KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BENGKULU
KELUARGA BESAR MAHASISWA
KOMISI PEMILIHAN UMUM
Kantor: Jl. WR Supratman, Kel. Kandang Limun ,Gedung PKM Lantai 2 Universitas Bengkulu
Kode Pos 38371,Email : kpu.unib@gmail.com Kontak Person 0823 8665 0370

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NPM :
Fakultas/ Prodi :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan merangkap jabatan pada
organisasi lain yang ada di Universitas Bengkulu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terbukti pernyataaan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku.

Bengkulu, Februari 2022

Yang membuat pernyataan

(nama lengkap)
NPM.