KAMUS INDIKATOR

MUTU PELAYANAN
KESEHATAN

1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (KIP)

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar
keselamatan pasien terjamin.
Definisi  Identifikasi pasien secara benar adalah proses
Operasional pengecekan identitas pasien menggunakan
minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk
identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku
di Puskesmas.
 Identifikasi pasien secara benar sebelum
pemberian pengobatan adalah proses
identifikasi pasien oleh petugas yang dilakukan
secara aktif dengan menanyakan minimal 2
Identitas pasien
 Peluang adalah indikasi dilakukan Identifikasi
pasien secara benar pada saat :
 pemberian pengobatan : pemberian obat,
pemberian cairan intravena, nutrisi.
 prosedur tindakan : tindakan bedah minor /
tindakan invasif sesuai kebijakan yang di
tetapkan Puskesmas.
 pemeriksaan diagnostik : pengambilan
sampel, darah, dll
 kondisi khusus : pasien koma, bayi baru
lahir yang belum diberi nama, pasien tidak
sadar tanpa Identifikasi sesuai kebijakan
Puskesmas.
Tipe Indikator Proses
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah proses identifikasi pasien secara benar
(pembilang)
Denumerator Jumlah total peluang yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua Pasien Rawat Inap
- Eksklusi
Formula Jumlah proses identifikasi pasien secara benar x 100%
Jumlah total peluang yang di observasi
Sumber data Hasil Data observasi
Besar Sampel .........................................
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode Pelaporan Bulanan
Data
Periode Analisa Triwulan
Data
Penyajian Data Retrospektif atau Concurrent

Insrumen Formulir Observasi KIP

Pengambilan Data
Penanggung Unit Pendaftaran
Jawab

2. RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN UGD

Judul Indikator Rerata Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤

 5 menit
Dasar Pemikiran PERMENKES No. 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Tepat waktu
4. Effective
5. Efficient
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan
yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (waktu tanggap) adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di UGD,
di triage, sampai mendapat pelayanan dokter UGD.
Triage adalah proses pemilahan pasien berdasarkan
tingkat kegawatdaruratannya
Standar waktu tanggap UGD adalah ≤ 5 menit.
Tipe Indikator Proses
Satuan Menit
Pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak
(pembilang) pasien tiba di UGD, di triage sampai mendapat
pelayanan dokter UGD.
Denominator Jumlah pasien UGD yang di survey
(penyebut)
Target ≤ 5 menit
Pencapaian
Kriteria: Pasien UGD
- Inklusi Situasi bencana (disaster) , tidak gawat dan tidak
- Eksklusi darurat (False emergency)
Formula Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak
pasien tiba di UGD, di triage sampai mendapat
pelayanan dokter UGD (menit)
Jumlah pasien UGD yang di survey
Sumber Data Rekam medik UGD : Formulir Triage dan Formulir
Asesmen medis UGD

Besar Sampel Populasi

 ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode Pelaporan Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
data

Penyajian data Concurent

Instrumen Formulir WTGD UGD
Pengambilan Data
Penanggung Unit Gawat Darurat
Jawab

3. RERARTA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN (RWTRJ)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran PERMENKES No. 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Efective
4. Efficient
5. Integrated
6. Adil
7. Tepat waktu
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter di rawat jalan yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari
kerja
Definisi Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter.
Kontak dengan petugas pendaftaran adalah
proses saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat / menginput data pasien.
Pelayanan dokter adalah proses saat pasien
kontak dengan dokter.
Tipe Indikator Proses
Satuan Menit
Pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
(Pembilang)
Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
(Penyebut)
Target ≤ 60 menit
Pencapaian
Kriteria: Pasien yang berobat di Rawat Jalan
- Inklusi Pasien medical check up / pasien tidak datang saat
- Eksklusi dipanggil
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan (menit)
Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
Desain Retrospektif
Pengumpulan
Data

Sumber Data Catatan Pendaftaran Pasien Rawat jalan

 Rekam medik Pasien Rawat jalan

Besar sampal Populasi

Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode Pelaporan Bulanan
Data
Periode Analisis Triwulan
Data
Penyajian Data Run chart ƒControl chart
Instrumen Formulir WTRJ (Waktu tunggu Rawat jalan)
Pengambilan Data
Penanggung Unit Rawat Jalan
Jawab

4. KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER/ DPJP (KWV)

Judul Indikator Kepatuhan waktu Visite DPJP
Dasar Pemikiran - Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
- Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
- PERMENKES No.43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Integrated
4. Tepat waktu
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter terhadap
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada
pasien rawat inap.
Definisi Waktu visite Dokter adalah waktu kunjungan
Operasional DPJP untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya setiap hari termasuk
hari libur.
Standar waktu visite DPJP : visite pasien < jam
14:00.
Tipe Indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah visite Dokter sebelum jam 14:00
Denumerator Jumlah visite Dokter yang harus divisite pada
hari tersebut
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria: Pasien Rawat Inap
- Inklusi  Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
- Eksklusi  Pasien konsul
Formula Jumlah visite Dokter sebelum jam 14:00 x 100%
Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus
divisit pada hari tersebut
Desain Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber Data Laporan visite rawat inap dalam rekam medik

Besar Sampel Populasi

Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
 Besar sampel >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Periode Pelaporan Bulanan
Data
Periode Analisis Triwulan
Data
Penyajian Data Run chart ƒ Control chart
Instrumen Formulir KWV DPJP
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Unit Rawat Inap

5. PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM < 30 MENIT

(PHKL)
Judul Indikator Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit
Dasar Pemikiran 1. PERMENKES No.37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.
2. PERMENKES No.11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
3. PERMENKES No. 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas.
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Tepat waktu
4. Integrated
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
Definisi  Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan
Operasional yang termasuk kategori kritis sesuai
kebijakan Puskesmas dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
 Waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu yang dibutuhkan sejak hasil
pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter / analis yang diberi kewenangan
hingga petugas melaporkan hasilnya
kepada dokter yang meminta
pemeriksaan.
 Standar Waktu lapor hasil kritis
laboratorium adalah waktu pelaporan <
30 menit.
Tipe Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang
(Pembilang) dilaporkan < 30 menit
Denomirator Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
(Penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
- Inklusi kritis.
- Eksklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
tidak kritis

Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang

 dilaporkan < 30 menit x 100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
Desain Concurent
Pengumpulan Data
Sumber Data  Catatan data Laporan Hasil Tes kritis
Laboratorium
 Rekam medik
Besar Sampel Populasi
ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
Periode Pelaporan Bulanan
Data
Periode analisis Triwulan
data
Penyajian Data Run chart ƒ Control chart
Instrumen Formulir PHKL
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Unit Laboratorium

5. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM PUSKESMAS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium
Puskesmas
Dasar Pemikiran 1. PERMENKES No. 26 Tahun 2020 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/ MENKES/137/2016 tentang
Perubahan Atas Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/
523/2015 tentang Formularium Nasional.
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien berdasarkan daftar yang ditetapkan
dalam Formularium Puskesmas.
Definisi  Formularium Nasional adalah daftar obat
Operasional yang disusun berdasarkan bukti ilmiah
muktahir oleh komite nasional penyusunan
Formularium Nasional.
 Formularium Puskesmas adalah daftar obat
yang disusun Puskesmas berdasarkan
kebutuhan Puskesmas sebagai Fasilitas
Kesehatan Pelayanan Primer, yang jenis obat-
obatannya diambil dari daftar Formularium
Nasional.
 Kepatuhan Penggunaan Formularium
Puskesmas adalah Peresepan obat oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di
Formularium Puskesmas.
Tipe Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah R/ yang sesuai dengan Formularium
(pembilang) Puskesmas.
Denominator Jumlah R/ yang disurvei
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria:  Resep yang dilayani di Puskesmas.
- Inklusi - Obat yang diresepkan diluar Formularium
- Eksklusi Puskesmas tetapi dibutuhkan pasien dan
 telah mendapatkan persetujuan Kepala
Puskesmas.
Formula Jumlah R/ yang sesuai dengan
Formularium Puskesmas x 100%
Jumlah R/ yang disurvei
Desain Concurent
Pengumpulan Data
Sumber data Lembar resep di Unit Farmasi
Besar Sampel Populasi
ƒ Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi

Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Data
Penyajian Data Run chart ƒ Control chart
Instrumen Formulir KPFP
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Unit Farmasi
 6. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar pemikiran 1. PERMENKES No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
2. PERMENKES No. 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI).
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang
berorientasi pada standar keselamatan pasien
untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
dengan kebersihan tangan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala
Operasional usaha yang dilakukan untuk membersihkan
kotoran yang secara kasat mata terlihat dan
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal
sementara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau
dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam
6 langkah (WHO,2009). Audit kebersihan tangan
adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi
dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah
kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dgn menjalankan 6 tahap
teknik melakukan kebersihan tangan.
Indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan pasien.
2. Sesudah Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian.
3. Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh:
tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning,
perawatan daerah tindakan invasif.
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dan lain-lain.
 5. Setelah menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas/lembar untuk menulis yang
ada di sekitar pasien. Petugas yang dinilai
adalah semua petugas yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service).Total kebersihan
tangan adalah jumlah kebersihan tangan
yang dilakukan (Hand rub (HR) dan
Handwash (HW)Peluang kebersihan tangan
adalah Indikasi cuci tangan sesuai lima
kondisi (five moments) yang diwajibkan cuci
tangan Sessi adalah Lama waktu untuk
observasi yang dihitung sejak mulai sampai
selesai
Tipe Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria: Semua peluang kebersihan tangan
- Inklusi
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Desain Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber data Catatan data dan observasi kebersihan tangan
Besar Sampel Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel : 200 peluang dalam 1 periode
dibagi dalam beberapa lokasi.

