KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62341 551611, Fax. +62341 565420
E-mail:reklorat@ub.ac.id http://ub.ac.id

Nomor : 2367/UN1 OtTUl2021 4Maret}O21

Lamp. : Satu set
Perihal: Program Hibah Visiting Profesor dan Dosen Praktisi u3 in 1u

Yang terhormat.:
1. Dekan Fakultas
2. Direktur Pascasarjana dan Vokasi
Universitas Brawijaya

Guna meningkatkan kualitas belajar mengajar, jumlah dosen asing, dan kerjasama internasional
maka Hibah Visiting Profesor dan Dosen Praktisi u3 in 7u kembali akan dilaksanakan pada tahun
2021. Pada tahun 2020 tercatat sebanyak 1M dosen asing dan 104 praktisi yang terlibat dalam
kegiatan pembelajaran di UB. Beberapa keb'ljakan untuk kegiatan Hibah Hibah Msiting Profesor
dan Dosen Praktisi u3 in 1'untuk tahun 2021 adalah sebagai berikut:
1. Pembiayaan Hibah Visiting Profesor dan Dosen Praktisi u3 in 1o pada tahun 2021 akan
ditanggung oleh Universitas dan Fakultas penyelenggara. Skema pembiayaan hibah iniadalah
dengan perbandingan Fakultas: Universitas = 1: 2 dan berlaku kelipatan. Minimal jumlah
kegiatan yang harus dibiayai oleh Fakultas adalah 2 kegiatan.
2. Mekanisme seleksi Hibah Visiting Profesor dan Dosen Praktisi u3 in 1u ini akan diserahkan
kepada Fakultas masing-masing. Pencairan dana kegiatan Hibah Hibah Visiting Profesor dan
Dosen Praktisi u3 in 7u dari Universitas akan dilakukan setelah seleksi di tingkat Fakultas.
Hasil seleksi beserta komitmen pembiayaan dari Fakultas dapat dilaporkan kepada V\,R 1

paling lambat tanggal 20 Maret 2021 untuk menindaklanjuti pembiayaan dari Universitas.
3. Maksimal pembiayaan untuk masing-masing kegiatan adalah Rp. 40 juta.
4. Seluruh kegiatan Hibah Visiting Profesor dan Dosen Praktisi u3 in lu dilakukan secara daring
dan diharapkan selesai pada tanggal 31 Oktober 2A21.

Sebagi penunjang haltersebut, berikut kamilampirkan pula Panduan Program 3 in 1

Demikian keb'rjakan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya, atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

r. Nuhfil HananiAR., MS .}-

1 1 281 983031 005
Tembusan:
1. Wakil Rektor Bidang Akademik UB
2. Ketua Pusat Urusan lnternasional UB
 PANDUAN
U3
HIBAH VISMNG PROFESOR DAN DOSEN PRAKTISI iN 7U
TAHUN 2021

