Aturan Koding INA-CBG

PPII
Bekasi 21 Februari 2019
• Mengikuti standar resmi WHO dalam
pengkodean diagnosis (WHO Morbidity
Refference Group)
• Mengikuti standar resmi aturan coding ICD-10
dan ICD-9-CM Up-date 2010
• Mengikuti Kaidah Koding Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun
2016 Tentang Petunjuk Teknis SISTEM INDONESIAN
CASE BASE GROUPS (Ina-cbg)
• DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada
sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah
dilaksanakan dan membuat resume medis pasien secara lengkap dan jelas selama
pasien dirawat di rumah sakit.

• KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter
yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk
prosedur/tindakan
Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih
dokter pada hari terakhir perawatan
dengan criteria paling banyak
menggunakan sumber daya atau yang
menyebabkan hari rawatan paling lama
(LOS)

(Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,

Rules and guidelines for mortality and morbidity
coding)
• Diagnosis utama selalu ditetapkan pada akhir perawatan
seorang pasien. (established at the end of the episode of
health care)

• Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih satu

diagnosis yg paling banyak menggunakan resouces (SDM,
bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan
lain2).

(Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4.

Rules and guidelines for mortality and morbidity
coding)
Diagnosis sekunder adalah diagnosis selain dari
diagnosis utama (Komplikasi + Ko-morbiditi)

• Komplikasi adalah diagnosis yang muncul setelah pasien berada

di RS.
Ex: Wound infection, Pneumonia etc.

• Ko-morbiditi adalah diagnosis lain yang sudah ada sebelum

masuk RS.
Ex: Diabetes, Hypertension etc
Rekam medis Resume medis
 Data demografi pasien
 Resume medis
 Laporan operasi
 Hasil pemeriksaan penunjang (P.A,
Patklin,Radiologi)
 Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
 Ringkasan menggambar keadaan khas
pasien, harus singkat, berisikan hal-hal
penting dan penekanan pada riwayat
penyakit sekarang . dalam ringkasan
tercakup keluhan utama dan lama sakit

Pemeriksaan Fisik :
Berisikan data yang menonjol
dan penting dari pemeriksaan
fisik

Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik terpenting :

Diisi dengan data-data yang sangat penting dan menonjol
dari pemeriksaan penunjang yang berhubungan DIAGNOSIS
& PROSEDUR (Laboratorium, Radiologi, USG, Radiodiagnostik

Terapi/Pengobatan selama di rumah sakit :

Diisi dengan semua terapi atau pengobatan selama pasien
dirawat inap yang berhubungan dng DIAGNOSIS &
PROSEDUR yang dicatat
Hasil Konsultasi :
Isi dengan seluruh hasil konsultasi yang pernah
dilakukan selama perawatan dan cantumkan nama
konsultannya.
Sambungan RESUME MEDIS RAWAT INAP
Alergi (reaksi obat) :
Diisi dengan nama obat atau nama unsur yang
menyebabkan pasien alergi

Hasil Laboratorium yang belum selesai (pending)

Diisi dengan daftar pemeriksaan laboratorium atau
pemeriksaan diagnostik lain yang belum selesai pada saat
pasien pulang.

Diisi dengan diet yang telah diberikan dan diet

yang harus dilakukan selama di rumah sakit

Intruksi/Anjuran (Follow up) :

Diisi dengan intruksi-intruksi atau anjuran serta
perjanjian dengan dokter atau poliklinik dan nomor
telepon poliklinik
 Pencatatan Informasi Diagnosa

• Dokter hrs memilih kondisi utama utk dicatat

• Diagnosa harus mempunyai nilai informatif sesuai kategori
ICD yg spesifik :
 Acute appendicitis with perforation
 Diabetic cataract, insulin-dependent
 Meningococcal pericarditis
 Antenatal care for pregnancy-induced hypertension
 Diplopia due to allergic reaction to antihistamine taken as prescribed
 Osteoarthritis of hip due to an old hip fracture fracture of neck of femur
following a fall at home
 Third-degree burn of palm of hand.
 Ht + ggk + ggl jantung
Hypertensi I10
cardiorenal (disease) I13.9
with
renal failure I13.1
and heart failure I13.2

