CONTOH LOG BOOK ATLM (Satubulan)

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

BULAN : …………….Tahun………

NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN LANGSUNG :

No uraiankegiatan Jumlah sample yang dikerjakan / Hari ( Tanggal )  

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
1 Sampling                                                                
2 PemeriksaanHematologi                                  
Pemeriksaan Kimia
3 Darah                                  
4 PemeriksaanUrin                                  
5 PemeriksaanFeses                                  
6 Pemeriksaan Sputum                                  
7 PemeriksaanSero-Imun                                  
                                                                   
  JUMLAH                                                                
*) Logbook diisisetiaphari (bisaditulistangan) Jakarta,……..

Td tanganKepala unit Kerja

NamaJelas
Stempel
CONTOH LOG BOOK ATLM(SatuTahun)

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM

PERIODE :Januari s/d DesemberTahun………

NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN LANGSUNG :

No Uraiankegiatan Jumlah sample / Bulan  

    Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah
1 Sampling                          
2 PemeriksaanHematologi              
3 Pemeriksaan Kimia Darah              
4 PemeriksaanUrin              
5 PemeriksaanFeses              
6 Pemeriksaan Sputum              
7 PemeriksaanSero-Imun              
               

  JUMLAH                          

*) Logbook tahunandibuatdari logbook bulanan Jakarta,……..

Td tanganKepala unit Kerja

NamaJelas
Stempel
CONTOH SURAT KETERANGAN MelaksanakanKegiatanPelayananProfesi (SatuTahun)

KOP LEMBAGA/INSTANSI
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PROFESI
 
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : (Kepala unit kerja)
Jabatan :
Unit Kerja :
 
Menerangkandengansesungguhnyabahwa
Nama : (ATLM)
No.STR :
No.SIP :
Jabatan :
 
TelahmelaksanakankegiatanpelayananprofesidariBulanJanuari s/d DesemberTahun
……… denganjumlahsampelsebanyak ………. sebagaimana logbook terlampir.
 
Demikianlahsuratketeranganinidibuatdengansebenar-benarnya.
 
Jakarta,………………………..
 
 
Tandatangan, NamaJelas + Stempel
Kepala Unit Kerja
 
*)SuratKeterangandibuat per tahunberdasarkan logbook