1. LATAR BELAKANG
Saat ini Universitas Brawijaya telah memperolah akreditasi A untuk standar
akreditasi pada BAN PT. UB juga menjadi salah satu dari 15 perguruan tinggi yang
masuk dalam klaster pertama di lndonesia tahun 2020. Perguruan tinggi pada klaster
tersebut mendapatkan target untuk dapat memantapkan diri menjadi World Class
University melalui program-program peningkatan reputasi perguruan tinggi. UB telah
berada pada jajaran top 1000 perguruan tinggiterkemuka didunia menurut QS World
University Ranking ataupun THE's World Unversity ranking serta berada pada
ranking 301-350 QS Asia University Ranking. Menurut THE lmpact Ranking, UB
berada pada 300 besar perguruan tinggi yang meundukung pencapaian SDGs
(Sustainability Devetopment Goals). UB juga menunjukkan performa yang baik
dibandingkan perguruan tinggi lndonesia lainnya dengan setidaknya berada pada
peringkat enam untuk pemeringkatan Webometrics ataupun 4lCU. Bersama 11
perguruan tinggi lndonesia terkemuka, UB didorong pemerintah melalui Direktorat
Pembinaan Kelembagaan Perguruan Tinggi, Direktorat Jendral Kelembagaan llmu
Pengetahuan, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Kemenristek dan Dikti untuk
meningkatkan peringkatnya menduduki 500 PT dunia berdasarkan QS WUR pada
tahun 2025.
Peringkat-peringkat tersebut di atas didasarkan atas capaian UB terhadap
indikator intemasionalisasi yang telah ditetapkan QS WUR yaitu Academic
Reputation, Employer Reputation, Research and Publication dan lnternationalization.
Guna meningkatkan capaian UB sesuai indikator tersebut maka salah satu upaya
yang dipilih yaitu memfasilitasi mobilitas tenaga akademik antar-kampus secara
internasional untuk berbagi pengalaman guna peningkatan mutu pembelajaran,
kegiatan penelitian dan manajemen universitas.
Dalam upaya untuk meningkatkan kinerja reputasi akademik yang ada, maka
u3 in 1" dalam
kebijakan pelaksanaan Hibah Visiting Profesor dan Dosen Praktisi
masa Pandemic COVID-19 pada tahun 2021ini tetap dilaksanakan. Secara khusus,
program ini dirancang untuk penyelenggaraan kuliah berbasis teknologi informasi
dengan melibatkan pakar dalam dan luar negeri sebagai salah satu strategi dalam
peningkatan kualitas pembelajaran di UB di era pandemi. Program terkait dengan
proses pembelajaran mata kuliah tertentu yang tidak hanya diasuh dosen penuh
waktu namun dikombinasikan dengan rekrutmen dosen paruh waktu yaitu dosen
praktisi yang berkompeten di bidangnya dan juga dosen asing berkualitas
lnternasional. UB memandang penting keberadaan Tenaga Dosen Asing ini untuk
mendorong kapasitas inovasi pengetahuan dan teknologi bagi institusi UB dengan
mengundang Visiting Profesor/Dosen Senior luar negeri untuk melakukan kegiatan
pembelajaran, pengembangan penelitian dan/atau pengabdian masyarakat, serta
meningkatkan kerjasama dan pertukaran tenaga Ahli antara institusi UB dengan
Perguruan Tinggi atau lembaga penelitian lnternasional. Dalam situasi pandemic
COVID-19, pelaksanaan program hibah ini dapat dilakukan secara daring
Adapun visiting Profesor dimaksud di atas adalah ilmuwan internasional baik
yang masih aktif maupun yang sebelumnya pernah bekerja di Universitas, institusi
penelitian luar negeri yang bereputasi atau dari perusahaan multi-nasional yang
sungguh-sungguh berkenan mengembangkan hubungan kerjasama jangka panjang
yang efektif dengan UB. Hal yang sama juga berlaku sebagai kriteria dosen praktisi
yang akan dilibatkan dalam Hibah Visiting Profesor dan Dosen Praktisi u3 in 1". Pata
Visiting Profesor dan dosen praktisi dimaksud di atas perlu memiliki kesamaan atau
keselarasan bidang ilmu dengan rekanan dosen di UB.