Cara pengkodingan dari buku ICD-10 Vol-3

Penetapan koding pada ICD-10 Vol-1
 Ht komplikasi albuminuria severe
Hypertensi I10
complicating pregnancy, chilgbirth or puerium O16
with
albuminuria (and edema) (see also
Pre-eclampsia)O14.9
severe O14.1
Dx. Bronchitis

Hati – hati menetapkan

koding diagnosa Bronchiti,
sebelum menetapkan kode
ini perhatikan umur pasien
Dx. ALO dengan HF

Pengkodingan Dx ALO
dengan HF kriteria exclude
(I50.1)
Use addition code, if desired, to identify ........

PMK No.76 thn 2016

Hal. 28
Jika dalam ICD 10 terdapat
catatan “Use additional code, if
desired, to identify specified
condition” maka kode tersebut
dapat digunakan sesuai dengan
kondisi pasien.
Koding CHF dengan komplikasi
 RULE MB1

• Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi utama” (main condition), kondisi yang lebih bermakna
direkam sebagai “kondisi lain” (other condition)
Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang
mengasuh.
 pilih kondisi yang relevan sebagai “Kondisi utama”
Contoh:
K. utama : Dyspepsi
Kondisi lain: Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur: Appendectomy
Spesialis: Bedah digesti
Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai kondisi utama.

25
 RULE MB2

• Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama

Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat dicode bersama dan direkam
semua sebagai kondisi utama,  dan salah satu kondisi lain pada rekaman
menunjuk sebagai kondisi utama
Contoh:
1. K. Ut. Osteoporosis,Candida,
bronchopneumonia, Rheumatism
K. lain: -
Bidang spesialisasi: Peny.Paru
Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia
2. K.Ut. KPD, letak lintang dan anemia
K.lain: -
Partus spontan
Reseleksi K. ut. Premature rupture of membrane

26
 RULE MB3

• Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan suatu gejala yang
timbul akibat suatu diagnosa atau kondisi yang ditangani
Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII
(R.-), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih menggambarkan
diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan
Contoh: K. ut. Hematemesis
K. lain: Varices esophagus
Cirrhosis hepatis
Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah
Reseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada
cirrhosis hepatis (K74.-† I98.2*)

27
RULE MB4

• Spesialisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah istilah yang umum, dan ada
istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh atau sifat dasar
suatu kondisi.
Contoh:
K.Ut. CVA
K. lain-lain: Stroke
Hemiplegia
Cerebral haemorrhage
Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral hemorhage
K.Ut. DM tanpa terapi insulin
K. lain-lain: Cataract mata bilateral
Spesialisasi: Ophthalmologist
Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.

28
 RULE MB5

• Alternatif diagnoses utama

Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi kondisi terkait
adalah suatu kondisi atau kondisi lain, reseleksi gejala tersebut sebagai “kondisi
utama”.
Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik sebagai kondisi
utama, pilih yang pertama disebut.
Contoh:
1. K. ut. Sakit kepala mungkin krn sinusitis atau stres.
Reseleksi: Sakit kepala
2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritis
Reseleksi: kolekistitis akut
3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan makanan
Reseleksi: Infectious GE. 29
B20-B24 : HIV
Kondisi Utama penyakit HIV disertai beberapa penyakit,
HARUS dipilih subkategori 7. yg tepat dari B20-B22.
Sub kategori B22.7 bila tdp dua (2) kategori atau lebih dari
B20-B22, diikuti kode tambahan utk menentukan daftar kondisi individual dapat
digunakan B20-B24
Contoh :
1. KU : Penyanit AIDS dan Sarcoma Kaposi
K.Lain : -
Diberi kode HIV disease resulting in Kaposi’s sarcoma (B21.0)

2. KU : Toxoplasmosis dan Cryptococcosis pd pasien HIV

K. Lain :-
Diberi kode HIV multiple infection (B20.7), B20.8 dan B20.5
dapat digunakan sbg kode tambahan 30
E10-E14 DIABETES MELLITUS
Subkategori .7 digunakan kode utama bila komplikasi multiple pada
DM. diikuti kode komplikasi yg terdaftar dapat ditambahkan sbg kode
tambahan.
Contoh :
1. K.Utama : Renal failure krn diabetic glumenulonephrosis
Diberi kode E14.2+ dan N08.3*