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode pelaporan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Data
Penyajian Data Run chart ƒ Control chart
Instrumen Formulir KKT
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Tim PPI Puskesmas

9. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY (KTCP)

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Keselamatan
4. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan
klinis di rumah sakit sehingga dapat
memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada
nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis
pasien.
Definisi Clinical Pathway adalah suatu konsep
Operasional perencanaan pelayanan terpadu / terintegrasi
yang merangkum setiap langkah yang diberikan
pada pasien, yang berdasarkan standar
pelayanan medis, standar pelayanan
keperawatan & standar pelayanan PPA lainnya
yang berbasis bukti dengan hasil terukur, pada
jangka waktu tertentu selama pasien di rawat di
Rumah Sakit.
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan kepada pasien oleh DPJP, Perawat,
Farmasi, Gizi yang sesuai dengan clinical
pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
Varian adalah perbedaan pelayanan yang
diberikan dengan clinical pathway yang
ditetapkan rumah sakit meliputi komponen :
Pemberian Terapi, Pemeriksaan penunjang
(Laboratorium dan Radiologi) dan Lama hari
rawat (LOS),
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Persentase
Numerator Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan
(pembilang) clinical pathway
Denominator Jumlah clinical pathway yang disurvey
(penyebut)
Target Pencapaian 80%
Kriteria: Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang
- Inklusi diukur
- Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
Pasien yang meninggal
Formula Jumlah proses pelayanan yang sesuai dengan
clinical pathway x 100%
Jumlah clinical pathway yang disurvey
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Pelaporan data Bulanan
Periode analisa Triwulan
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sampel ƒ Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Run chart ƒ Control chart
Data
Instrumen Formulir Clinical Pathway
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medik & Sub Komite
Peningkatan Mutu Komite Medik
Rencana A. Bulanan
Komunikasi Data 1. Laporan Kepala Bidang / Bagian / Instalasi
/ Unit / Komite / Tim ke Komite / Tim
Mutu
2. Laporan Komite / Tim Mutu ke Direktur
3. Laporan Direktur ke Kementerian
Kesehatan
B. Triwulan
1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
(termasuk Feed back dari Dewan Pengawas)
2. Koordinasi & Integrasi (Rapat /Morning
Report /Focus Group Discussion) dengan
Bidang / Bagian / Instalasi / Unit / Komite
/ Tim
3. Feed back (Laporan / Story Board) Komite /
Tim Mutu ke Bidang / Bagian / Instalasi /
Unit / Komite / Tim

10. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

(KUPRJ)
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien.
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang

aman dan efektif bagi pasien dalam upaya
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :
Operasional 1. Asesmen awal risiko jatuh Rawat inap
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko
jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit.
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Persentase
Numerator Jumlah pasien berisiko jatuh yang
(pembilang) mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko
jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang
(penyebut) disurvei
Target Pencapaian 100%
Kriteria:   Pasien Rawat inap
- Inklusi • Pasien baru rawat inap
- Eksklusi • Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien
meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak
intervensi
Formula Jumlah pasien berisiko jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko
jatuh x 100%
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko jatuh
yang di survei
Sumber data Rekam Medis pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode pelaporan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sampel ƒ Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Run chart ƒControl Chart
Data
Instrumen Formulir KUPRC
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Keperawatan dan Ketua Sub
Komite Keselamatan pasien
Rencana A. Bulanan
Komunikasi Data 1. Laporan Kepala Bidang / Bagian /
Instalasi / Unit / Komite / Tim ke
Komite / Tim Mutu
2. Laporan Komite / Tim Mutu ke Direktur
3. Laporan Direktur ke Kementerian
Kesehatan
B. Triwulan
1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
(termasuk Feed back dari Dewan
Pengawas)
2. Koordinasi & Integrasi (Rapat / Morning
Report / Focus Group Discussion) dengan
Bidang / Bagian / Instalasi / Unit /
Komite / Tim
3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite /
Tim Mutu ke Bidang / Bagian / Instalasi /
Unit / Komite / Tim
 11. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA (KPK)
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran - Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
- Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Publik
- Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang
Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah
- Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Tujuan  Terwujudnya pemantauan dan pengukuran
tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
 Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh rumah sakit.Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
- Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien
dan keluarga adalah kegiatan untuk mengukur
tingkat kesenjangan pelayanan rumah sakit yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga
di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
- Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
1. Fasilitas : sarana, prasarana, alat
2. SDM : perawat, dokter, petugas lain
3. Farmasi : kecepatan, sikap petugas,
 penjelasan penggunaan obat
4. Servis  pendaftaran, ruang tunggu dan
pelayanan: kecepatan, kemudahan,
kenyamanan
U1 – U9 Unsur peelayanan (9 unsur)
Jumlah Nilai Total Nilai masing-masing Unsur
per Unsur
NRR per Unsur Total Nilai masing-masing Unsur
(Nilai Rata-rata dibagi Jumlah Kuesioner yang
per Unsur) terisi
Bobot NRR Jumlah Bobot (1) dibagi jumlah
tertimbang unsur pelayanan (9) = 1 / 9 =
0,11
NRR NRR per unsur x 0,11
Tertimbang
Unsur
Tipe Indikator Outcome
Ukuran Indikator Persentase
Target Pencapaian Nilai Interval Konversi > 76,61 (B = Baik)
Kriteria: Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Inklusi
- Eksklusi
Formula IKM Total NRR Tertimbang Unsur x Nilai Konversi
(Indeks Kepuasan Interval terkecil (25)
Masyarakat)
Sumber data Kuesioner kepuasan
Bulanan
Periode Pelaporan Bulanan
data
Periode analisis Bulanan
Metode Survei
Pengumpulan Data
Sampel Tabel Kreji Morgan (terlampir)
Rencana Analisis Run chart  Control chart
Data
Instrumen Kuesioner kepuasan pasien
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
Rencana Komunikasi A. Bulanan
Data 1. Laporan Kepala Bidang / Bagian / Instalasi /
Unit / Komite / Tim ke Komite / Tim Mutu
2. Laporan Komite / Tim Mutu ke Direktur
 3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan
B. Triwulan
1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
(termasuk Feed back dari Dewan Pengawas)
2. Koordinasi & Integrasi (Rapat /Morning Report
/ Focus Group Discussion) dengan Bidang /
Bagian / Instalasi / Unit / Komite / Tim
3. Feed back (Laporan / Story Board) Komite /
Tim Mutu ke Bidang / Bagian / Instalasi /
Unit / Komite / Tim
12. KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN (KWTK)
Judul Indikator Kecepatan waktu tanggap Komplain
Dasar pemikiran Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Fokus kepada pasien
2. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi  Kecepatan waktu tanggap komplain adalah
Operasional rentang waktu Rumah sakit dalam menanggapi
komplain tertulis, lisan atau melalui media masa
melalui tahapan identfikasi, penetapan grading
risiko, analisa hingga tindak lanjutnya.
 Grading risiko Komplain dan standar waktu
tanggap Komplain :
o Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam. Kriteria :
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem /
kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material, dan lain-lain.
o Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari. Kriteria :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian in material, dan lain-
lain.
o Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Kriteria :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial
TipeIndikator Proses
Ukuran Indikator Persentase
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan
(pembilang) ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(penyebut)
Target Pencapaian > 75%
Kriteria:  Semua komplain (lisan, tertulis, media massa)
- Inklusi
- Eksklusi
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan x 100%
Jumlah komplain yang disurvei
Sumber data Data Komplain
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode Pelaporan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sampel ƒ Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total
populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Run chart ƒ Control chart
Data
Instrumen 
Formulir Komplain
Pengambilan Data 
Formulir analisa dan laporan tindak lanjut
komplain
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas / Unit Pengaduan / Bagian
yang menangani Komplain
Rencana A. Bulanan
Komunikasi Data 1. Laporan Kepala Bidang / Bagian / Instalasi /
Unit / Komite / Tim ke Komite / Tim Mutu
2. Laporan Komite / Tim Mutu ke Direktur
3. Laporan Direktur ke Kementerian Kesehatan
B. Triwulan
1. Laporan Direktur ke Dewan Pengawas
(termasuk Feed back dari Dewan Pengawas)
2. Koordinasi & Integrasi (Rapat / Morning Report
/ Focus Group Discussion) dengan Bidang /
Bagian / Instalasi / Unit / Komite / Tim
3. Feed back (Laporan/Story Board) Komite/Tim
Mutu ke Bidang / Bagian / Instalasi / Unit /
Komite / Tim