2. TUJUAN
Tujuan Program Hibah Visiting Profesor dan Dosen Praktisi u3 in 7" ini adalah:
A. Proses Pembelajaran:
1,. Meningkatkan kompetensi mahasiswa melalui proses pembelajaran oleh
tenaga pengajar asing bertaraf internasional dan atau tenaga pengajar
domestik yang berpengalaman di bidangnya.
2. Mengikutiperkembangan ilmu dan pengetahuan yang upto date dibidangnya
melalui interaksi formal dengan tenaga pengajar asing yang bertaraf
internasional dan dengan praktisi yang berpengalaman.
3. Memperkaya bahan kajian, bahan ajar, strategi pembelajaran, metode
pembelajaran dan metode assessment dosen di mata kuliah yang relevan
dengan kompetensi visiting professordan dosen senior.
4. Melakukan standardisasi proses dan evaluasi pembelajaran guna
mendukung program student exchange, credit transfer atau doublefloin
degree.
B. Proses penelitian dan pengabdian kepada masyarakat:
1. Menyusun road map dan proposal penelitian atau pengabdian masyarakat
bersama untuk mendapatkan hibah dan lntemationalFunding Agencies,
2. Meningkatkan aktivitas penelitian baik kuantitas maupun kualitas dosen dan
mahasiswa di tingkat internasional melalui aktifitas joint supervisior dengan
universitas di luar negeri sebagai partner
3. Memperkuat Pusat Studi dengan melakukan kerjasama internasional di
bidang penelitian maupun pengabdian
4. Meningkatkan kualitas dan relevansi hasil penelitian dan publikasi dosen
bertaraf internasional
C. Pengembangan kapasitas lnstitusi:
1. Meningkatkan kemampuan lingkungan akademik institusi dalam mengelola
kegiatan pembelajaran, penelitian dan pengabdian masyarakat dengan
memanfaatkan teknologi maju (Daring)
2. Melakukan pelatihan mutu layanan berstandar internasional pada unit
pelayanan
3. OUTPUT
Hasilyang diharapkan dari kegiatan ini adalah:
A. Proses Pembelajaran:
1, Meningkatnya keikutsertaan tenaga ahli internasional dalam pendidikan S-1,
 s-2 atau s-3
2. Meningkatnya kompetensi mahasiswa dibidangnya melalui proses dan
evaluasi pembelajaran bersandar internasional,
3. Meningkatnya pengetahuan mahasiswa akan masalah-masalah nyata di
industri, dunia wirausaha atau instansi pemeilntah yang diharapkan
meningkatkan kemampuannya dalam menyelesaikan permasalahan
tersebut,
4. Tersedianya buku ajar mata kuliah yang telah diperkaya melalui pengkayaaan
bahan kajian, bahan ajar, strategi pembelajaran, metode pembelajaran dan
asessment yang dilakukan oleh visiting professor/dosen seniordan praktisi.
5. Meningkatnya standar proses dan evaluasi pembelajaran mata kuliah
berstandar nternasional guna mendukung prog ram exch ange student, credit
I

tmnsferatau double degree, maupun joint degree.

6. Meningkatnya kepuasan mahasiswa terhadap kualitas proses pembelajanan.

B. Proses Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

1. Tersedianya road map penelitian atau pengabdian kepada masyarakat dan
kerjasama di tingkat internasional,
2. Meningkatnya jumlah (produktivitas) serta kualitas penelitian dosen dan
mahasiswa yang ditunjukkan dari meningkatnya semakin kuatnya payung
penelitian, jumlah proposal penelitan bertaraf lnternasional yang diterima
3. Meningkatnya publikasi dosen dan mahasiswa di jurnal internasional
bereputasi dan atau paten melalui kegiatan joint publication
4. Up-dating metode penelitian laboratorium,
5. Meningkatnya kualitas skripsi/tesis/disertasimelalui peningkatan karya ilmiah
mahasiswa yang dipublikasikan pada jurnal bereputasi,
6. Meningkatnya kepuasan mahasiswa terhadap kualitas pembimbingan dosen.
C. Pengembangan kapasitas lnstitusi:
1. Diterapkan dan dioperasikannya sistem managemen berbasis lT unit kerja
tertentu,
2. Dijalankan mutu layanan berstandar internasional,

