS 
3. Wisuda S2 MKK 
Nama :
NIM :
Program Studi :

Slip SPP asli jalur Mandiri & Tubel mulai dari Semester 1 s.d. terakhir atau bukti telah
1.
lunas pembayaran SPP yang dikeluarkan oleh Bagian Keuangan Biro Rektor USU 
Surat keterangan lulus dari Program Studi yang ditandatangani bersama oleh Ketua
2.
Program Studi yang ditujukan kepada Dekan dan dikirimkan melalui TKP PPDS 
3. Fotocopy sertifikat kelulusan ujian nasional dari kolegium/ sertifikat kompetensi. 
Pas foto hitam putih dengan ukuran:
2x3 = 1 lembar
3x4 = 1 lembar

4.
4x6 = 3 lembar 
NB : - Pria : Memakai jas dan dasi, Wanita : Memakai jas/Blazer 
- Pas Photo ukuran 4x6 di scan dalam bentuk ext. “jpg” dengan ukuran Max. 500kb
dan disimpan dalam CD
5. Bukti bebas perpustakaan dari Perpustakaan Pusat USU rangkap 1 (satu). 
Hard copy tesis Profesi PPDS dan manuskripnya dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa
6.
Inggris (masing-masing rangkap 1 (satu) beserta soft copy nya dalam bentuk CD 
7. Foto kopi ijazah dokter umum yang dilegalisir 1 (satu) lembar 
8. Transkrip akademik dari Program Studi rangkap 1 (satu) 
Bukti Setoran Biaya Wisuda rangkap 2, 1 Asli dan 1 Fotocopy
Penyetoran langsung ke Rekening Penerimaan Non Akademik pada Bank BNI
No. Rekening : 140692273 atau 140692239 dengan mencantumkan :
9.
 Nama penyetor, NIM dan Fakultas 
 Jumlah Setoran Rp. 600.000,- (Enam ratus ribu rupiah)
 Berita “Biaya Wisuda”

NB. Check list hanya diisi oleh petugas wisuda di TKP-PPDS FK USU

D/Data/Syarat Wisuda
PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM ISIAN PESERTA WISUDA
PROGRAM PENDIDIKAN : (MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK,
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS *)

NO.

Nama/NIM : Muhammad Rafi Junior Adnani / 167104001

Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah : Sei Rokan. Kampar Riau/ 14juni 1990 / B

Pas photo
3x4 Jenis Kelamin/Agama/Status : Laki-laki/Islam/Menikah

Berat Badan / Tinggi : 72 kg / 166 cm

Asal S1 : FK USU

Fakultas /Prg. Spesialis/Magister : Kedokteran/ Obstetri & Ginekologi

Tanggal Lulus : 20 november 2021

No. Alumni/No. Ijazah : /UN5.2.1.1/LLS/Sp.1/2021

Judul Tesis : Efek Pemberian Pravastatin

Terhadap Ekspresi
Imunohistokimia Soluble Fms-like
Tyrosine Kinase (sFlt-1) dan Soluble
Endoglin (sEng) Pada Tikus Model
Preeklampsia
Alamat : Komp. Tasbi blok E nomor 78
No. Hp : 08126497151
Nama Orang Tua/Pekerjaan : Ir. H. Alberuni S Adnani / Pensiunan BUMN
Alamat Orang Tua : Komp. JIP 2 no 42 A

Diketahui, Medan, 2021

Wakil Dekan I Fakultas Peserta Wisuda

(...............................................) dr. Muhammad Rafi J Adnani

*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu

D/Data/Syarat Wisuda
Sesuai dengan program pendidikan Saudara

D/Data/Syarat Wisuda
 SURAT PERNYATAAN
======================

Yang bertanda tangan dibawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran USU
Program Pendidikan Dokter Spesialis menyatakan bahwa pada Ijazah saya nama
dan data saya supaya ditulis sebagai berikut :

Nomor : /UN5.2.1.1/LLS/Sp.1/2021

Nama : Muhammad Rafi Junior Adnani

NIM PPDS : 167104001

Lahir di : Sei Rokan, Kab Kampar Riau

Tanggal lahir : 14 Juni 1990

Program Studi : Obstetrik & Ginekologi

Sebutan Profesi : Sp.O.G

Diberikan tanggal : 20 november 2021

Jika dikemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan
ijazah saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut
pihak USU maupun Fakultas Kedokteran.

