BARU F02a-IPPT

Nomor : .................................... Kepada

Lampiran: .................................... Yth. BUPATI BOGOR
Perihal : Permohonan Izin Peruntukan Up. Kepala Dinas
Penanaman
Modal Penggunaan Tanah (IPPT) dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mirza Whibowo Soenarto

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : Perum. Taman Gandaria KV. D 11, RT/RW 002/005
Kelurahan Kebayoran Lama Utara , Kecamatan Kebayoran Lama,
Jakarta.
Telp./Fax. : 021 515 5355
Email : Mirza.soenarto@gmail.com
Nama Perusahaan )* : PT. Mitra Kiara Indonesia
Alamat Perusahaan )* : Gedung Artha Graha lt 20, Jl. Jenderal Sudirman Kav 52 – 53,
Jakarta ,12190
Jabatan dalam Perusahaan)* : Direktur

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) dengan data-data
sebagai berikut :

I. DATA LOKASI
a. Kampung/Jalan : Jl. Narogong KM 7, RT 003/RW 001
b. Desa/Kelurahan : Kembang Kuning
c. Kecamatan : Kelapa Nunggal
d. Luas Tanah : 65.000. m2
e. Nama Pemilik Tanah : PT. Solusi Bangun Indonesia TBK
f. Status Tanah/Bukti : Sewa
Kepemilikan Tanah
g. Kondisi Fisik : (Tanah Kosong/Sudah Terbangun)**

II. DATA RENCANA PENGGUNAAN

a. Rencana Penggunaan : Pembangun Pabrik Semen Instan / Mortar
b. Rencana Luas : 20.000 m2
c. Jumlah Bangunan : 10 bangunan
d. Rencana Tinggi : 35 m
e. Jumlah Lantai : 6 lantai
 Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan berkas sebagai berikut :

CHECKLIST

FO BO

1. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/ Direktur);

2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan
kepada orang lainyang ditandatanganiDiatas Materai Rp.6000,-dengan stempel/cap
perusahaan;

3. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya dan pengesahan dari Meteri
Hukum dan HAM (Khusus untuk perusahaan berbadan

4. Fotokopi NPWP;

5. Proposal yang menjelaskan uraian rencana pemanfaatan tanah yang ditandatangani

pemohon dan stempel/cap perusahaan, kecuali untuk rumah tinggal tunggal;

6. Gambar kasar/sketsa /denah/bentuk tanah yang dimohon yang belum dikuasai/dimiliki,

yang ditandatangani pemohon dan stempel/cap perusahaan;

7. Peta menuju lokasi yang memuat alamat dan denah menuju lokasi, yang ditandatangani
olehpemohon dan stempel/cap perusahaan;

8. Fotokopi Surat Tanah/bukti kepemilikan tanah yang dilegalisir oleh pejabat berwenang atau
kantor pertanahan;

9. Fotokopi SPPT, STTS PBB dan/atau bukti pembayaran tahun berjalan/terakhir;

10. Fotokopi Izin Prinsip bagi perusahaan PMDN atau PMA dari PTSP BKPM / PTSP Provinsi PTSP
Kabupaten/Kota;

11. Fotokopi Akta Otentik yang dibuat dihadapan notaris yang menerangkan hubungan hukum
antara pemohon dengan objek tanah dalam hal pemohon bukan pemilik tanah (Perjanjian
Sewa Menyewa/Perjanjian Pinjam Pakai/Pemasukan Modal dalam Perusahaan
(imbreng)/Perjanjian dalam bentuk lain) dilegalisir;

12. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah atau dokumen yang menunjukkan
kesediaan/komitmen para pihak untuk melakukan jual beli atas
tanah diatas materai Rp. 6000,- (Untuk tanah yang belum dikuasai/dimiliki)

13. Persetujuan warga dilengkapi dengan fotokopi KTP warga yang diketahui RT, RW,
Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat, kecuali untuk rumah tinggal tunggal;
14. Khusus untuk permohonan Perumahan melampirkan surat keanggotaan Asosiasi
Pengembang masih berlaku atau Surat Keterangan sedang dalam pengurusan;

15. Khusus untuk permohonan kegiatan industri, melampirkan Rencana Investasi yang
ditandatangani oleh Direktur/Pemilik dengan stempel / cap
perusahaan;

16. Khusus Base Transceiver Station (BTS), melampirkan rekomendasi dari Lanud Setempat;

17. Khusus untuk sarana prasarana keagamaan melampirkan :

a. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB);

b. Rekomendasi dari Kementrian Agama;

18. Khusus untuk Bangunan SPBU, SPBBG, dan SPPBE dan SPBE melampirkan Izin Prinsip dan
Layout yang sudah disahkan Pertamina;
19. Khusus untuk kegiatan rumah sakit melampirkan hasil Study Kelayakan;

20. Khusus untuk kegiatan pertambangan melampirkan Izin Usaha Eksplorasi dan Wilayah Izin
Usaha Pertambangan;

21. Khusus untuk instansi yang akan melakukan pembangunan untuk kepentingan umum
melampirkan Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah yang
disahkan oleh Kepala Instansi yang bersangkutan;

Demikian permohonan ini Kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan dan atau data yang Kami sampaikan tidak benar, Kami bersedia menerima
sanksi berupa pencabutan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) yang telah diterbitkan serta
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Catatan : √ : Ada/Lengkap/Memenuhi Syarat

Perusahaan
X : Tidak Ada/Tidak Lengkap/Tidak Memenuhi Syarat

▬ : Tidak Dipersyaratkan
Jakarta, 15 Juli 2019

Hormat Kami
Pemohon

Materai Rp. 6000

Dan stempel

( Mirza Whibowo Soenarto)