4. LINGKUP KEGIATAN
4.1 Jenis kegiatan Visiting Profesor dan Dosen Praktisi dalam hibah dapat berupa
kegiatan:
a. Pembelajaran
Visiting Profesor dan Dosen Praktisi masing-masing diwajibkan menjalankan
proses pembelajaran setara dengan 3 sks atau 40 jam kerja efektif. Dalam
kondisi pandemi COVID-19 maka proses pembelajaran dilaksanakan secara
daring. Aktivitas dari Visiting Profesor dan Dosen Praktisi berupa memberikan
perkuliahan daring maksimal 4 kali, assesmentnya dan mengembangkan
modul ajar mata kuliah. Modul ajar dari Visiting Profesor/Dosen Senior dan
Dosen Praktisi ini kemudian akan digunakan untuk memperkaya dan
mengembangkan diktat mata kuliah oleh tim pelaksana hibah.
 b. Penelitian atau pengabdian kepada masyarakat
Visiting Profesor dan Dosen Praktisi dapat terlibat pada kegiatan penelitian
atau pengabdian kepada masyarakat melalui penyusunan kegiatan
kerjasama, penyusunan roadmap, joint research maupun joint publication
c. dan/atau pengembangan kapasitas institusi melalui kegiatan pengembangan
sistem manajemen berbasis lT untuk unit kerja termasuk laboratorium
berstandar internasional.

4.2 Calon Visiting Profesor harus memenuhi kriteria berikut:

a. Memiliki Kewarganegaraan dari bangsa yang memiliki hubungan diplomatik
resmi dengan Pemerintah Republik lndonesia.
b. Memiliki gelar akademik minimal Dr/PhD (yang setara), yang berprestasi di
institusi asal dan menduduki posisi akademik sebagai Profesor, Associate
Professor atau setara.
c. Memiliki kemampuan komunikasi yang baik dalam bahasa lnggris atau
Bahasa lndonesia, dan mampu berkomunikasi secara mandiri di tempat
kerja yang ditetapkan oleh Fakultas
d. Berkomitmen untuk mematuhi hukum Pemerintah Republik lndonesia dan
peraturan yang relevan di UB dan Jurusan /Fakultas/ unit kerja yang
ditempati untuk bekerja.
e. Memiliki kemampuan melaksanakan pembelajaran daring dan dukungan
jaringan daring yang baik
f. Ahlidalam bidang yang relevan dengan materiyang akan diajarkan dengan
dibuktikan dengan rekam jejak akademik. Bukti kepakaran dapat ditunjukkan
dengan menyertakan link scholargoogle atau link scopus

4.3 Calon dosen praktisiharus memenuhi kriteria sebagaiberikut:

a. Warganegara lndonesia yang berdomisili di lndonesia
b. Memiliki pengalaman minimal 5 tahun sebagai praktisi dalam bidang ilmu
yang akan diajarkan sebagai pengusaha atau karyawan
perusahaan/lembaga pemerintah atau BUMN atau swasta.
c. Memiliki kemampuan komunikasi yang baik dalam bahasa lndonesia dan
mampu berkomunikasi secara mandiri ditempat kerja yang ditetapkan oleh
Fakultas
d. Berkomitmen untuk mematuhi peraturan yang relevan di UB dan Jurusanl
Fakultas/unit kerja yang ditempati untuk bekerja.
e. Memiliki kemampuan melaksanakan pembelajaran daring dan dukungan
jaringan daring yang baik.
g. Ahli dalam bidang yang relevan dengan materi yang akan diajarkan antara
lain dibuktikan dengan track record kepakaran dan atau pengakuan dari
tentang profesionalistas calon dosen praktisi dari komunitas terkait. .

4.4 Fakultas/ Unit kerja yang mengajukan Visiting Profesor dan Dosen Praktisiwajib
menyediakan pendamping. Pendamping adalah dosen pengampu matakuliah
yang sama dengan Visiting Profesor dan Dosen Praktisi serta memiliki kapasitas
 dan fasilitas bekerja efektif untuk melakukan pendidikan atau penelitian
kooperatif dengan Visitor. Fakultas/Unit kerja yang mengajukan Visiting
Professor wajib merancang Hibah Visiting Profesor dan Dosen Praktisi u3 in 1".
Dalam rangka menjamin pembelajran daring dan memastikan dukungan sarana-
prasarana lT berjalan dengan baik, Fakultas wajib menyediakan tim lT yang turut
mengelola pelaksanaan program Hibah Visiting Profesor dan Dosen Praktisi ,3
in 1".