2. K.Utama : IDDM dng Nephropathy, Gangrene & Cataracts

Diberi kode utama IDDM with multiple complication (E10.7)
dan E10.2+ N08.3* IDDM dng nephropathy, E10.5 NIDDM with Gangrene,
E10.3+ H28.0* IDDM with cataract

31
Prosedur/Tindakan
Aneurysmectomy with anastomosis
Aneurysmectomy 38.60
with
anastomosis 38.60
abdominal
artery 38.36
vein 38.37
aorta (arch) (ascending) 38.34
Delivery partial dgn forceps
Delivery (with)
assisted spontaneous 73.59
breeck extraction (assisted) 72.52
partial 72.52
with forceps to aftercoming head 72.51
total 72.54
with forceps to affercoming head 72.53
unassisted (spontaneus delivery) --- omit code
cesarean section – see Cesarean section
Doppler echpcardiography
Echocardiography 88.72
intracardiac (heart chambers) 37.28
intravascular (coronary vessels) 00.24
transesophageal 88.72
monitoring (doppler) (ultrasound) 89.68
Total hysterectomy dgn Laparoscopic
Hysterectomy 68.9
abdominal 68.49
laparascopic (total) (TLH) 68.41
partial or subtotal (supracervical) 68.39
radical (modified) (Wertheim’s) 68.69
laparoscopic (total) (TLRH) 68.61
 Tindakan Lysis

Perhatikan metode pembebasan perlengketannya

Tindakan PTCA

1. Tindakan PTCA saja di kode 00.66

2. Tindakan PTCA dgn stent dikode 36.06 dan perhatikan juga Code also :
Definisi Exploratory laparatomy

Untuk mengeksplorasi organ dan struktur intraabdominal,

dokter membuat sayatan besar memanjang dari tepat diatas
garis rambut kemaluan ke tulang rusuk
Definisi Laparatomi

Lapartomi lain yang tidak ditentukan sebagai eksplorasi

Tindakan Appendectomy

Tindakan untuk diagnosa appendisitis

Kode Blighted ovum (69.09)

Gunakan kode 69.02 untuk D&C yang dilakukan untuk missed

aborsi. Dan 69.09 untuk D&C yng dilakukan untuk sebuah
blighted ovum
Tindakan SC dgn Hysterectomy

Jika tindakan hysterevtomy dilakukan secara bersamaan dengan

tindakan SC, maka kode hysterectomy boleh dikode karena dibawa sub
bab ada keterangan Code also any synchronous
Klasifikasi pemeriksaan mata

Kode 95.01 digunakan pada pemeriksaan mata

untuk kaca mata
Repair perineum pada kasus obstetric

Prosedur yang dapat diklasifikasikan ke 75.69

Dokter menjahit dan memperbaiki vagina, perineum, atau laserasi spontan lainnya yang berhubungan
dengan persalinan
Contoh Permasalahan Koding
Apakah Perforasi dan peritonitis akut dikode gabung ke K63.1 ?

Perforasi
- intestine NEC K63.1
- - obstetric trauma O71.5
- - traumatic S36.9
- - ulcerative NEC K63.1
- - - fetus or

Peritonitis (adhesive) (fibrinous) (with effusion) K65.9

- with or following
- - abscess K65.0
- - appendicitis K35.9
- - - with mention of perforation or rupture K35.0
- - diverticular disease (intestine) K57.8
- acute K65.0
Permasalahan koding
1. Penulisan diagnosa/tindakan tidak spesifik
2. Penulisan diagnosa/tindakan tidak jelas
3. Penentuan kode tidak menggunakan buku ICD
4. Tulisan dokter tidak terbaca
Solusi

1. Gunakan buku ICD

untuk meenetukan
koding
2. Diskusi dengan
dokter terkait
diagnosa/tindakan
3. Menentukan koding
jangan karena tarif
 Kayun Kasmidi
hp : 08128636413
Email : kayunkasmidi65@gmail.com