PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : Minggu

Kala I Aktif
Kala II
Bayi Baru Lahir
Usia HPHT
Kkeadaan Ibu
Keadaan Bayi
:
:
:
Hidup / Mati
Hidup / Mati
Minggu
KARTU IBU No. RM
Plasenta Lahir Berat Bayi : Gram PUSKESMAS : MASBAGIK BARU
Perdarahan kala IV 2 jam Post Partum : ………………….. cc
NO. IBU :
Puncak epala Belakang Kepala Lintang / Oblique Menumbung
Presentasi NAMA LENGKAP :
Bokong Dahi Muka Kaki Rangkap
Tempat : Rumah Polindes Pustu Puskesmas RB RSIA RS RS ODHA NAMA SUAMI :
Penolong : Keluarga Dukun Bidan Dr. Spesialis Dokter Umum Lainnya Tidak ada
TANGGAL LAHIR : UMUR :
Cara Persalinan : Normal Vaccum Forceps Sectio Caesaria
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oxitocyn Peregangan Tali Pusta Massage Fundus Uteri ALAMAT DOMISILI : RT / RW :
IMD : <1jam >1 jam
Pelayanan :
Vit. K, Salep Mata, HBO
Menggunakan Partograf DESA : KECAMATAN : MASBAGIK
Integrasi Program : ARV profilaksis*** Obat Anti Malaria*** Obat Anti TBC*** KABUPATEN : LOMBOK TIMUR PROVINSI : NTB
Komplikasi : Distosia HDK PP Infeksi Lainnya
PENDIDIKAN : AGAMA :
Dirujuk ke : Puskesmas RB RSIA RS Lainnya
: Keadan Tiba : Hidup / Mati Keadan Tiba : Hidup / Mati PEKERJAAN : TGL. REGISTER :
Alamat Bersalin :

Posyandu : Jamkesmas / Jamsostek / Jamkesda / Askes / (dilingkari)

PEMERIKSAAN PNC
Nama Kader : Gol. Darah : A / B / AB / O (dilingkari)
Tanda Keadaa
Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk Ke Nama Dukun : Telp. / HP :
Vital n
Catatan di Buku KIA

Anti Malaria***

Hari RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Pulang (H / M)
CD 4 (Kopi/m)
Fe (Tab/Btol)

TANGG
Foto Thorax

Tiba (H / M)
TD (mmHg)

RSIA / RSB
Vitamin A

ke/
Suhu ºC

Lainnya

Lainnya
Gravida : Tanggal Periksa : BB Sblm. Hamil :
Anti TB

Infeksi

AL
PMK
HDK
PPP

KF

RB

RS
Partus : Tanggal HPHT : TB :
Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki
Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk. Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit Kronis dan Alergi :

RENCANA PERSALINAN
Rencana
Tanggal Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
penolong
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS
KF 1 : 6 Jam – 9 Hari PELAKSANAAN
METODE KONTRASEPSI RENCANA
KF 2 : 8 – 14 Hari <42 Hari >42 Hari
KF 3 : 36 – 42 Hari 25 26 27
MAL Kunjungan Rumah
*) Kondisi Rumah
KONDOM
Persediaan Kain, handuk,
Jika YA / Dilakuakn PIL Pakaian Bayi bersih dan kering
X Jika Tidak SUNTIK Tempat Pendamping Transportasi Calon Donor Darah
** : AKDR 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Sepeda 1. Suami
2. Dukun 7. Tidak Ada 2. Poskesdes/ 7. RS 2. Keluarga Motor 2. Keluarga
Tulis  pada salah satu kolom INPLANT 3. Bidan Polindes 8. RS ODHA 3. Teman 2. Mobil 3. Teman
*** : MOW 4. Dokter Umum 3. Pustu 4. Tetangga 3. Lain-lain 4. Lain-lain (Kader,
Tulis Nama Obat yang diberikan 5. Dokter 4. Puskesmas 5. Lain-Lain (Cidomo, Masy, Polri,
MOP Spesialis 5. RB (duku dll) Becak dll) Satpam dll)
6. Tidak ada 5. Tidak ada
ANTE NATAL CARE
Pemeriksaan Laboratorium Integrasi Program
Register IBU BAYI Pelayanan Periksa Hb PMTCT MALARIA TB

Protein Urine (+/-)

Gula Darah 7)

Thalasemia (+/-)

Sifilis (+/-)

HBsAg (+/-)
Status Imunisasi
Jamkesmas*

Cara Masuk 1)

Usia Klinis

Trimester Ke

BB (Kg)

TD (mmHg)

LILA (Cm)

Status Gizi 2)

TFU (Cm)

Reflek Patela (+/-)

DJJ (x/menit)

Kepala thdp. PAP3)

TBJ (gram)

Presentasi 4)

Jumlah Janin 5)

Injeksi TT

Catatan di Buku KIA

FE (tab / Botol)

Dilakukan*

Hasil (gr/dl)

Anemia (+/-)

VCT

Periksa Darah*

Serologi (+/-)

ARV Profilaksis***

Periksa Darah*

Malaria (+/-)

Obat***

Kelambu berinsect*

Periksa Dahak*

TBC (+/-)

Obat***
No. Anamnesis /
Tanggal Wawancara

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1
2
3
4
5
6
7
8
9

* : ** : *** : Resiko Terdeteksi Pertama Kali Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan**

 : Jika YA / Dilakuakan Tulis  pada salah Tulis Nama Obat

Pasien

Keluarga

Masyarakat
Dukun

Kader

Bidan

Perawat

Dokter

DSOG

HDK

(Abortus, Mola, KET)

Perd. Hamil Muda

Perdarahan
P. Kasep. P. Lama)
Infkesi (Inf. Jln. Lahir,

KPD

Lain-lain

Puskesmas

RB

RSIA / RSA

RS

Lain-lain

Tiba (H / M)

Pulang (H / M)
(HPP/APB)
X : Jika Tidak Satu kolom Yang diberikan

TANGGA
No. KETERANGAN
L

4
1). Cara Masuk 3). Kepala terhadap PAP 1 2 42 43 44 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
5
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk :M 1
Dr : Rujukan Dokter Belum Masuk : BM 2
Bd : Rujukan Bidan 4). Presentasi 3
Dn : Rujukan Dukun KP : Kepala 4
Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 5
Pst : Rujukan Pustu LLOLetak Lintang/Oblique 6
Pks : Rujukan Puskesmas 5). Jumlah Janin 7
RB : Rujukan Rumah Bersalin T / G : Tunggal / Ganda 8
RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6). Status Imunisasi 9
2). Status Gizi TO, T1, T2, T3, T4, T5
LILA <23,5 cm : KEK 7). Gula Darah Puasa
LILA >23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl Obat TB Obat ARV Obat Malaria
- : <140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina
H : INH E : Ethambutol NVP : AMO : Amodiakuin