5. PEMBIAYAAN
Pada tahun anggaran 2021 ini skema pembiayaan Hibah Visiting Profesor dan
Dosen Praktisi u3 in 1" akan dibiayai secara bersama-sama oleh Universitas dan
Fakultas. Perbandingan proposal yang didanai oleh pihak Universitas dan Fakultas
adalah 2: 1. Jumlah biaya yang diajukan pada masing-masing proposal disesuaikan
format yang terdapat pada butir 8. Anggaran maksimal yang bisa disetujui adalah
empat puluh juta rupiah (Rp. 40.000.000).

5. PENGUSULAN
a. Hibah Visiting Profesor dan Dosen Prahisi '3 in 1" diberikan kepada seluruh
Fakultas sesuai dengan skema pembiayaan yang telah ditetapkan.
b. Pengusul yang merupakan panitia yang dibentuk atas Surat Tugas Dekan
dengan kesediaan melakukan proses rekrutmen Visiting Profesor/Dosen
Senior dan Dosen Praktisi serta menyusun proposal kegiatan. Atas
persetujuan Dekan, Fakultas yang bersangkutan akan mengajukan biaya
pembiayaan kepada Wakil Rektor Bidang Akademik.
c. Setelah mendapatkan persetujuan pembiayaan, maka pengusuldapat mulai
memproses kegiatan hibah visiting professor serta dosen praktisi. Dalam
tahap ini pencairanTOo/o anggaran bisa dilakukan.
d. Pengusul wajib mempertanggungjawabkan kegiatan yang telah dilaksanakan
dengan membuat laporan kegiatan sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
e. Dekan wajib melaporkan dan menyerahkan laporan pelaksanaan hibah di
Fakultas kepada Wakil Rektor Bidang Akademik setelah kegiatan berakhir.

7. JADWAL PELAKSANAAN
Jadwal pelaksanaan Hibah Visiting Profesor dan dosen praktisi adalah sebagai
berikut:
Aktivitas Batas Waktu
Seleksi proposal di tingkat Fakultas 20 Maret2021
Pengesahan Proposal dan kontrak 25 Marel2O2}
Hibah (Pencairan tahap 1)
Proses Pelaksanaan Hibah 1 Aprtl- 31 Oktober 2020
Laporan akhir kegiatan kepada 10 November 2020
Wakil Rektor Bidang akademik
Pencairan tahap 2 (3lo/o) 20 November 2O2O
8. FORMAT PROPOSAL DAN LAPORAN
Format Proposal Hibah Visiting Profesor Hibah Visiting Profesor dan Praktisi '3
rh T"seperti berikut:
a. LembarJudul Kegiatan (Lampiran 1)
b. Lembar Pengesahan Kegiatan (ditandatangani Ketua Pelaksana kegiatan dan
disetujuioleh Dekan) (Lampiran 1)
c. Daftar lsi
d. Pendahuluan (Latar Belakang, Perumusan masalah dan Tujuan)
e. Rancangan program yang diajukan
t. Profil Visiting Profesor
g. ProfilDosen Praktisi
h. Profil Program Studi pelaksanaan kegiatan
i. Detil Rancangan dan Jadwal Kegiatan dosen penuh waktu, visiting Professor,
dosen praktisi selama periode kegiatan yang diusulkan
j. Output dan lndikator Kinerja
k. Usulan Biaya.
Komponen biaya yang dapat dibayarkan dalam kegiatan hibah ini adalah
sebagai berikut.