Medan, 2021
Pembuat Pernyataan

Nama : Muhmmad Rafi Junior

Adnani
NIM : 167104001

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp. 10.000,- untuk Bagian Pendidikan BAA USU
2. Lembar kedua (foto copy) untuk Fakultas

D/Data/Syarat Wisuda
 SURAT PERNYATAAN
======================

Yang bertanda tangan dibawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran USU Dokter
Jenjang Magister menyatakan bahwa pada Ijazah saya nama dan data saya
supaya ditulis sebagai berikut:

Nomor : /UN5.2.1.1/LLS/Sp.I/2021

Nama : Muhammad Rafi Junior Adnani

NIM Sp.I : 167104001

Lahir di : Sei Rokan, Kab Kampar Riau

Tanggal lahir : 14 juni 1990

Program Studi : Obstetri & Ginekologi

Konsentrasi : Obstetri & Ginekologi

Sebutan Gelar : Sp.O.G

Diberikan tanggal : 20 November 2021

Jika dikemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan
ijazah saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut
pihak USU maupun Fakultas Kedokteran.

Medan, 2021
Pembuat Pernyataan

Nama : Muhammad Rafi Junior Adnani

NIM : 167104001

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp. 10.000,- untuk Bagian Pendidikan BAA USU
2. Lembar kedua (foto copy) untuk Fakultas

D/Data/Syarat Wisuda
 SURAT PERNYATAAN BERJILBAB

Sehubungan dengan pasphoto dengan memakai jilbab yang terdapat di dalam

ijazah Program Pendidikan Dokter Spesialis/Magister Kedokteran Klinik,
maka saya menerangkan bahwa saya :

Nama : (sesuai ijazah dokter)

NIM :

Program Studi : (sesuai ijazah dokter)

Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menuntut apapun kepada pihak
Fakultas Kedokteran maupun Universitas Sumatera Utara, apabila di kemudian
hari ada masalah pada foto dalam Ijazah Program Pendidikan Dokter
Spesialis/Magister Kedokteran Klinik saya yang memakai jilbab

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan seperlunya.

Medan, 2021
Pembuat Pernyataan

Nama : (sesuai ijazah dokter)

NIM :

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp. 10.000,- untuk Bagian Pendidikan BAA USU
2. Lembar kedua (foto copy) untuk Fakultas

D/Data/Syarat Wisuda
 Keterangan isian formulir wisuda :

Sebutan Gelar
No. Program Studi Sebutan Profesi PPDS
S2 MKK
1. Ilmu Kesehatan Anak Spesialis Anak (Sp.A.) M.Ked (Ped)
2. Ilmu Penyakit Dalam Spesialis Penyakit Dalam (Sp.P.D.) M.Ked (P.D)
3. Ilmu Bedah Spesialis Bedah (Sp.B.) M.Ked (Surg)
4. Obstetrik dan Ginekologi Spesialis Obstetrik dan Ginekologi (Sp.O.G.) M.Ked (O.G)
5. Ilmu Kesehatan Mata Spesialis Mata (Sp.M.) M.Ked (Oph)
6. Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Spesialis Paru (Sp.P.) M.Ked (Paru)
7. Kedokteran Jiwa Spesialis Kedokteran Jiwa (Sp.K.J.) M.Ked (K.J.)
8. Dermatologi dan Venerologi Spesialis Dermatologi dan Venerologi (Sp.D.V.) M.Ked (D.V)
9. Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Spesialis Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan M.Ked (ORL-HNS)
Leher (Sp. T.H.T.K.L.)
10. Patologi Klinik Spesialis Patologi Klinik (Sp.P.K.) M.Ked (Clin.Path)
11. Patologi Anatomik Spesialis Patologi Anatomik (Sp.P.A.) M.Ked (P.D)
12. Neurologi Spesialis Neurologi (Sp.N.) M.Ked (Neu)
13. Anestesiologi dan Terapi Intensif Spesialis Anestesiologi (Sp.An) M.Ked (An)
14. Ilmu Kedokteran Forensik Spesialis Forensik (Sp.F.) M.Ked (For)
15. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah (Sp.J.P.) M.Ked (Cardio)
16. Ilmu Bedah Saraf Spesialis Bedah Saraf (Sp.B.S.) M.Ked (Neurosurg)
17. Orthopedik dan Traumatologi Spesialis Orthopedik dan Traumatologi (Sp.O.T.) M.Ked (Surg)

D/Data/Syarat Wisuda