KOP SURAT CLUB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............., ...........................................
NIK :
Alamat Rumah : .............................................................
Nama Klub : ..............................................................
Anggota Divisi : .Divisi I / Divisi II / Divisi III ASKAB PSSI Jepara .
Jabatan di Klub : ................................................................
Alamat Klub : .....................................................................................................
. ............................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh kedalam dan keluar atas nama klub dengan segala
tindakan-tindakan yang dilakukan oleh anggota timnya
2. Seluruh Pemain yang didaftarkan untuk mengikuti Liga Asosiasi Kabupaten PSSI
Jepara Tahun 2022 sudah sesuai dengan Pertaturan/Regulasi Pertandingan yang
berlaku .
3. Akan mengikuti pelaksanaan Liga Asosiasi Kabupaten PSSI Jepara Tahun 2022
sampai selesai serta tunduk dan mentaati Segala Keputusan Panitia Pelaksana

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Yang bertanda tangan

Materai 10.000

........................................
..

....