No. Komponen Nominal Bukti

1 Biaya Operasional 2.500.000 Tanda terima dari
panitia
2. Honorarium 20.000.000 Kuitansi
Profesor tamu (termasuk pph) penerimaan
3. Honorarium Dosen 12.500.000 Kuitansi
praktisi (termasuk pph) penerimaan
4. Bantuan 5.000.000 Diktat MK dan
Pengembangan Kuitansi
diktat Mata Kuliah penerimaan
Total 40.000.000

l. Lampiran (Rincian Kebutuhan Biaya, CV Visiting Professor dan dosen praktisi,

Sarana dan Prasarana Pendukung)

Usulan Hibah ini ditulis dalam Bahasa lndonesia/Bahasa lnggris, dengan Font Times
New Roman 12 point di atas kertas 44 dengan tepi kiri, kanan, atas dan bawah
masing-masing adalah 3 cm, 2,5 cm, 2,5 cm dan 2,s cm, paragraf satu setengah (1,5)
spasi. Proposaldisampulsoft coverwama biru laut dan tulisan warna hitam. Proposal
terdiri atas maksimal 10 halaman di luar lampiran.

9. EVALUASI DAN LAPORAN AKHIR

Kemajuan Program Hibah Visiting Profesor dan Dosen Praktisi u3 in 1"
dipantau melalui pelaporan secara berkala kepada Dekan yang terkait. Laporan Akhir
Hibah ini dibuat rangkap dua, dijilid langsung dengan sampul soft cover warna biru
laut dan diserahkan kepada Wakil Rektor 1. Format Laporan akhir kegiatan dan
Laporan penggunaan dana dapat dilihat sebagai berikut:
A. Laporan Akhir Kegiatan
1. Lembar Judul Kegiatan (Lampiran 1)
2. LembarPengesahan
3. Daftar lsi
4. Ringkasan
5. SPTJM (Surat pertanggungjawaban Mutlak)
6. Pendahuluan (Latar Belakang, Rumusan Permasalahan dan Tujuan)
7. Rancangan program 3 in 1
8. Profil Visiting Profesor atau Dosen senior dan Dosen praktisi
9. ProfilProgram Studidan MK
10. Hasil
o Kegiatan yang telah dilaksanakan
o lndikator capaian kegiatan
11. Kesimpulan
12. Lampiran
o Foto-foto kegiatan
o Materi dari Visiting Profesor dan Dosen praktisi
. Kopi ldentitas Visiting Profesor

B. Laporan Penggunaan dana

1. Rincian penggunaan anggaran sesuai MAK dan disertai nominal pajak.
Beberapa ketentuan penggunaan anggaran adalah sebagai berikut:
o Honor maksimal Rp. 850.000/jam untuk prof/dosen LN, Rp.
500.000/jam untuk praktisi DN
o Untuk pembayaran pajak yaitu sebagai berikut :

Honor dosen tamu praktisi dalam negeri (Non pNS)