 BARU F02a-IPPT

Nomor : .................................... Kepada

Lampiran: .................................... Yth. BUPATI BOGOR
Perihal : Permohonan Izin Peruntukan Up. Kepala Dinas
Penanaman
Modal Penggunaan Tanah (IPPT) dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mirza Whibowo Soenarto

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : Perum. Taman Gandaria KV. D 11, RT/RW 002/005
Kelurahan Kebayoran Lama Utara , Kecamatan Kebayoran Lama,
Jakarta.
Telp./Fax. : 021 515 5355
Email : Mirza.soenarto@gmail.com
Nama Perusahaan )* : PT. Mitra Kiara Indonesia
Alamat Perusahaan )* : Gedung Artha Graha lt 20, Jl. Jenderal Sudirman Kav 52 – 53,
Jakarta 12190
Jabatan dalam Perusahaan) * : Direktur

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) dengan data-data
sebagai berikut :

I. DATA LOKASI
a. Kampung/Jalan : Jl. Narogong KM 7, RT 003/RW 001
b. Desa/Kelurahan : Kembang Kuning
c. Kecamatan : Kelapa Nunggal
d. Luas Tanah : 65.000. m2
e. Nama Pemilik Tanah : PT. Solusi Bangun Indonesia TBK
f. Status Tanah/Bukti : Sewa
Kepemilikan Tanah

II. DATA RENCANA PENGGUNAAN

a. Rencana Penggunaan : Pembangun Pabrik Semen Instan / Mortar
b. Rencana Luas : 20.000 m2
c. Jumlah Bangunan : 10 bangunan
d. Rencana Tinggi : 35 m
 e. Jumlah Lantai : 6 lantai

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan berkas sebagai berikut :

CEKLIST

FO BO

22. Fotokopi KTP pemohon (Pemilik/Penanggung jawab/ Direktur);

23. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa apabila pengurusan perizinan dikuasakan
kepada orang lainyang ditandatangani diatas materai Rp.6000,- dengan stempel/cap
perusahaan;

24. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya serta aktaPengesahannya

25. Fotokopi NPWP bagi perorangan atau badan untuk kegiatan usaha;

26. Proposal yang menjelaskan uraian rencana pemanfaatan tanah yang ditandatangani
pemohon dan stempel/cap perusahaan, kecuali untuk rumah tinggal tunggal;

27. Gambar kasar/sketsa /denah/bentuk tanah yang dimohon yang sudahdikuasai/dimiliki, yang
ditandatangani pemohon dan stempel/cap perusahaan;

28. Peta lokasi yang memuat alamat dan denah menuju lokasi, yang ditandatangani oleh
pemohon dan stempel/cap perusahaan;

29. Fotokopi Surat Tanah/bukti kepemilikan tanah yang dilegalisir oleh pejabat berwenang atau
kantor pertanahan

30. Fotokopi SPPT, STTS PBB dan/atau bukti pembayaran tahun berjalan/terakhir;

31. Fotokopi Izin Prinsip bagi perusahaan PMDN atau PMA dari PTSP BKPM / PTSP Provinsi /
PTSP Kabupaten/Kota;

32. FotokopiAkta Otentik yang dibuat dihadapan notaris yang menerangkan hubungan hukum
antara pemohon dengan objek tanah dalam hal pemohon bukan pemilik tanah (Perjanjian
Sewa Menyewa/Perjanjian Pinjam Pakai/Pemasukan Modal dalam Perusahaan
(imbreng)/Perjanjian dalam bentuk lain) dilegalisir;

33. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah atau dokumen yang menunjukkan
kesediaan/komitmen para pihak untuk melakukan jual beli atas tanah diatas materai Rp.
6000,- (Untuk tanah yang belum dikuasai/dimiliki);

34. Persetujuan warga dilengkapi dengan fotokopi KTP warga yang diketahui RT, RW,
Lurah/Kepala Desa dan Camat setempat, kecuali untuk rumah tinggal tunggal
35. Khusus untuk permohonan Perumahan melampirkan surat keanggotaan Asosiasi
Pengembang Perusahaan yang telah terdaftar (REI/APERNAS) yang masih berlaku atau Surat
Keterangan sedang dalam pengurusan;

38. Khusus untuk sarana prasarana keagamaan melampirkan

c. Rekomendasi dari Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB);
d. Rekomendasi dari Kementrian Agama;

39. Khusus untuk Bangunan SPBU, SPBBG, dan SPPBE dan SPBE melampirkan Izin Prinsip dan
Layout yang sudah disahkan Pertamina;

40. Khusus untuk kegiatan rumah sakit melampirkan hasil Study Kelayakan;

41. Khusus untuk kegiatan pertambangan melampirkan Izin Usaha Eksplorasi dan Wilayah Izin
Usaha Pertambangan;

42. Khusus untuk instansi yang akan melakukan pembangunan untuk kepentingan umum
melampirkan Dokumen Perencanaan Pengadaan Tanah yang disahkan oleh Kepala Instansi
yang bersangkutan;

43. Izin Lokasi atau Izin Peruntukan Penggunaan Tanah yang maih berlaku;

44. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan Gedung yang masih berlaku.

Demikian permohonan ini Kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
Ternyata keterangan dan atau data yang Kami sampaikan tidak benar, Kami bersedia menerima
sanksi berupa pencabutan Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) yang telah diterbitkan serta
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 15 Juli 2019

Hormat Kami
Pemohon

Materai Rp. 6000

Dan stempel

( Mirza Whibowo Soenarto)