dipotong pajak pph 21 sebesar So/o x (50o/o x honorarium
yang diterima)
Honor dosen tamu datam negeri (pNS) dipotong pajak pph
21 sesuai pangkat golongan pNS
Honor dosen tamu luar negeri dipotong pajak 26 atas nama
NPWP pemateri sebesar 20%.
' Untu k';lLi[["i,"#::[:f
:l#ffI'J;jl'
Materi yang diberikan. Apabila dalam pertemuan tidak ada
materi, tetapi hanya tanya jawab, mohon dilampirkan
notulen tanya jawab tersebut.
Printscreen kegiatan pembelajaran sesuai jadwal
pemberian honor.
. Pajak pembelian konsumsi di atas 2.000.000 wajib dilampiri
pembayaran pajak pph22 Npv\tr rekanan (stempet kwitansi).
r Untuk pengeluaran pembelian konsumsi, wajib dilampirkan daftar
hadir, bon/bill sesuai kwitansi, undangan rapat, dan kwitansi.
. Untuk pembelian bahan habis pakai dan alat tulis kantor dibawah 2
juta, tidak dikenakan pajak, pertanggungjawaban hanya berupa
 kwitansidan bon pembelian. Pembelian bahan habis pakaidan alat
tulis kantor 2 juta ke atas harus dilengkapi PPH22dan PpN dengan
NPWP rekanan dilengkapi dengan e-faktur beserta kwitansi dan
bon pembelian. Paket berlangganan zoom dalam masa periode
kegiatan boleh diklaim sebagai pengeluaran bahan habis pakai.
Akan tetapi pembelian paket interneUdata tidak bisa digunakan
untuk pertanggungjawaban bahan habis pakai.
o untuk pembuatan buku/modul ajar mata kuliah di-spJ-kan dengan
melampirkan buku/modul alar yang dibuat dengan kwitansi
ditandatangani oleh ketua di atas materai 6000 (Lampiran 2)
dengan bunyi sebagai berikut:
- Bantuan biaya penyusunan pengembangan dihat mata
kuliah....pada program studi....untuk kegiatan ....
- Biaya pembuatan modul dipotong pajak pph21 sebesar S7o
2- Lampiran penggunaan dana sesuai urutan Rincian penggunaan
anggaran (point a)
3. Laporan penggunaan dana dijilid menjadi satu dengan laporan
kegiatan setelah Laporan keuangan dicek kesesuaiannya. Laporan
dibuat sebanyak 2 rangkap
4. Lampiran pajak disendirikan 5 rangkap.
Lampiran 1. Formatsampul dan halaman pengesahan

PROPOSAUTAPORAN AKHIR

JUDUL KEGIATAN

o Oleh:
Nama Tim Pelaksana

Fakultas
UNIVERSITAS BRAWUAYA
MALANG
2421.

HALAMAN PENGESAHAN

Judul
Ketua Pelaksana
Nama Lengkap
NIP
Program Studi
No HP
Alamat email
Nama MK
Nama Profesor/dosen LN
lnstitusi
e-mail
Nama Praktisi
Perusahaary'lembaga
No telp/+.mail

Mengetahui Malang,
Dekan/Drektur Fakultas Ketua Pelaksana

Nama Nama
NIP NrP/NtK
Lampiran 3. Contoh kwitansi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Kode Prog./Keg./Sub Keg./Mak.
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Veteran Malang 65145, Telp. 0341 - 551611 Fax. 0341 - 565420 e-mail: rektorat@ub.ac.id
Bukti Kas No

Tahun Anggaran :2021

SUDAH TERIMA DARI : PEJABAT PETIIIBUAT KOMITMEN AKADEMIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA

BANYAKNYA UANG LIMAJUTA RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN: bantuan biaya penyusunan pengembangan diktat mata kuliah....pada program studi....untuk kegiatan .... dengan perincian
sebagai berikut :

- Biayapenyusunan : Rp.5.000.000,-

- Pph 21 : 5%x Rp.5.000.000 : Rp. 250.000,-

Diterima : Rp.4.750.000,-

Men getah u i/Menyetuj u i Lunas Dibayar

Pejabat Pembuat Komitmen Tanggal : _ Malang,
Bagian Akademik UB BPP Bag. Akademik Yang menerima
Nama:

Prof. Dr. Aulanni'am, drh.,DES Erma Lia Susita, A.Md Materai 10.000
NtP. I 96009031 988022001 N|K.201103 880327 2 001
JUMTAH Rp.5.000.000,-
 KOP FAKULTAS

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (NamaKetuaPelaksana)
NlP. : NIP / Nlk Ketua Pelaksana
Jabatan : Ketua Pelaksana
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa penggunaan dana kegiatan PNBP
sebesar Rp. ... (Terbilang.....) untuk kegiatan 3 in 1 fakultas....
Dengan judul ....telah dihitung dengan benar serta dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran tersebut kami
bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut kepada Kuasa Pengguna Anggaran
Universitas Brawijaya.
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Malang, Tanggal - bulan -

tahun

Ketua Pelaksana Kegiatan

Universitas Brawijaya

Materai 10.000

NAMa jelas beserta gelar

NIP./NIK.